管理腎臟病患者的高血壓極具挑戰(zhàn)性，因其不僅側(cè)重于降低血壓還需要使MA降低，阻止大量白蛋白尿或蛋白尿的進(jìn)展。這通常需要聯(lián)合用藥以達(dá)到JNC7推薦的降壓目標(biāo)＜130/80mmHg。表14－3列出了近期管理腎病患者高血壓的指南。這些指南一致推薦降壓要達(dá)到或低于130/80mmHg以預(yù)防腎臟和心血管事件并減少器官損傷。源自NHANESⅢ的數(shù)據(jù)表明只有11%正在接受降壓治療的糖尿病腎病患者能達(dá)到舊的降壓目標(biāo)＜130/85mmHg。

表14－3　NKF－K/DOQI慢性腎臟疾病血壓管理和降血壓藥使用指南

在治療腎性高血壓患者時(shí)需要遵守一些原則。包括緊盯目標(biāo)血壓并努力達(dá)到，如果使用ACEI或ARBs后血壓接近目標(biāo)而血清鉀＜6mmol/L或血肌酐較基線增高＜30%則可以繼續(xù)用藥治療。若有糖尿病，則需確保糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6．5%，所有這些病人均應(yīng)服用小劑量阿司匹林75～150mg/d，并聯(lián)用他汀類藥物以使低密度脂蛋白膽固醇（LDL）＜2．6mmol/L。此外，ARBs或ACEI應(yīng)作為治療方案的一部分，除非在第四期腎病因貧血和高鉀血癥而管理困難，需在開始透析再用。其他的RAAS阻滯藥及β受體阻滯藥和鈣通道拮抗藥均可用于達(dá)到目標(biāo)血壓。

最后，蛋白尿或大量白蛋白尿患者應(yīng)每年復(fù)查一次，以確保減少蛋白尿目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在ACEI或ARB最大劑量下可預(yù)期減少30%～35%的蛋白尿。此外醛固酮受體拮抗藥可不依賴于血壓下降而額外減少30%～40%的蛋白尿。對于未使用ACEI或ARB 的3期以上腎臟病患者使用二氫吡啶類鈣拮抗藥是一個(gè)禁忌證，因其并無減緩腎臟病進(jìn)展的益處。

以上治療方案可最大限度地減少心血管風(fēng)險(xiǎn)并明顯延長腎功能。