（一）抗高血壓治療及其對(duì)生存質(zhì)量影響的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)

有幾個(gè)長(zhǎng)期試驗(yàn)已經(jīng)評(píng)估了抗高血壓治療在減少心血管疾病發(fā)病率和死亡率方面的效果，但只有少數(shù)試驗(yàn)包括了生活質(zhì)量的評(píng)估。第一個(gè)長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)是老年人收縮期高血壓的治療對(duì)生存質(zhì)量影響的SHEP試驗(yàn)。這項(xiàng)試驗(yàn)?zāi)康氖且鞔_單純利尿藥和β受體阻滯藥能否使單純收縮期高血壓的控制令人滿(mǎn)意，而且需明確，是否會(huì)減少心血管并發(fā)癥。是否會(huì)產(chǎn)生新的不良反應(yīng)事件。尤其令人關(guān)注的是降血壓藥物可能對(duì)老年人的認(rèn)知或情緒有負(fù)面影響，尤其是Applegate等引用以前的研究結(jié)果表明對(duì)于老年人和中年人抗高血壓治療對(duì)生存質(zhì)量的不良反應(yīng)是截然相反的。該試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)，多中心，雙盲，安慰劑試驗(yàn)。試驗(yàn)的患者60歲以上或有收縮壓＞160mmHg/舒張壓＞90mmHg。將4　736例受試者隨機(jī)分為積極治療組和安慰劑組，隨訪(fǎng)的平均注冊(cè)5年，16個(gè)臨床試驗(yàn)中心。積極治療包括氫氯噻嗪（12．5～25mg），阿替洛爾（25～50mg），或利血平（0．05～0．10mg）。該試驗(yàn)還旨在提供一個(gè)簡(jiǎn)單的著眼于一個(gè)特定的藥物療法的作用措施的認(rèn)知，情感和生理功能和休閑活動(dòng)。行為評(píng)價(jià)于隨機(jī)化后治療前開(kāi)始對(duì)所有參加者的認(rèn)知障礙，抑郁癥狀和情緒障礙進(jìn)行了評(píng)估，每年2次每次20min，一年1次的參與者回答的問(wèn)題對(duì)日常生活能力（ADL）和他們的活動(dòng)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。此外，受試者在16個(gè)中心獲得更詳細(xì)的評(píng)估每年的認(rèn)知功能，其中包括：精神運(yùn)動(dòng)速度，注意力，視覺(jué)掃描，心算，語(yǔ)言表達(dá)能力，口語(yǔ)記憶，假設(shè)測(cè)試。問(wèn)卷的管理，行為等級(jí)評(píng)定，集中訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)化的程序等兩組之間沒(méi)有任何的差異。積極治療組和安慰劑組在認(rèn)知功能，憂(yōu)郁癥狀和情緒障礙等方面，有一些輕微的差異。

（二）短期的臨床試驗(yàn)

包括常見(jiàn)的抗高血壓藥物試驗(yàn)，包括治療方案為1年的最長(zhǎng)期限的臨床試驗(yàn)，以抗高血壓藥物對(duì)病人短期的生存質(zhì)量的影響為研究。針對(duì)利尿藥，β受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥，ACE抑制藥和ARB類(lèi)對(duì)患者自主癥狀，精神衛(wèi)生，總體運(yùn)動(dòng)，身體能力和社會(huì)交往的影響為指標(biāo)。

1．利尿藥　噻嗪類(lèi)利尿藥是最常用的處方類(lèi)利尿藥物，此類(lèi)藥物中，常用的有氫氯噻嗪。降壓作用主要通過(guò)排鈉、減少細(xì)胞外液容量，降低外周血管阻力。降壓起效平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，服藥2～3周達(dá)最大作用。由于其價(jià)格低廉、降壓效果穩(wěn)定，常單獨(dú)應(yīng)用于治療輕、中度高血壓或與其他藥物合用于中、重度高血壓，在合并肥胖或糖尿病患者、更年期女性和老年人高血壓，有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。在使用大劑量時(shí)，會(huì)出現(xiàn)低鉀血癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝。因此，現(xiàn)在推薦使用小劑量。例如氫氯噻嗪，每日劑量不要超過(guò)25mg。不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。非噻嗪類(lèi)利尿藥，此類(lèi)藥物中，常用的有吲達(dá)帕胺，其降壓作用主要通過(guò)抑制血管平滑肌細(xì)胞的Ca2＋內(nèi)流，以減少細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，從而舒張血管，降低外周阻力，使血壓下降。該藥降壓安全、有效，抑制左心室肥厚，有助于控制患者的血糖和血脂。適用于各型高血壓，對(duì)重度高血壓患者療效更好。不良反應(yīng)主要是乏力、頭暈頭痛、胃腸道反應(yīng)。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)定期查血鉀、血鈉。嚴(yán)重肝、腎功能不全者禁用。需要注意的是，保鉀利尿藥可引起高血鉀，不宜與ACEI合用。襻利尿藥主要用于腎功能不全者。痛風(fēng)患者禁用、盡管與降壓相關(guān)的各種生化變化（如，低鉀血癥，高血糖，高尿酸血癥）和其有關(guān)，其中大部分似乎與劑量的關(guān)系更明顯。與服用安慰劑相比，利尿藥的一種常見(jiàn)的不良反應(yīng)是性功能障礙，尤其是老年高血壓患者。然而，人們似乎普遍認(rèn)為噻嗪類(lèi)沒(méi)有明顯的不利影響，對(duì)高血壓患者的認(rèn)知功能和行為，一般意義上的幸福，社會(huì)活動(dòng)和娛樂(lè)，沒(méi)有明顯的影響。對(duì)生活質(zhì)量的影響，利尿藥在老年人高血壓病人沒(méi)有像其他類(lèi)型的降壓藥被廣泛批評(píng)。因此，這個(gè)年齡組的結(jié)論并不一致。在一些試驗(yàn)中，也可能是因?yàn)椴糠值挽`敏度的儀器所致的。多藥物聯(lián)合試驗(yàn)，比較不同的利尿藥和利尿藥聯(lián)合β受體阻滯藥，ACE抑制藥，鈣通道阻滯藥。使用不同劑量的噻嗪類(lèi)利尿藥，無(wú)論較低劑量和較高劑量，在對(duì)生活質(zhì)量影響方面有相同的結(jié)果。一項(xiàng)交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)，比較氫氯噻嗪（25mg）或clopamide（5mg）對(duì)17例患者，平均年齡為62歲治療6周的結(jié)果。結(jié)果顯示兩組患者血壓控制類(lèi)似，血液生化值，以及綜合生活質(zhì)量問(wèn)卷結(jié)果基本相同。為期1年的一項(xiàng)研究顯示，輕、中度高血壓患者接受安慰劑或氫氯噻嗪（25mg或50mg，每日2次或1次），或肼苯達(dá)嗪，甲基多巴，美托洛爾，或利血平，顯示對(duì)患者的心理影響，認(rèn)知功能，運(yùn)動(dòng)技能的影響是類(lèi)似的，無(wú)論是在記憶能力和患者的血壓方面，治療組和安慰劑組沒(méi)有明顯差別。另一項(xiàng)試驗(yàn)相比，氫氯噻嗪和多沙唑嗪，一個(gè)α1受體拮抗藥107例，報(bào)告整體生活質(zhì)量之間無(wú)顯著差異。

2．β受體阻滯藥　此類(lèi)藥物中，常用的有美托洛爾、比索洛爾等。其降壓作用可能通過(guò)抑制中樞和周?chē)腞AAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各有差異。主要適用于各種不同程度的高血壓，尤其是心率較快（＞80/min）的中、青年患者或合并心絞痛的患者。對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。該藥的不良反應(yīng)主要是心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷，并可導(dǎo)致低血糖。糖尿病患者慎用。禁用于急性心力衰竭、哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、周?chē)懿』颊摺?/p>

3．鈣通道阻滯藥　在國(guó)外最常用于老年性高血壓，尤其是合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛者，具有擴(kuò)張周?chē)艿淖饔?，?qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，耐受性良好，不良反應(yīng)輕，可有效地降低各年齡段的血壓。此類(lèi)藥物，主要可分為3種，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類(lèi)應(yīng)用最多，中國(guó)收縮期高血壓臨床試驗(yàn)與歐洲收縮期高血壓臨床試驗(yàn)，得出相似的結(jié)果，在患者服用了尼群地平2～3年，對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用，腦卒中的發(fā)生率較對(duì)照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒(méi)有明顯增加。硝苯地平是我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，常用的治療高血壓的藥物，多年來(lái)未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)，但最近研究顯示，不正當(dāng)使用短效硝苯地平急診控制嚴(yán)重高血壓可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良心血管事件，不良反應(yīng)主要是心率加快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。足踝部水腫的高發(fā)生率是使用鈣離子拮抗藥的明顯不良反應(yīng)，無(wú)論開(kāi)放試驗(yàn)還是雙盲試驗(yàn)都得到了證實(shí)。對(duì)于高血壓患者提倡使用長(zhǎng)效制劑，避免使用短效制劑。氨氯地平為第2代CCB，對(duì)血管平滑肌細(xì)胞比對(duì)心肌細(xì)胞的鈣通道具有更大的選擇性，作用時(shí)間更長(zhǎng)，24h平穩(wěn)降壓，且對(duì)收縮壓的作用更大一些，可安全有效地用于高血壓病的治療，尤其合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛者。

4．ACEI類(lèi)　此類(lèi)藥物中，常用的有卡托普利、依那普利、福辛普利等。降壓作用主要通過(guò)抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3～4周達(dá)最大作用。ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心、腎功能受損的高血壓患者具有較好療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫。高鉀血癥、腎衰竭、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

5．ARB類(lèi)　此類(lèi)藥物中，常用的有氯沙坦、纈沙坦等。降壓作用主要通過(guò)阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。降壓起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6～8周達(dá)最大作用。該類(lèi)藥物的適應(yīng)證和禁忌證方面與ACEI相同。其最大優(yōu)點(diǎn)在于該藥物直接相關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起干咳，是ACEI不良反應(yīng)的替換藥。