(一)血脂異常的檢出

血脂異常及心血管病的其他危險(xiǎn)因素主要是通過(guò)臨床日常工作來(lái)檢出,這不限于因心血管病前來(lái)就診的患者,而應(yīng)該包括前來(lái)醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群.一般人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑.為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常,建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測(cè)定.對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群,則應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)定1次血脂.對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24h內(nèi)檢測(cè)血脂.

血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象:①已有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者.②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者.③有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者,尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者.④有皮膚黃色瘤者.⑤有家族性高脂血癥者.

(二)我國(guó)人群的血脂合適水平

適合我國(guó)人群的血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表9-3.

表9-3　血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)

TC:總膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;TG:三酰甘油

1.總膽固醇 TC從3.63mmol/L(140mg/dl)開(kāi)始,隨TC水平的增加,缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增高.TC水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系是連續(xù)性的,并無(wú)明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn).當(dāng)TC增至5.18～6.19mmol/L(200～230mg/dl)時(shí),其缺血性心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)較TC<3.63mmol/L(140mg/dl)者增高50%左右,當(dāng)TC增至6.22mmol/L(240mg/dl)以上時(shí),其缺血性心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)較TC<3.63mmol/L(140mg/dl)者增高2倍以上,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

TC分層診斷的切點(diǎn)為:TC<5.18mmol/L(200mg/dl)為合適范圍;TC 5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)為邊緣升高; TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)為升高.

2.低密度脂蛋白膽固醇 隨著LDL-C水平的增加,缺血性心血管病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)及絕對(duì)危險(xiǎn)上升的趨勢(shì)及程度與TC相似.根據(jù)我國(guó)資料,LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)與TC< 5.18mmol/L(200mg/dl)的10年發(fā)病率(絕對(duì)危險(xiǎn))接近,LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)與TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)的人年發(fā)病率(絕對(duì)危險(xiǎn))接近,說(shuō)明LDL-C對(duì)缺血性心血管病的影響程度相當(dāng).

LDL-C分層診斷的切點(diǎn)為:LDL-C<3.37mmol/L(130mg/ dl)為合適范圍;LDL-C:3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)為邊緣升高;LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)為升高.

3.高密度脂蛋白膽固醇 隨著HDL-C水平的降低,缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加.HDL-C的分層診斷切點(diǎn)為:HDL-C< 1.04mmol/L(40mg/dl)為減低;HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/ dl)為升高.

4.三酰甘油 隨TG水平上升缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)有所升高,但結(jié)果差異未達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.TG水平在1.70mmol/L(150mg/dl)以下為合適范圍,1.70～2.25mmol/L (150～199mg/dl)以上為邊緣升高,≥2.26mmol/L(200mg/dl)為升高.

(三)心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)

大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果顯示,患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度,而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目,是危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度,稱(chēng)之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn).

根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來(lái)決定干預(yù)的強(qiáng)度,全面評(píng)價(jià)心血管病的綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提.我國(guó)按照有無(wú)冠心病及其等危癥、有無(wú)高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少,結(jié)合血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn),將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類(lèi),此種分類(lèi)也可用于指導(dǎo)臨床開(kāi)展血脂異常的干預(yù)(表9-4).

表9-4　血脂異常危險(xiǎn)分層方案

其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男≥45歲,女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史

1.冠心病和冠心病等危癥 此類(lèi)患者在未來(lái)10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險(xiǎn),需要積極降脂治療.

冠心病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀(guān)證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者.

冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等,新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%,以下情況屬于冠心病等危癥.

(1)有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化:包括缺血性腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病(如短暫性腦缺血)等.

(2)糖尿病:以往將糖尿病列為心血管病的危險(xiǎn)因素,經(jīng)過(guò)大量的研究表明糖尿病為冠心病的等危癥.

(3)有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病,心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)>20%.

2.其他心血管病主要危險(xiǎn)因素 用于評(píng)價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)的因素除血脂異常外還包括下列具有獨(dú)立作用的主要危險(xiǎn)因素.

(1)高血壓(血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療).

(2)吸煙.

(3)低HDL-C血癥[1.04mmol/L(40mg/dl)].

(4)肥胖[體重指數(shù)(BMI)≥28kg/m2].

(5)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲,一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲).

(6)年齡(男性≥45歲,女性≥55歲).

3.代謝綜合征(metabolic syndrome) 代謝綜合征是近年來(lái)被認(rèn)識(shí)到的一種臨床證候群,是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合,這些因素直接促成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,也增加發(fā)生非胰島素依賴(lài)型糖尿病的危險(xiǎn).公認(rèn)的代謝危險(xiǎn)因素為致粥樣硬化血脂異常(高TG和ApoB、低HDL-C和sLDL增多)和血糖升高.患者常有促栓狀態(tài)和促炎狀態(tài).上述代謝因素起自以?xún)?nèi)臟型肥胖和胰島素抵抗兩種基本危險(xiǎn)因素,還與增齡、缺少體力活動(dòng)和內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān).已知代謝綜合征患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群,與非代謝綜合征者相比,其患心血管病的危險(xiǎn)和發(fā)生非胰島素依賴(lài)型糖尿病的危險(xiǎn)均顯著增加.