多器官功能障礙綜合征（MODS）常因嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、急性中毒、重癥胰腺炎等引起多器官損傷甚至衰竭而導(dǎo)致死亡。MODS概念上強(qiáng)調(diào)：①原發(fā)致病因素是急性，而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位。②致病與發(fā)生MODS須相隔一定時間，多在24h以后，且呈序貫式發(fā)生。③機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損傷屬可逆性，病死率高。

【診斷提示】

1．病因　嚴(yán)重創(chuàng)傷引起肺、心、腎、肝、消化道和造血系等臟器功能衰竭；嚴(yán)重感染，特別是大腸桿菌和銅綠假單胞菌引起的腹腔感染，導(dǎo)致心、肺、肝、腎及胃腸道等臟器功能的衰竭；休克，尤其是創(chuàng)傷出血和感染性休克，因臟器血流不足而呈低灌注狀態(tài)，造成組織缺血、缺氧、毒性物質(zhì)積蓄等引起臟器功能的衰竭；急性重度中毒、心跳呼吸驟停、診療失誤等均可引起臟器功能損害。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸功能障礙：肺常為首發(fā)器官，早期低氧血癥呈現(xiàn)急性肺損傷（ALI），以后發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難窘迫，氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）＜26．7kPa即20mmHg（按40．0kPa即300mmHg　JP為診斷ALI的標(biāo)準(zhǔn)），雙肺呈浸潤影，需排除急性左心衰竭、肺水腫。

（2）心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械功能障礙：血壓下降，平均動脈壓（MAP）＜6．7kPa（50mmHg），需用血管活性藥維持，心搏量減少，心臟指數(shù)（CI）＜2．5L／（min·m2），肺毛細(xì)血管嵌頓壓（PCWP）＞2．4kPa（18mmHg）。②心電活動障礙：呈現(xiàn)室速、室顫或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，室率＜55／min，甚至停搏。③微循環(huán)障礙出現(xiàn)代酸，動脈血pH＜7．24，但PaCO2＜6．5kPa（49mmHg）。

（3）腎功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿素氮＞143mmol／L（40mg／dl），肌酐＞353μmol／L（4mg／dl），尿比重＜1．010，pH＞5，尿量＜500ml／d（非少尿型可＞1　000ml／d）。

（4）胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃腸出血，24h需輸血400ml，胃腸蠕動減弱甚至麻痹，可出現(xiàn)無結(jié)石性膽囊炎和壞死性小腸結(jié)腸炎，警惕腸源性感染。

（5）肝功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：血總膽紅素＞34μmol／L（2mg／dl），ALT（SGPT）或AST（SGOT）為正常2倍，清蛋白≤25g／L。

（6）凝血功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：血小板急劇進(jìn)行性下降，可＜50×109／L，白細(xì)胞＜5．0×109／L或＞60．0×109／L，凝血酶原時間（PT）＞15s，活化部分凝血活酶時間（APTT）＞60s，血漿纖維蛋白原＜2g／L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）＞20μg／ml。

（7）腦功能障礙：影響因素甚多，如缺氧、高碳酸血癥、酸堿水電解質(zhì)失衡、血滲透壓和藥物等。在排除上述因素并且不用鎮(zhèn)靜藥情況下，格拉斯哥昏迷記分≤6者。

（8）代謝功能障礙：屬水電解質(zhì)、酸堿、能量代謝等失衡。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖＞16．7mmol／L，血漿乳酸＞5．0mmol／L（正常2．4mmol／L），血滲透壓＞320mmol／L（正常280～310mmol／L），雙重或三重性酸堿失衡。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查與監(jiān)測

（1）血（含血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容）和尿（含比重、pH、糖、蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞）常規(guī)，1／d。糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)，1／2d。

（2）血糖、鉀、鈉、氯、鈣和血?dú)夥治觯?／d，必要時根據(jù)需要追加。

（3）肝及腎功能、出血凝血指標(biāo)每周2次，病情危急時需每日檢測。

（4）血、痰、尿和其他創(chuàng)面分泌物的細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，每周1次，必要時追加，其他病原體酌情而定。

（5）根據(jù)設(shè)備和需要測血漿乳酸、微量元素、免疫指標(biāo)和血尿滲透壓等。

（6）連續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電、氧飽和度。必要時開展血流動力學(xué)、呼吸功能、胃黏膜內(nèi)pH（pHi）、顱內(nèi)壓、腦電圖、腦血流、CT、MRI、纖維支氣管鏡、內(nèi)分泌激素等監(jiān)測。

【治療提示】

處理原則：早預(yù)防、早診斷、早治療對預(yù)后影響很大?；颊咴缙陔A段的病理生理學(xué)過程是可逆的，應(yīng)安排在ICU病房中監(jiān)護(hù)治療。其原則是明確診斷，先重后輕，避免和消除誘發(fā)因素；控制感染，抗休克、改善微循環(huán)；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡；提高機(jī)體免疫力，防止并發(fā)癥，及時處理原發(fā)疾病。

1．改善心功能和血循環(huán)　在擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明，對血壓很低者加用間羥胺，老年患者宜加擴(kuò)冠藥。去乙酰毛花苷（西地蘭）0．2mg，1～2／d。納洛酮適用于各類休克，劑量0．4～0．8mg，每4～8h1次。

2．加強(qiáng)呼吸支持　低氧血癥鼻導(dǎo)管給氧不能糾正時，應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)支持，加強(qiáng)氣道濕化，避免用呼吸興奮藥，可用支氣管解痙藥、利尿藥、糖皮質(zhì)激素和血管擴(kuò)張藥。補(bǔ)充25%硫酸鎂20～40ml／d，有腎功能不全者慎用。維持SaO2＞95%。

3．防治腎衰竭　注意擴(kuò)容，少用血管收縮藥，多用擴(kuò)腎血管藥如酚妥拉明（20～60μg／d）和小劑量多巴胺（100μg／min）。嚴(yán)重急性腎衰竭者，需用血液或腹膜透析和床旁持續(xù)動靜脈超濾（CAVHD）。呋塞米治療過大劑量有損腎實(shí)質(zhì)。

4．防治消化道出血和功能障礙　傳統(tǒng)采用的H2受體拮抗藥，對胃酸低下者不但不利，反而會促使腸道細(xì)菌繁殖，毒素吸收，故采用凝血酶、止血粉、中藥大黃（3～10g，2／d）。胃酸高者可用奧美拉唑20～40mg，2／d。

5．DIC處理　詳見本章第十四節(jié)。

6．營養(yǎng)管理　多器官功能障礙時的高分解代謝如得不到糾正，將使機(jī)體處在一種失控的代謝紊亂，免疫功能處在異常狀態(tài)，常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成患者死亡的主要原因之一。因此，對該患者實(shí)行營養(yǎng)支持十分重要，補(bǔ)充氨基酸，特別是支鏈氨基酸。胰島素的應(yīng)用有利于糖和脂肪代謝。補(bǔ)充各種維生素和微量元素。

【首診處置醫(yī)囑】

（1）按重癥監(jiān)護(hù)常規(guī)護(hù)理。

（2）特別護(hù)理（ICU病房監(jiān)護(hù)）。

（3）病危通知。

（4）高營養(yǎng)半流質(zhì)或流質(zhì)或鼻飼飲食或深靜脈高營養(yǎng)。

（5）青霉素皮試。

（6）血交叉配合試驗(yàn)。

（7）抽血查肌酐、尿素氮，肝功能、肺功能，血糖、電解質(zhì)，CO2結(jié)合力，血?dú)夥治觯“?、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原測定，3P試驗(yàn)，血培養(yǎng)＋藥敏。

（8）胸部X線攝片，腹部B超、心電圖、腦電圖、CT檢查。

（9）吸氧。

（10）留置導(dǎo)尿。

（11）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、神志，每30min　1次。

（12）記錄24h出入量。

（13）口腔護(hù)理，2／d。

（14）膀胱沖洗，2／d。

（15）新鮮血或血漿200～400ml，靜脈滴注，立即。

（16）5%碳酸氫鈉250ml，靜脈滴注，立即。

（17）5%葡萄糖液500ml＋頭孢唑林4～6g，靜脈滴注，1／d。

（18）5%葡萄糖液250ml＋氧氟沙星200mg，靜脈滴注，2／d。

（19）支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，1／d。

（20）10%葡萄糖液500ml＋地塞米松20～40mg，靜脈滴注，1／d。

（21）專科會診。

（李秀美　楊昌云）