一、保護(hù)性敷料

作為標(biāo)準(zhǔn)抗感染措施，導(dǎo)管穿刺部位的皮膚總是覆蓋著一層敷料。雖然無菌紗布足以有效，但常用的是半通透性的聚氨酯透明貼膜，它價(jià)格較貴。這種敷料能阻斷皮膚的水蒸汽流失，使貼膜下皮膚保持濕潤，有利于傷口愈合。雖然透明貼膜便于觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，但是與無菌紗布相比，封閉的聚氨酯貼膜并不能降低導(dǎo)管細(xì)菌定植或感染的發(fā)生率。實(shí)際上，封閉的貼膜會增加感染的危險(xiǎn)性，因?yàn)樵黾拥木植繚穸扔欣谖⑸锷L。

由于聚氨酯貼膜費(fèi)用較高而益處微小，大多數(shù)導(dǎo)管穿刺部位的敷料應(yīng)首選無菌紗布，如果導(dǎo)管穿刺點(diǎn)緊靠感染源時(shí)可以使用聚氨酯貼膜（例如頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)緊靠氣管切開處）。

二、抗生素藥膏

中心靜脈穿刺部位常常涂用抗生素藥膏或者凝膠，一般是導(dǎo)管置入時(shí)和每次更換敷料（通常是48h更換1次）時(shí)使用。但是這種方法并沒有降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，反而會誘導(dǎo)微生物的耐藥性。因此，不應(yīng)該在導(dǎo)管穿刺局部應(yīng)用抗生素藥膏。

三、更換導(dǎo)管

1．外周靜脈導(dǎo)管　外周靜脈導(dǎo)管的危險(xiǎn)是靜脈炎，這是由導(dǎo)管或輸注的液體引起的。外周靜脈導(dǎo)管保留超過72h，靜脈炎的發(fā)生率顯著增加，但是72～96h靜脈炎發(fā)生率沒有差別。因此，推薦每72～96h更換外周靜脈導(dǎo)管，在新的位置重新穿刺。

2．中心靜脈導(dǎo)管　中心靜脈導(dǎo)管置管后3d就可以見到血行性感染，因此，為了降低感染的危險(xiǎn)，通常臨床上間隔數(shù)天之后就更換導(dǎo)管。但是，不管是原位更換還是重新穿刺，短期（7d）定期更換導(dǎo)管并不能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，實(shí)際上并發(fā)癥的發(fā)生率還因此升高了（包括機(jī)械性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥），與更換中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為7%。由于益處不明確而且并發(fā)癥增多，不推薦短時(shí)間定期更換中心靜脈導(dǎo)管。

以下情況下需要更換中心靜脈導(dǎo)管。

①導(dǎo)管穿刺處有膿性引流物時(shí)。中心靜脈導(dǎo)管周圍發(fā)紅不是感染的絕對證據(jù)，不是導(dǎo)管更換的適應(yīng)證。

②病人出現(xiàn)全身性膿毒癥，懷疑與經(jīng)皮穿刺的血管導(dǎo)管有關(guān)，且病人有人工瓣膜、處于免疫抑制狀態(tài)或病人是嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥性休克。

③如果導(dǎo)管是在無菌技術(shù)不嚴(yán)格的緊急情況下放置的，可以更換導(dǎo)管。

④股靜脈導(dǎo)管放置超過48h，可以更換導(dǎo)管，這可以減少股靜脈導(dǎo)管引起的血栓形成。

四、沖　　管

為防止血栓阻塞，血管導(dǎo)管需要定期沖管，但外周靜脈導(dǎo)管只是用于間歇輸液目的，可以不予以定期沖管。標(biāo)準(zhǔn)的沖管液體是肝素鹽水（肝素濃度10～1　000U／ml）。間歇使用的導(dǎo)管腔可以在不用的時(shí)候用肝素鹽水封管、蓋上帽（肝素鎖的定義就是由此得來，因?yàn)橛糜诜庾?dǎo)管的帽會在局部產(chǎn)生真空，從而把沖管液體留在原地）。動(dòng)脈導(dǎo)管需要以3ml／h的速度持續(xù)沖管，一般是應(yīng)用加壓袋將沖管液體持續(xù)滴入導(dǎo)管。

肝素作為導(dǎo)管沖管液體有2個(gè)缺點(diǎn)：花費(fèi)（如果考慮一下每天醫(yī)院中所有病人的導(dǎo)管沖管，肝素的花費(fèi)還是很可觀的）和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。通過使用無肝素沖管液可以克服這些問題（表2－4）。單獨(dú)使用0．9%氯化鈉鹽水用于靜脈沖管與肝素鹽水一樣有效，但動(dòng)脈導(dǎo)管則不然。1．4%枸櫞酸鈉可以替代肝素鹽水，用于動(dòng)脈導(dǎo)管的沖管。

表2－4　肝素鹽水的替代品