進(jìn)入20世紀(jì)90年代，臨床流行病學(xué)得到蓬勃發(fā)展，已經(jīng)對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了巨大影響。臨床流行病學(xué)是將現(xiàn)代流行病學(xué)及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，從患者個(gè)體的診治，擴(kuò)大到群體特性的研究，以探討疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診治、預(yù)后及預(yù)防等方面的規(guī)律，并進(jìn)行嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)的臨床基礎(chǔ)科學(xué)。

臨床流行病學(xué)的研究對(duì)象是患者及其患病的群體，這與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或生化、病理、分子細(xì)胞水平的研究不同，也與傳統(tǒng)的流行病學(xué)有所區(qū)別。臨床流行病學(xué)的主要任務(wù)是研究疾病的病因和各種危險(xiǎn)因素，以認(rèn)清疾病的發(fā)病本質(zhì)和得到明確診斷，并為防治提供依據(jù)；探索新的診斷性試驗(yàn)和方法，以提高診斷水平；開展試驗(yàn)治療研究，以發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)有益或無(wú)益的治療措施或藥物，從而提高治療水平；研究疾病的自然病史和某些干預(yù)措施，改善患者的預(yù)后等。臨床資料的來源是患者的病史、體征、實(shí)驗(yàn)檢查的結(jié)果。這些資料是否真實(shí)可靠，直接關(guān)系到臨床研究和診治的質(zhì)量。由于受資料質(zhì)量的限制，制約了臨床醫(yī)學(xué)的研究水平，這就是問題的癥結(jié)所在。要使臨床科研產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，必須采用科學(xué)的研究方法。臨床流行病學(xué)的研究方法就是根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究中所選擇的課題進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)、測(cè)量、評(píng)價(jià)。

（一）臨床流行病學(xué)的研究方法

1．設(shè)計(jì)

（1）正確選擇研究課題。

（2）根據(jù)課題性質(zhì)選擇最佳設(shè)計(jì)方案。例如病因?qū)W、治療學(xué)及預(yù)防性試驗(yàn)研究，最佳為隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，其次為隊(duì)列對(duì)照研究，回顧性因果研究則宜用病例—對(duì)照研究。診斷性試驗(yàn)研究必須應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)作比較研究設(shè)計(jì)，無(wú)對(duì)照組的研究以及敘述性的研究一般是不可取的，其科學(xué)論證強(qiáng)度差。

（3）研究對(duì)象的正確診斷，制訂具體的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。

（4）樣本含量的大小要合適，防止樣本太小，試驗(yàn)結(jié)果不說明問題，樣本太大造成不必要的浪費(fèi)。

（5）防止或識(shí)別各種偏差對(duì)研究結(jié)果的干擾。例如采取隨機(jī)分組、盲法治療和分析以及分層分析等保證研究結(jié)果的可靠性。

（6）正確應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析方法。

2．測(cè)量

（1）疾病的發(fā)生頻數(shù)可用發(fā)病率、患病率，疾病的后果可用病死率、致殘率、治愈率以及并發(fā)癥的發(fā)生率等。

（2）診斷試驗(yàn)方法要有敏感度、特異度的指標(biāo)。

（3）治療或干預(yù)措施可呈現(xiàn)有效或無(wú)效反應(yīng)，會(huì)有相應(yīng)的臨床癥狀、體征以及各類實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化等。這些變化值可以采用各種計(jì)數(shù)指標(biāo)和計(jì)量指標(biāo)進(jìn)行衡量。

3．評(píng)價(jià)

（1）臨床各種檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)。

（2）診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)比較敏感度、特異度、預(yù)測(cè)值、似然比。

（3）治療性試驗(yàn)結(jié)果的利弊評(píng)價(jià)。

（4）疾病病因、因果關(guān)系以及某些患病危險(xiǎn)因素的影響程度。

（5）疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)。

（6）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)：成本—效果、成本—效益、成本—效率分析。

（二）臨床流行病學(xué)研究防治效果考核的原則

1．對(duì)照原則　對(duì)防治效果的結(jié)論是否有對(duì)照是考核的重要原則之一。目前發(fā)表的許多醫(yī)學(xué)雜志的論著中沒有設(shè)立對(duì)照組。如某研究用中藥方法治療小兒乙型肝炎的療效報(bào)道，其中治愈53%、基本治愈28%、好轉(zhuǎn)14%，總有效率95%。這樣的結(jié)果不能使人感到可信，因?yàn)榧毙愿窝子?0%是可以自愈的，僅少數(shù)演變?yōu)槁愿窝?，而慢性肝炎也?huì)自行緩解或復(fù)發(fā)，不設(shè)對(duì)照組，就很難判斷此緩解是由于藥物作用還是本身自然病程的發(fā)展規(guī)律。同時(shí)該文章療效評(píng)定選用的臨床標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)一例使用病理改變標(biāo)準(zhǔn)，而乙型肝炎患者臨床緩解與病理變化并不完全一致。要使結(jié)果可信，必須設(shè)立對(duì)照組，選用較為可靠的客觀指標(biāo)評(píng)定療效。

2．隨機(jī)化原則　隨機(jī)化原則是防治效果考核的另一主要原則。真正的隨機(jī)化是使觀察組和對(duì)照組除觀察因素外，其他因素在兩組中的分布基本上做到均衡一致，即存在可比性。下述的方法并非真正的隨機(jī)化。一種是丟錢幣的方法，由于出現(xiàn)正反面的機(jī)會(huì)并不均等，主要是不能書面寫下來，不能復(fù)制，不能進(jìn)行檢查。另一種是根據(jù)日歷，單日進(jìn)來的患者進(jìn)A組，雙日進(jìn)來的患者進(jìn)B組。醫(yī)生和患者都易發(fā)現(xiàn)規(guī)律，從而人為地推測(cè)分組情況，從而改變次序。真正的隨機(jī)化應(yīng)符合：①醫(yī)生和患者都不知道患者應(yīng)該進(jìn)入哪一組。②醫(yī)生和患者不能從上一個(gè)患者已經(jīng)進(jìn)入的組別來推測(cè)下一個(gè)患者會(huì)進(jìn)入哪一組。③患者進(jìn)入試驗(yàn)的順序是通過數(shù)學(xué)方法求出來的，并在試驗(yàn)開始前已用文字寫好，在執(zhí)行過程中可進(jìn)行核對(duì)，并可被他人復(fù)制。

（三）藥物臨床研究規(guī)范化

藥物臨床研究規(guī)范化是臨床科研的重要內(nèi)容，也是臨床流行病學(xué)的重要方面。對(duì)于新藥進(jìn)入臨床試驗(yàn)，進(jìn)入臨床驗(yàn)證應(yīng)按要求分為3個(gè)階段。第一期是小規(guī)模臨床試驗(yàn)。一般采用志愿者作有關(guān)藥物耐受性、安全性以及有效的給藥方法等方面的探索。找出安全有效的劑量及給藥途徑、療程及不良反應(yīng)。第二期為正式臨床驗(yàn)證階段。初期用隨機(jī)對(duì)照觀察，評(píng)價(jià)防治藥物的真實(shí)效果，同時(shí)進(jìn)一步了解其適應(yīng)證及不良反應(yīng)。后期要求在3個(gè)以上的驗(yàn)證單位同時(shí)擴(kuò)大進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。第三期即為推廣應(yīng)用，特別注意其安全性的考察。

臨床流行病學(xué)要求在分析評(píng)價(jià)藥物是否有效時(shí)參照以下幾點(diǎn)原則：①患者是否為真正隨機(jī)分配接受藥物措施的試驗(yàn)，而不是書面上的隨機(jī)，更不能將隨意分配誤當(dāng)隨機(jī)分配。②是否觀察和報(bào)告了全部的臨床有關(guān)結(jié)果。包括有效的和無(wú)效的，有益的和無(wú)益的作用。在判斷這些結(jié)果時(shí)盲法具有重要意義，它可以有效地排除衡量性偏倚，確保結(jié)果判斷的重復(fù)性和真實(shí)性。③被研究的對(duì)象是否明確。描述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，臨床的各種特點(diǎn)包括性別、年齡、地區(qū)、疾病的類型和病情的輕重等。④是否考慮了統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床上的重要意義。臨床意義主要是看藥物的效果，效果愈大臨床意義愈大。統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義是分析試驗(yàn)組和對(duì)照組的療效差異，是否為來自藥物治療的真正效應(yīng)。如統(tǒng)計(jì)學(xué)表示的P＜0．05，即臨床上發(fā)現(xiàn)的這種效果差異有5%的機(jī)會(huì)是來自偶然的機(jī)遇，而由藥物治療引起的真正效應(yīng)為95%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的差異顯著性意義并不涉及療效差異的大小程度。⑤藥物治療措施是否確實(shí)可行。如有關(guān)藥物治療除應(yīng)有劑型、劑量、給藥途徑外，還應(yīng)有詳述具體的措施等。⑥結(jié)果是否包括了全部納入的病例。要求未完成規(guī)定治療而中途丟失的病例不應(yīng)超過總觀察數(shù)的10%。一旦病例失訪或退出超過20%，則全部結(jié)果將有很大可能失去真實(shí)性，臨床意義及價(jià)值必將遭到嚴(yán)重影響，甚至變得毫無(wú)意義。

全科醫(yī)生掌握臨床流行病學(xué)的基本知識(shí)和方法，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高，對(duì)制定臨床科研設(shè)計(jì)和具體實(shí)施來提高研究結(jié)果的可靠性和可信性，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高都起著重要的推動(dòng)和促進(jìn)作用。