部分慢性腎臟病患者的SHPT未及時得以治療，或者對活性維生素D藥物反應(yīng)差，PTH持續(xù)升高，甲狀旁腺呈結(jié)節(jié)狀增生或呈腺瘤樣改變，臨床上稱為難治性SHPT。應(yīng)該考慮介入治療，作為代替甲狀旁腺切除手術(shù)的一種方法是甲狀旁腺局部注射治療，由于此法和手術(shù)切除一樣可以搗毀甲狀旁腺組織，減少PTH分泌和釋放，所以，也稱化學性甲狀旁腺切除術(shù)或藥物性甲狀旁腺切除術(shù)。

一、甲狀旁腺的局部介入治療的發(fā)展歷史

（一）甲狀旁腺腺體內(nèi)注射無水乙醇治療

Solbiati于1984年首先在超聲引導下經(jīng)皮在甲狀旁腺腺體內(nèi)注射無水乙醇治療（percutanenous ethanol injection therapy，PEIT）SHPT，但因為精確定位的困難和并發(fā)癥比較高，使此項技術(shù)未能廣泛開展。1992年，Shinichi Takcda等在甲狀旁腺增生的透析病人，4個甲狀旁腺同時注射乙醇獲得成功。1994年，Masafumi Kitaoka等進一步設(shè)計和改良了一種特殊的經(jīng)皮注射針，盲端有3個旁孔。同一年Giangrande報道了采用細的穿刺針行PEIT治療次全甲狀旁腺切除術(shù)后復發(fā)的甲狀旁腺功能亢進患者15例，使其避免了二次手術(shù)。同年日本學者Kitaoka改良和設(shè)計了經(jīng)皮甲狀旁腺無水乙醇注射針治療SHPT，可以在超聲監(jiān)視下在甲狀旁腺腺體內(nèi)精確注射無水乙醇，使治療過程更為安全且方便，可以在門診進行。目前在日本已應(yīng)用此項技術(shù)治療透析患者SHPT 1 000例以上，幾乎所有患者PTH都有顯著下降，由于改變了甲狀旁腺對活性維生素D3的藥物敏感性，75%的患者用藥物治療成為可能，避免或延緩了外科甲狀旁腺切除手術(shù)。日本學者Kakuta等觀察了46例接受這種治療的慢性透析患者［治療前iPTH（633．3±359．9）pg／ml，iPTH正常值為10～65pg／ml］，隨訪1年，在配合藥物治療情況下，甲狀旁腺功能維持在靶目標（iPTH 160～360pg／ml）的為80．4%。國內(nèi)中日友好醫(yī)院張凌等于1995年在國內(nèi)率先開展了維持性血液透析患者的PEIT治療。

（二）甲狀旁腺局部注射骨化三醇

1995年，Masafumi Kitaoka等提出，將靜脈用骨化三醇直接注射入增生的甲狀旁腺腺體內(nèi)，藥物直接作用于甲狀旁腺的維生素D受體，此法既能在甲狀旁腺局部達到骨化三醇的高濃度，又不致引起全身嚴重的高鈣血癥。經(jīng)骨化三醇局部注射后，血PTH水平明顯下降，甲狀旁腺腺體體積縮小，尤其是被穿刺的結(jié)節(jié)，治療中血清鈣、磷水平無明顯變化，在以后3～12個月的隨訪中，大多數(shù)病人血PTH維持在正常水平。治療中無疼痛、喉返神經(jīng)麻痹及其他副作用發(fā)生。此療法的問題是經(jīng)治療后，增生的甲狀旁腺因局部骨化三醇的高濃度而受到抑制，但當局部骨化三醇濃度逐漸下降后，血PTH水平也許又會逐漸上升，故在治療后常須繼續(xù)用口服或靜脈骨化三醇沖擊治療，以使患者血PTH維持在目標水平。

二、甲狀旁腺的局部介入的治療方法

（一）超聲引導下經(jīng)皮在甲狀旁腺腺體內(nèi)注射無水乙醇治療

1．患者須于術(shù)前簽署知情同意書。

2．操作方法：患者仰臥，頸后墊枕頭使頸部前方充分暴露。在高頻彩色多普勒實時監(jiān)測下，由經(jīng)驗豐富的術(shù)者至少2人以上操作，首先探查增大并有豐富血流的甲狀旁腺腺體數(shù)量并計算體積（甲狀旁腺腺體體積通常按不典型橢圓球體計算），依甲狀旁腺體積大小和血流豐富的程度確定首先和其次注射的腺體。

3．常規(guī)消毒并局部麻醉后，將特制注射細針穿過穿刺架，在超聲監(jiān)視下進針，使針的3個側(cè)孔到達目標腺體中央，緩慢注射無水乙醇，整個過程需要在超聲波下實施嚴密監(jiān)視，注意觀察乙醇注入腺體的情況，防止乙醇溢出腺體。

4．乙醇劑量：按增生的甲狀旁腺體積計算，如腺體體積＞1．0cm3，注射乙醇的劑量為腺體體積的70%；體積＜1cm3的甲狀旁腺，注射乙醇的劑量為腺體體積的80%。

5．治療方案：在血液透析間隔日行甲狀旁腺局部注射治療，通常首次注射體積最大并且血流豐富的一個腺體。1周后iPTH未＜200pg／ml的行第二次注射，根據(jù)甲狀旁腺血流豐富的程度可重復注射上次的腺體或注射體積第二大的腺體。每次注射1～2個腺體，以后幾次治療也按此原則進行，總共注射次數(shù)不超過5次?；颊呃^續(xù)維持甲狀旁腺注射之前的藥物治療，包括活性維生素D3和磷結(jié)合劑。二次甲狀旁腺注射后，如iPTH未＜400pg／ml時，可以考慮活性維生素D3沖擊治療，行放射性核素99m锝MIBI甲狀旁腺掃描，以除外異位甲狀旁腺。當iPTH低于100pg／ml時，停用活性維生素D3以免發(fā)生低轉(zhuǎn)運型骨病。

（二）超聲引導下經(jīng)皮在甲狀旁腺局部注射骨化三醇

1．具體操作方法與前面提到的乙醇注射法相同。

2．治療方案：骨化三醇的用量按甲狀旁腺腺體體積的70%～90%來估計，每周注射3次，在非透析日進行，療程2周，之后繼續(xù)骨化三醇口服沖擊療法（每次2～4μg，每周2次）或靜脈骨化三醇療法。

三、中日友好醫(yī)院26例SHPT患者局部介入治療經(jīng)驗

（一）患者入選標準

1．血清iPTH濃度＞400pg／ml。

2．X線證實纖維性骨炎或骨代謝指標提示高轉(zhuǎn)運性骨病，伴嚴重皮膚瘙癢和骨痛癥狀。

3．活性維生素D3沖擊治療無效。

4．B超顯示增生甲狀旁腺長軸＞10cm或體積＞0．5cm3，且彩色多普勒顯示血流信號豐富。

5．除外鋁中毒。

6．出、凝血指標正常。

（二）治療情況及療效

1．一般資料 中日友好醫(yī)院于2000-2004年治療患者26例，其中男性16例，女性10例；平均年齡（51．3±9．2）歲；接受維持性血液透析平均時間（9．2± 4．4）年且符合患者入選標準。

2．結(jié)果 26例患者PEIT前iPTH（1 098．1±567．3）pg／ml，治療后1周降至（550．5±515．0）pg／ml，（P＜0．001）。其中2例在PEIT后1周iPTH＜100pg／ml，但未發(fā)生低鈣血癥，3周后iPTH上升到135．9～170．9pg／ml。4例iPTH＞2 000pg／ml，增生的甲狀旁腺多達3～4個，雖經(jīng)4～5次注射，超聲顯示腺體血流減少，但PTH下降較少，行放射性核素99m锝MIBI甲狀旁腺雙時相法，未發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺，隨后加用骨化三醇沖擊，iPTH和AKP略有下降?？傮w顯示AKP由（186．4±189．1）g／L降為（139．8±147．3）g／L（t＝3．18，P＜0．01）。血清總鈣由（2．7±0．3）mmol／L降至（2．5±0．3）mmol／L（P＞0．05），血清磷由（2．0±0．5）mmol／L降至（1．8±0．3）mmol／L（P＞0．05），無顯著性差異。12周結(jié)果：iPTH均值在治療后第1周下降最明顯，以后維持在500～600pg／ml，下降幅度大約為45%。其中25例隨訪36周iPTH的改變見圖7-9。AKP均值的變化與iPTH類似，下降幅度大約為35%。血清總鈣和磷的下降曲線不顯著。療效評價分為顯效：iPTH＜400pg／ml，甲狀旁腺血流明顯減少或消失，臨床癥狀顯著改善；有效：iPTH下降＞20%或＜600pg／ml，甲狀旁腺血流減少，臨床癥狀有改善；無效：iPTH下降幅度＜20%或＞600pg／ml，甲狀旁腺血流及臨床癥狀無改善。

圖7-9　25例SHPT病人PEIT前后iPTH顯著下降

3．療效 隨訪3年中，5例（23%）因甲狀旁腺功能亢進復發(fā)（iPTH＞ 1 000pg／ml）行甲狀旁腺切除術(shù)，2例接受腎移植，3例死于其他疾??；1例患者失訪。15例患者完成3年的隨訪，其中男性9例，女性6例，隨訪半年末：有效率87%；第1年末：有效率40%。第2～3年末：有效率27%。并發(fā)癥：11例患者在接受PEIT治療中訴局部疼痛，2例患者出現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生聲音嘶啞，于治療2個月后恢復，1例在PEIT治療次日血液透析后出現(xiàn)頸部血腫，局部處理后好轉(zhuǎn)。

4．結(jié)論 26例SHPT患者局部介入治療結(jié)果及療效表明，對于慢性腎衰竭維持性血液透析并發(fā)嚴重SHPT患者，PEIT是一種安全、有效、短期療效較好的治療方式，有較高的SHPT復發(fā)率，部分患者配合活性維生素D藥物治療可以使PTH維持在容許范圍。對于iPTH在2 000pg／ml以下，增生甲狀旁腺數(shù)目少于3個，以及甲狀旁腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能亢進癥復發(fā)的患者PEIT療效更顯著，說明這組患者可能是甲狀旁腺局部注射治療最適宜人群。

四、甲狀旁腺的局部介入治療的評價

日本學者Fukagawa指出，PEIT并不能完全代替外科手術(shù)，對部分難治性SHPT可能外科手術(shù)療效更優(yōu)。PEIT對藥物治療無效且不能耐受甲狀旁腺切除手術(shù)的重度SHPT患者有更高適應(yīng)證，且風險小，對甲狀旁腺次全切除術(shù)后甲狀旁腺功能亢進癥復發(fā)的患者也適宜采用。

甲狀旁腺局部注射治療的技術(shù)要求較高，操作者需要非常熟悉頸部解剖，具備熟練技術(shù)，配有能夠準確定位和穿刺的設(shè)備，高頻表淺超聲探頭。因為應(yīng)用準確定位的穿刺架，穿刺針很細，并且能在超聲監(jiān)視下進針和注射，乙醇或骨化三醇用量計算適當，未見嚴重并發(fā)癥報道。多數(shù)對注射治療有很好的耐受性，少數(shù)患者感覺局部疼痛。個別病例可以出現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)麻痹。PEIT對藥物治療無效且不能耐受甲狀旁腺切除手術(shù)的重度SHPT患者有更高適應(yīng)證，且風險小，對甲狀旁腺次全切除術(shù)后復發(fā)的患者也可采用。