人工髖關節(jié)置換術后能保持雙下肢等長當然是最理想的，但臨床上這一要求往往很難達到，術后雙下肢不等長現(xiàn)象十分常見（圖11-17）。綜合文獻，THR術后雙下肢不等長的發(fā)生率一般為50%～80%，術后患肢平均增長lcm。出現(xiàn)這個問題的主要原因是由于術中手術醫(yī)師缺乏準確性高、可重復性好的測定方法，以確保雙下肢術后等長。一般來說，術后多見術側肢體延長，而不是縮短。原因主要有：進行軟組織松解，糾正關節(jié)屈曲內(nèi)收畸形的同時，使得下肢延長；假體柄外翻位置入股骨髓腔；股骨頸殘端保留過多；髖臼內(nèi)凸畸形者，術后髓臼恢復正常解剖位置；股骨柄假體頸部過長；先天性髖關節(jié)脫位者等。一般術者為了保證術后髖關節(jié)周圍肌張力略緊一些，以求防止術后脫位，往往選擇略長的假體，這也是造成術后肢體延長的原因之一。

下肢不等長，長度差異在1.5～2cm或以上時，可引起許多臨床癥狀（如跛行、繼發(fā)性腰部疼痛等），也可改變?nèi)斯りP節(jié)的受力特征，影響假體使用壽命。下肢過度延長還可引起坐骨神經(jīng)麻痹，尤其是當延長超過2.5cm時，發(fā)病率明顯增加。相反，如術后肢體短縮則造成關節(jié)周圍軟組織松弛、外展肌乏力、關節(jié)穩(wěn)定性降低。在一項有關下肢不等長的研究中發(fā)現(xiàn)，患者對手術的滿意度與患者感知肢體不等長的情況相關。當患者感覺患肢正?；蚨炭s時，其滿意度較患者感知患肢延長者高。并且，肢體延長越多，患者感知到肢體延長的幾率越大。當肢體延長5mm時，16%的患者能感知到；延長6～10mm時，53%的患者能感知到；當肢體延長超過10mm時，100%的患者能感知到。因此，在全髖關節(jié)置換中，我們應當盡可能做到雙下肢等長。為盡可能地恢復雙下肢長度，要求術者重視以下幾點內(nèi)容。

1．術前計劃　必須仔細評估患者雙下肢長度差異，認真分析病因、術中糾正方法以及可能糾正的程度等（圖11-18）。對于術前就有雙下肢不等長的患者（如DDH、嚴重AVN患者等），必須測量其肢體長度，X線全長片測肢體長度。患者功能不等長，必須考慮患者疾病的時間，是否有骨盆傾斜或腰椎側彎等代償情況。對于有嚴重骨盆傾斜、腰椎側彎、病程較長的患者，如果一味追求恢復其解剖長度，很多情況下患者術后會覺得患肢被延長，造成新的不平衡，甚至造成醫(yī)療糾紛。目前我們采取的方法是充分考慮患者術前骨盆傾斜和脊柱側彎的代償，當解剖不等長與功能不等長存在較大差異時，必須進行術前下肢全長X線片測量、脊柱柔韌度檢查，特別是DDH高位脫位的患者，由于病程長，下肢發(fā)育異常，腰骶椎退變嚴重，同時還存在膝外翻等畸形，其肢體長度的糾正必須充分考慮其失代償?shù)囊蛩?，因此原則上按照功能不等長來糾正肢體長度可獲得更滿意的效果。術前與患者的溝通相當重要，必須告知患者手術對其肢體長度造成的影響，并且需要相當長的時間重新建立肢體平衡，以免陷入不必要的醫(yī)患矛盾之中。

圖11-17　全髖關節(jié)置換術后，雙下肢不等長2cm，股骨偏距增加2cm，患者跛行嚴重

2．術中測量　這取決于醫(yī)師在術中對下肢延長或短縮程度的準確判斷。遺憾的是至今臨床上仍沒有一種準確、簡便的方法可供應用。通過術中觸摸內(nèi)踝，來估計雙下肢長度的方法準確性不高，且要求術中患者取平臥位。目前大部分醫(yī)師采用定點測量法，即在髖臼上方和股骨近端各取一固定點，并用克氏針或螺釘固定為標志，通過測量假體安置前后兩點間的距離差值，求得肢體長度的改變值，并可據(jù)此來選擇假體，特別是其頸長尺寸，從而調節(jié)肢體長度。這種方法要求每次測量，下肢都保持在同—位置，稍有內(nèi)外翻改變，即可影響測量值，因此該方法有一定的誤差。也有學者采用試裝假體復位后行透視或X線攝片檢查的方法對肢體長短和偏距進行評估，這種方法的準確性較肉眼觀察要高，但術中透視或X線攝片可造成手術時間的延長，另外試裝假體與最終假體的安裝仍然存在一定的誤差。隨著計算機輔助導航技術在人工關節(jié)置換術中的應用，使雙下肢等長成為可能。術者可以通過計算機精確測量肢體延長，通過術中假體的組配完全恢復肢體的長度。但使用導航同樣會延長手術時間，加上導航儀器昂貴，目前在國內(nèi)尚無法普及。

絕大多數(shù)雙下肢不等長的患者，不需要特殊治療，隨著時間的延長，許多患者在感覺上會逐漸適應，必要時可使用鞋墊調節(jié)高度以減少患者的不適。少數(shù)癥狀明顯者，可行翻修術。對肢體有明顯延長者，應注意檢查神經(jīng)情況。

圖11-18　女性，雙髖類風濕關節(jié)炎，嚴重骨盆傾斜

A．術前X線片；B、C．術前肢體不等長及骨盆傾斜情況，測量功能不等長情況；D．術前腰椎柔韌性檢查，腰椎正位及左右側彎應力位X線片；E．術后X線片