急性感染后腎小球腎炎（acute postinfectious glomerulonephritis）簡稱急性腎炎。病因多種，以鏈球菌感染后急性腎炎多見。

【臨床表現(xiàn)】

1．前驅(qū)感染病史 一般在2周前發(fā)生，以咽部或者皮膚感染為主。通常致病菌為鏈球菌。

2．腎表現(xiàn) 多為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿。

血尿常為發(fā)病的第一個癥狀，有的可以看見肉眼血尿。清晨面部腫脹稱為“腎炎面容”，水腫嚴(yán)重時全身遍布，指壓凹陷不明顯。血壓中等程度增高，一般沒有高血壓造成的眼底病變表現(xiàn)。還可以表現(xiàn)尿量減少，甚至尿量＜500ml／d。有的出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥，一般2周后尿量可以漸漸恢復(fù)。嚴(yán)重者發(fā)展為無尿，血肌酐＞352μmol／L，血尿素氮＞21．4mmol／L。需要注意的是IgA腎病也于呼吸道感染后發(fā)生血尿，或伴有蛋白尿。但前驅(qū)感染不是鏈球菌感染，潛伏期短，血補(bǔ)體正常。

3．全身表現(xiàn) 疲倦無力、嗜睡、頭暈、視物模糊，腰部鈍痛，有的伴有發(fā)熱。當(dāng)機(jī)體感染，出現(xiàn)高熱的極期也會伴有一過性蛋白尿及鏡下血尿?？赡芘c腎血流量增加、腎小球通透性增加及腎小管上皮細(xì)胞腫脹有關(guān)。隨著感染恢復(fù)，尿檢查恢復(fù)正常并且不會出現(xiàn)水腫、高血壓等。急性腎炎時可有腰痛，少尿及血尿，亦有排尿不適，尿中白細(xì)胞亦可增多，因此需與泌尿系統(tǒng)感染相鑒別。當(dāng)泌尿系感染時多有全身或局部感染的表現(xiàn)，如發(fā)熱、尿路刺激癥狀、尿中大量白細(xì)胞甚至白細(xì)胞管型、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。經(jīng)抗感染治療后，癥狀可消失。

4．合并其他臟器損害 原有心臟疾病的患者可以誘發(fā)心力衰竭。兒童可出現(xiàn)腦病，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑矇；嚴(yán)重者驚厥、昏迷。

【輔助檢查】

1．尿常規(guī)

可見蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞尿。管型為紅細(xì)胞管型和顆粒管型為主。亦可見腎小管上皮細(xì)胞和白細(xì)胞。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉加快，為30～60mm／h。血清總補(bǔ)體C3下降，6周方可恢復(fù)正常。循環(huán)免疫復(fù)合物陽性。抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度上升。革蘭陰性菌敗血癥、葡萄球菌敗血癥、梅毒、傷寒等引起的急性腎炎綜合征臨床過程較輕，常不伴有血補(bǔ)體下降，有自限傾向。感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎有時臨床上表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，但是其免疫復(fù)合物陽性、冷球蛋白血癥及低補(bǔ)體血癥，還有原發(fā)性心臟病及感染性心內(nèi)膜炎的全身表現(xiàn)。

3．病理 光鏡見彌漫性毛細(xì)血管襻及系膜區(qū)細(xì)胞增生，炎細(xì)胞浸潤。病變以毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、急性滲出性腎小球腎炎為主。免疫熒光：以IgG和C3為主的顆粒沉著物。此沉著物分3型：星天型，小的免疫球蛋白C3彌漫不規(guī)則分布于毛細(xì)血管襻、系膜區(qū)；系膜型，主要沉著于系膜區(qū)特別是蒂部；花環(huán)形，沉著物沿著毛細(xì)血管襻連續(xù)排列。電鏡：電子致密物“駝峰”樣沉積于上皮細(xì)胞下。

【診斷】 以鏈球菌為主的急性上呼吸道感染在發(fā)生后1～3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等臨床表現(xiàn)，血清補(bǔ)體C3降低。發(fā)病2個月內(nèi)可漸漸恢復(fù)正常。符合上述者可診斷為急性腎炎。

【治療】

1．休息 急性發(fā)病需要臥床休息。肉眼血尿消失，血壓恢復(fù)正?？梢灾鸩絽⒓踊顒?。

2．低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 攝入的食鹽2～3g／d。當(dāng)水腫明顯、尿量變少應(yīng)該限制每日入水量。蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，其中牛奶、雞蛋富含必需氨基酸，為優(yōu)質(zhì)蛋白，可以首選。蛋白質(zhì)的攝入量以1g／（kg·d）為宜。

3．藥物治療

（1）利尿藥：水腫明顯給予氫氯噻嗪類或者襻類利尿藥。

（2）降壓藥物：高血壓和腎-神經(jīng)-心血管系統(tǒng)間存在聯(lián)動效應(yīng)。腎是調(diào)節(jié)血壓、水、電解質(zhì)平衡的關(guān)鍵器官，與腦聯(lián)袂調(diào)控系統(tǒng)內(nèi)血壓和容量。一方面，腎內(nèi)血流動力學(xué)和血管活性物質(zhì)是血壓和水、鹽調(diào)節(jié)失控高血壓的主要機(jī)制；另一方面，高血壓損害腎小球基底膜屏障功能導(dǎo)致尿蛋白排泄增加和血肌酐升高，進(jìn)一步促使腎小球硬化及動脈粥樣硬化惡化。交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度興奮不僅誘發(fā)高血壓，導(dǎo)致心腦血管意外，興奮RAS系統(tǒng)，引發(fā)胰島素抵抗，還具有損害腎小球足突，加劇近端腎小管上皮細(xì)胞凋亡，增加腎水鈉潴留等作用，SNS活性隨腎功能減退明顯增強(qiáng)。SNS過度興奮是慢性腎?。–KD）患者伴發(fā)高血壓以及血透患者伴發(fā)高血壓的重要病因，對其有效遏制是控制腎病伴發(fā)高血壓的關(guān)鍵。

β受體阻滯藥具有顯著遏制SNS過度興奮的作用，但是其可以干擾血糖血脂代謝。阻斷腎交感神經(jīng)方面，α及β受體阻滯藥阿羅洛爾更勝一籌。阿羅洛爾具有較強(qiáng)的β受體阻斷作用及適宜的α受體阻斷作用，作用比為8∶1。阿羅洛爾全面阻斷腎SNS，對容量依賴性與RAAS依賴性高血壓的治療有協(xié)同作用，延緩腎衰進(jìn)程，保護(hù)腎功能，減少左室壁厚度，降低左室重量指數(shù)，防止、延緩并逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，具有抗心律失常和抗心肌缺血作用，多重保護(hù)心功能，從而降低病死率和病殘率。阿羅洛爾主要通過肝排瀉，更適于治療腎病伴高血壓患者。其具有適宜的α受體阻斷作用，對糖脂代謝無不良影響，可減少新發(fā)糖尿病，改善外周動脈循環(huán)障礙。臨床應(yīng)用劑量為每次5～10mg，1～2／d，每日最大劑量為30mg。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥少尿時應(yīng)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。氫氯噻嗪類可以溫和降低血壓，如果單獨(dú)應(yīng)用此藥效果不好可以加用鈣離子拮抗藥。

（3）控制血鉀濃度：限制含鉀豐富的飲食。如果血鉀＞6．5mmol／L時，應(yīng)用排鉀利尿藥，或是離子交換樹脂口服。緊急情況下給予胰島素葡萄糖溶液靜脈滴注或是緊急血液透析。具體方法是：①10%葡萄糖酸鈣注射20ml，緩慢靜脈注射；②5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注；③靜脈注射25%～50%葡萄糖注射液50～100ml；④經(jīng)上述處理后，應(yīng)立即行血液透析或腹膜透析。（詳見高血鉀的處理）

（4）控制心力衰竭：需要降低心的前、后負(fù)荷。利尿、降壓均起到此種作用?？蛇x用酚妥拉明和硝普鈉靜脈緩慢滴注。

（5）抗感染：病灶細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性結(jié)果時選用敏感抗生素。對于急性腎炎遷延2個月或6個月以上，反復(fù)發(fā)作，而且腭扁桃體腫大二度以上可以行腭扁桃體切除術(shù)。手術(shù)時機(jī)為腎炎病情穩(wěn)定，無臨床癥狀和體征；尿蛋白少于（＋）；尿沉渣紅細(xì)胞少于每高倍視野10個；腭扁桃體無急性炎癥。腭扁桃體切除術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用青霉素2周。

（6）透析治療：少尿、急性腎衰竭和嚴(yán)重水鈉潴留誘發(fā)的急性左心衰竭時采用緊急透析。

（7）中醫(yī)治療：①起病急，為風(fēng)寒型，發(fā)熱咳嗽，尿少，全身水腫至腰部以上者以宣肺利水為主，選用越婢湯加五皮飲加減。②部分具有風(fēng)熱者發(fā)熱不惡寒、咽喉腫痛肉眼血尿以疏風(fēng)清熱，涼血解毒為主，選用桑菊飲。③少數(shù)皮膚感染熱（毒）型用清利濕熱或清熱解毒法，選用五味消毒飲。