【病歷摘要】 患者，女，30歲。

1．主訴 腰骶部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木4個月余。

2．病史 患者4個月前出現(xiàn)腰骶部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木，未經(jīng)系統(tǒng)治療遂來我中醫(yī)骨傷科門診，就診時自覺彎腰洗臉時疼痛加重，伴雙下肢放射痛至雙足跟處，久行后腰部疼痛加重，飲食可，因咳嗽、用力排便時腰部疼痛加重，臥床后腰部疼痛可略緩解，否認外傷史，否認尿頻、尿急、尿痛，否認藥物、食物過敏史。

3．門診查體 腰椎活動度：（中立位法：腰伸直，自然體位）前屈50°，后伸15°，左、右側(cè)屈20°，左、右旋轉(zhuǎn)30°。雙下肢直腿抬高均50°，雙足背伸肌力Ⅴ級，雙下肢膝反射對稱引出，雙跟腱反射略減弱，雙髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋可，雙下肢“4”字試驗（－），屈頸試驗（－），雙下肢外側(cè)及足背處皮膚感覺略減弱，L4－5、L5S1處有叩擊痛，L4－5、L5S1棘間壓痛，雙側(cè)L5S1旁開1．5cm處壓痛，放射痛至小腿外側(cè)及足跟部，雙骶髂關(guān)節(jié)無壓痛，雙腰三橫突壓痛。

4．輔助檢查 腰椎MRI（外院）示：L4－5、L5S1椎間盤膨出，以L4－5為著（圖9－1）。

圖9－1　腰椎MRI

5．診斷 腰椎間盤突出癥。

6．治療方案

（1）骨傷推拿治療＋關(guān)節(jié)松動，1／d。

（2）濕敷治療＋直流電藥物透入，1／d。

（3）甲鈷胺片（彌可保），1粒／次，2／d，口服。

7．復(fù)診及隨訪

（續(xù) 表）

經(jīng)后期隨訪，患者已經(jīng)恢復(fù)正常的生活和工作，療效滿意。

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案具有典型臨床癥狀：如腰、腿痛、肢體麻木等。具有典型臨床體征：如步態(tài)困難、行走時疼痛較臥位加重，壓痛點明顯、感覺障礙。臨床查體特殊試驗如直腿抬高試驗（＋），結(jié)合影像學(xué)如磁共振支持定性、定位診斷，并可資鑒別診斷。

（2）本案依臨床表現(xiàn)分類屬急性期：發(fā)病時間短、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，未經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療。

（3）病人為青壯年，有明顯勞累誘因。癥狀、體征與影像學(xué)符合典型腰椎間盤突出癥臨床診斷特點。

2．治療要點

（1）本案患者屬于青壯年，雖然腰椎MRI表現(xiàn)壓迫嚴(yán)重癥狀屬于急性期，但相對老年患者非手術(shù)治療可能行大。

（2）患者未行系統(tǒng)非手術(shù)治療，無下肢肌張力減退，無馬尾神經(jīng)癥狀，故不屬于絕對手術(shù)適應(yīng)證。

（3）非手術(shù)治療手段當(dāng)中，推拿、按摩及中西藥物使用均屬于成熟的非手術(shù)療法，但尤其注意的是手法治療應(yīng)遵循“法之所施，使患者不識其苦”的理念。手法使用要各有所異，恰宜得當(dāng)，且密切觀察其疼痛和時間的關(guān)系。故本案病情進展中，應(yīng)用VAS疼痛評分以觀測其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

（4）“腰椎間盤突出”屬病理變化征象。腰椎間盤突出癥為臨床疾病。本案采用的手法在前期臨床經(jīng)驗及臨床試驗中屬于無MRI時代，已證實其手法的安全性和有效性，故本案可以試行手法為主的非手術(shù)治療。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 半年后隨訪，臨床痊愈。遠期隨訪，患者在海外工作，勞累后腰部偶有酸脹不適感，經(jīng)休息后自行緩解，現(xiàn)仍保持預(yù)后水平。

【專家點評】 腰椎間盤突出癥是臨床常見病，此病在診斷方面除需要癥狀、體征外，常需要影像學(xué)檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，但僅有這三點還不能明確診斷腰椎間盤突出癥，因為大家常常忽視了對于腰椎間盤突出癥的定位診斷，如果患者的癥狀、體征不能與影像學(xué)的突出節(jié)段相吻合，那么這樣做出診斷的證據(jù)是不充分的，只有癥狀、體征、影像學(xué)檢查和神經(jīng)定位診斷相吻合，才能最后確定腰椎間盤突出癥的診斷。同時國內(nèi)外學(xué)者也針對“突出物”的大小與臨床癥狀的研究，結(jié)果均顯示突出物的大小與癥狀輕重?zé)o明顯的相關(guān)性，因此，在對腰椎間盤突出癥患者進行療效評估時不能以影像學(xué)檢查結(jié)果作為客觀指標(biāo)，要以患者癥狀、體征緩解的程度進行判定。

手法治療腰椎間盤突出癥不涉及各種特殊、復(fù)雜的專業(yè)器械，實施過程幾乎沒有成本消耗，因而十分普及。但這種普及性有時也會帶來手法治療的濫用，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。這也就越發(fā)引起學(xué)術(shù)界對手法治療腰椎間盤突出癥的機制、適應(yīng)證、確切療效等各方面的廣泛重視和研究。從對局部關(guān)節(jié)力學(xué)作用的角度來區(qū)分，大致分成以下幾種：關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)類、關(guān)節(jié)屈伸類、關(guān)節(jié)側(cè)屈類、關(guān)節(jié)拔伸類和復(fù)合手法。本案例使用的手法師承葉氏“十步正骨”法，基本涵蓋了以上幾大類手法，其中預(yù)備手法包括揉背、封腰、放通，此三步手法有幫助患者放松、理順筋絡(luò)、緩解肌肉緊張的作用。運動類手法包括：扳按、牽抖、斜扳、迭、宣泄，此五步手法主要是拉緊后縱韌帶，促使突出物復(fù)位之可能性，以緩解神經(jīng)根的壓迫。最后的兩步壓牽與起伏是放松手法，此兩種手法能宣泄腰肌緊張，并能松弛膝關(guān)節(jié)，術(shù)后患者感覺舒適。葉氏“十步正骨”手法治療強調(diào)手法操作的連貫性和協(xié)調(diào)性，特別強調(diào)運動類手法為此十步手法的核心，針對運動類手法的操作更要掌握好力度、角度與剪切力的應(yīng)用，葉老主張“小角度，小幅度，小力矩”的手法操作，我們在實際操作中也體會到了“小角度，小幅度，小力矩”的手法操作的安全性。除了以手法為主治療外，同時配合針灸、中藥輔助等治療手段，為患者綜合治療起到事半功倍的效果。

參考文獻

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