【病歷摘要】 患者，女，55歲。

1．主訴 頸枕部疼痛不適伴味覺喪失半年余。

2．病史 患者半年前因交通事故造成枕部外傷、脊髓損傷，經(jīng)西醫(yī)對(duì)癥治療后殘留味覺消失、頸枕部疼痛，經(jīng)針灸、理療、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，效果不明顯。就診時(shí)自覺頸部僵硬疼痛，枕部刺痛，味覺喪失，四肢乏力，頭目眩暈，時(shí)作昏沉。否認(rèn)踩棉絮感。頸枕部VAS評(píng)分：8分?；颊咝误w微胖，面色白，精神疲憊。否認(rèn)其他內(nèi)科病史。

3．門診查體 雙側(cè)霍夫曼征（－），雙側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射均正常引出，屈頸旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（－），臂叢牽拉試驗(yàn)（－），枕部風(fēng)池穴處壓痛，雙斜方肌中點(diǎn)壓痛，雙岡上肌、菱形肌壓痛，雙手握力Ⅴ級(jí)，雙上肢皮膚感覺無明顯異常，雙巴賓斯基征（－），踝陣攣未引出。舌淡，苔薄白滑，脈沉細(xì)，納差，大便溏，小便清長，寐差。血壓：120／85mmHg。

4．輔助檢查 頸椎MRI（本院）示：頸椎生理曲度變直，C3－4至C6－7椎間盤突出，繼發(fā)椎管狹窄（圖24－1）。

圖24－1　頸椎MRI片

5．診斷 頸髓損傷后味覺消失。

6．治療方案

（1）針刺，治則：醒腦開竅，清利頭目；穴位：百會(huì)、四神聰、頭維、上星、雙風(fēng)池、雙內(nèi)關(guān)、水溝；穴強(qiáng)刺激，以患者眼睛濕潤為佳，內(nèi)關(guān)、風(fēng)池用瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉，1／d，留針15min；3次。

（2）中藥湯劑：前期以養(yǎng)血活血、清利頭目為治則。方藥：桃紅四物湯加減；桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸20g，川芎10g，赤芍10g，生地黃12g，枸杞子15g，菊花10g，羌活12g，獨(dú)活6g，白芷10g，蔓荊子10g，焦三仙25g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

后期考慮患者為濕濁困脾，脾失健運(yùn)，絡(luò)道受阻。治則：燥濕醒脾，暢通脈絡(luò)；方藥：白芷12g，蒼術(shù)12g，丁香15g，砂仁10g，薏苡仁30g，白豆蔻15g，山藥12g，制半夏12g，川芎12g，細(xì)辛3g，肉桂10g，木香10g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

7．復(fù)診及隨訪

（續(xù) 表）

半年后隨訪，患者頸枕部不適感勞累后偶有復(fù)發(fā)，休息后癥狀消失。味覺一直保持正常。

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案患者有明確外傷史，以味覺消失為主要臨床表現(xiàn)，典型的因外傷造成的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（2）患者有明確的外傷出血史，枕部瘀血?jiǎng)t出現(xiàn)枕部刺痛，氣隨血脫，從而氣血虧虛，氣血虧虛日久則脾胃運(yùn)化失常，脾失運(yùn)化則無力散布津液于頭面四肢，則面色白，四肢乏力，頭目眩暈，脾運(yùn)化水液失常，則脘腹脹滿，便溏，苔白膩，脈滑。此為本虛標(biāo)實(shí)之證。

2．治療要點(diǎn)

（1）本案患者經(jīng)西醫(yī)系統(tǒng)治療效果不明顯，且西醫(yī)對(duì)其具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，缺乏有效治療。結(jié)合其全身癥狀、體征，宜以中醫(yī)辨證論治為主要治療方法。

（2）本案患者脾虛濕阻為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，在初診時(shí)據(jù)患者枕頸部疼痛為主的表現(xiàn)，宜養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛；瘀血去除后宜健脾祛濕治其本。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 半年后隨訪，臨床痊愈。9個(gè)月遠(yuǎn)期隨訪，患者勞累后頸枕部有酸脹不適感，經(jīng)休息后自行緩解，味覺現(xiàn)仍保持預(yù)后水平。

【專家點(diǎn)評(píng)】 患者頭部損傷很久被認(rèn)為是味覺喪失的一個(gè)原因，但頭部損傷損害味覺的機(jī)制尚不清楚。Costanzo認(rèn)為頭部損傷引起鼓索神經(jīng)的病灶比舌咽神經(jīng)引起的病灶更常見。舌前部的味覺減退與鼓索神經(jīng)的損傷是一致的。在舌前部，有重度頭部損傷史患者表現(xiàn)出明顯的味覺減退反應(yīng)。日本學(xué)者曾有應(yīng)用唾液腺素肌內(nèi)注射及局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，加用飯后以軟毛牙刷擦拭以舌為主的口腔黏膜的個(gè)案報(bào)道，但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏對(duì)味覺喪失的特異性治療。

中醫(yī)學(xué)多將味覺的改變責(zé)之于脾，如清·沈金鰲《雜病源流犀燭》中指出“脾熱則口甘”；唐榮川《血證論·口舌》也有“口咸是脾濕，潤下作咸，脾不化水，故咸也”的記載等。古代醫(yī)家多將味覺的減退稱為口淡無味，其病機(jī)為脾胃氣虛或脾胃濕阻，多因飲食失節(jié)，大吐大瀉，久病失養(yǎng)，脾胃之氣虛憊，運(yùn)化失職所致?！毒霸廊珪ぞ矶繁阒赋觯骸凹慈缈诘蛔C，凡大勞大瀉大汗大病之后，皆能令人口淡無味”。本案患者外傷之后脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，中焦被阻，則發(fā)為口淡，納谷不知滋味，因此應(yīng)健脾胃，化濕濁，以健脾平胃，恢復(fù)氣機(jī)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為神明之府，諸陽之會(huì)，突受震蕩，神明受擾，心氣耗損。病程日久，母病及子，脾氣受累，脾陽不振，脾失健運(yùn)，內(nèi)濕痰阻。舌為心苗，脾氣通于口，濕濁阻道而味覺難復(fù)。本例以燥濕醒脾之法，應(yīng)用白芷、蒼術(shù)、丁香、木香、砂仁、白豆蔻、半夏香燥醒脾化濕之品，其中白術(shù)健脾利濕；細(xì)辛辛竄行十二經(jīng)，引藥入絡(luò)；肉桂溫脾腎之陽，以振元陽。酒川芎行氣活血，疏通絡(luò)道，暢舒脾腎之陽氣。濕邪無留，脾氣伸舉，絡(luò)道通暢而味覺恢復(fù)。

《靈樞·脈度篇》云“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”是也。外傷造成味覺喪失，古今醫(yī)案均鮮見，本案醫(yī)者亦是第一次見到如此罕見病例?；颊叱踉\以枕頸部刺痛為主要表現(xiàn)，患者有枕頸部外傷史，四診合參，患者瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，脾虛濕困為本，急則治其標(biāo)，初診以養(yǎng)血活血、清利頭目為主，佐以健脾利濕。復(fù)診瘀血已消，患者濕邪困脾，應(yīng)健脾利濕恢復(fù)氣機(jī)升降。本案充分發(fā)揮了葉氏以“整體觀念”為核心的治療思想，以病人全身癥狀、體征為核心，而不單純以味覺消失的表現(xiàn)為核心，運(yùn)用辨證論治，取得了良好的臨床效果。當(dāng)然，其發(fā)病的機(jī)制及具體治療作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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