上消化道出血（upper gastrointestinal hereofrhage）系指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道出血常表現(xiàn)為急性大量出血，在短期內(nèi)的失血量達1000ml以上或占總循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞和血便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。救治不及時或病情嚴重者均可危及生命。傳染病常見于門脈高壓癥引起的食管-胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、膽道寄生蟲、應(yīng)激性潰瘍等。

【病因】

1．食管疾病　食管靜脈曲張、食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管良性腫瘤、食管裂孔疝、食管-賁門黏膜撕裂綜合征、異物或器械檢查引起損傷、強酸和強堿引起的化學(xué)損傷、放射性損傷。

2．胃、十二指腸疾病　消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、胃黏膜脫垂、胃血管異常、急性胃擴張、胃癌、平滑肌瘤、肉瘤、淋巴瘤神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、息肉、胃扭轉(zhuǎn)、胃手術(shù)后病變（吻合口潰瘍、吻合口或殘胃黏膜糜爛、殘胃癌）、胃或十二指腸結(jié)核、胃或十二指腸克羅恩病、嗜酸性胃腸炎、急性糜爛性十二指腸炎、重度鉤蟲病。

3．胃腸吻合術(shù)后的吻合口潰瘍和空腸潰瘍。

4．門靜脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病、門靜脈炎或血栓形成造成的門靜脈阻塞、巴德-基亞里綜合征（Budd-Chiari綜合征）。

5．全身性疾病　流行性出血熱引起的廣泛血管病變和出血。

【發(fā)病機制】　由于引起上消化道出血的疾病繁多，引起出血的機制有所不同，且有些出血機制尚不完全清楚。現(xiàn)將幾種常見疾病引起出血的發(fā)病機制概括如下。

1．消化性潰瘍是由一種或多種有害因素對黏膜的破壞超過了胃、十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機制而形成的。其中幽門螺桿菌感染、胃酸或胃蛋白酶侵蝕、非甾體抗炎藥損害起主要作用；還與胃十二指腸運動異常、遺傳因素、精神因素及環(huán)境因素等有關(guān)。當潰瘍侵蝕周圍血管即可引發(fā)出血，一般均為動脈出血。

2．食管-胃底曲張靜脈破裂出血為各種原因?qū)е赂斡不?，由于門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流增多造成門靜脈高壓癥，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立和開放，食管及胃底靜脈曲張。由于胃酸反流導(dǎo)致食管下段黏膜腐蝕，或因食入粗糙堅硬食物導(dǎo)致機械性損傷以及腹腔壓力突然升高引起出血。急、慢性上消化道黏膜炎癥主要是由于感染、藥物、膽汁反流、應(yīng)激、自身免疫因素及缺血等因素導(dǎo)致胃黏膜內(nèi)血液外滲或黏膜下出血。

3．膽道出血是由于血管與膽道相通，血液涌入膽道后進入十二指腸造成。以肝內(nèi)膽管出血常見，多發(fā)生于膽道感染、膽石癥、血管性疾病、手術(shù)或外傷后及肝膽系腫瘤。

【臨床表現(xiàn)】　急性上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要為嘔血、黑糞和血便；周圍循環(huán)衰竭及出血后全身各系統(tǒng)變化。其表現(xiàn)輕重取決于病變性質(zhì)、部位、出血量和速度，取決于與出血相關(guān)的疾病轉(zhuǎn)歸及全身主要臟器功能狀況。

1．嘔血、黑糞和血便　是上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)。出血發(fā)生在幽門以上則出血量大，出血速度快，未經(jīng)胃酸酸化即嘔出常呈鮮紅色或暗紅色帶凝血塊；如出血后血液在胃內(nèi)滯留時間長，經(jīng)胃酸作用使血紅蛋白變成酸性，則嘔出物呈咖啡色。黑糞常黏稠而發(fā)亮，呈柏油樣，俗稱柏油便，是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致，當出血量大，速度快，在腸道停留時間短，糞便可呈暗紅色或鮮紅色血便。

2．失血性周圍循環(huán)衰竭　初起表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓小、呼吸加快、尿量減少等休克代償期表現(xiàn)。進而休克加重，表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，可出現(xiàn)意識模糊或昏迷，出冷汗、口唇肢端發(fā)紺，脈搏細速、血壓進行性下降等。甚至表現(xiàn)為全身皮膚黏膜明顯發(fā)紺，脈搏觸摸不清、血壓測不出，尿少或無尿。晚期可出現(xiàn)急性腎衰竭及DIC或并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。

3．貧血及血象變化　上消化道大量出血后，均有急性失血性貧血，表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血，隨著出血后骨髓出現(xiàn)代償性增生，可一過性表現(xiàn)為大細胞性貧血。

4．發(fā)熱　出血后24h內(nèi)常出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫不超過38．5℃。發(fā)熱機制可能與血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。但也要注意感染。

5．氮質(zhì)血癥　出血后血中尿素氮會增高，可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。

【實驗室檢查】

1．實驗室檢查　測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、血細胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

2．胃鏡檢查　是病因診斷中關(guān)鍵而首選的檢查。絕大部分病例可明確出血的部位、性質(zhì)、病因，并可同時得到迅速而有效的止血治療，最好在出血24～48h行急診胃鏡檢查。

3．X線鋇劑檢查　適用于患者不愿進行胃鏡檢查、有胃鏡檢查禁忌證的患者。對病變疑為十二指腸降段以下者，有其特殊診斷價值。一般是在出血停止后進行。

4．選擇性動脈造影或放射性核素99m锝標記紅細胞掃描　前者適用于患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血的緊急狀態(tài)，胃鏡無法安全進行檢查或由于積血影響無法判斷出血灶，而患者又有手術(shù)禁忌時進行，既可發(fā)現(xiàn)出血部位，又可同時進行介入治療。后者特異性差。

【診斷】　根據(jù)嘔血、黑糞、血便和急性周圍性循環(huán)衰竭的臨床癥狀和體征，嘔吐物或大便隱血試驗陽性，臨床診斷上消化道出血不難。但對病情嚴重程度的判斷和有效指導(dǎo)搶救和治療、上消化道出血后病情的轉(zhuǎn)歸等均應(yīng)在出血早期對病因進行初步判斷，以指導(dǎo)搶救和治療。

1．病因診斷　臨床上在搶救和處理的同時，迅速采集病史，全面查體。如有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，一般均提示出血來自消化性潰瘍；如有平素乏力、食欲缺乏、厭油、惡心、尿黃等慢性肝炎病史，有長期飲酒史或血吸蟲病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水或雙下肢水腫等體征時，多考慮由門脈高壓導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂出血；如有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜藥物史、酗酒史或手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)者，多考慮急性胃黏膜病變；如有慢性胃病史，特別是中年以上患者出現(xiàn)消瘦、貧血、有規(guī)律上腹痛轉(zhuǎn)變成無規(guī)律的經(jīng)常痛，應(yīng)警惕胃癌；如有腹痛、發(fā)熱及黃疸，要注意膽道出血。

2．出血量的估計　對出血量的估計有助于對出血的性質(zhì)、速度和部位做出初步判斷，有助于指導(dǎo)搶救和治療。一般成年人每日消化道出血量超過5ml時，糞便隱血試驗即出現(xiàn)陽性；每日出血量50～100ml時，出現(xiàn)黑糞；出血量300ml以上，可嘔血。當出血量超過400ml時，出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力及血壓降低等臨床表現(xiàn)；當出血量超過1000ml，則出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。當收縮壓＜80mmHg，心率＞120/min時，即出現(xiàn)休克狀態(tài)。

3．出血是否停止的判斷　出現(xiàn)下列情況臨床上應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或反復(fù)嘔血，黑糞變成暗紅色、嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)雖經(jīng)補液輸血治療仍未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，或經(jīng)快速補液、輸血后中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高；④在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血；⑥胃鏡下見病灶部位或邊緣有新鮮出血或滲血者，潰瘍基底有血塊、血管顯露易再次出血。

【治療】　應(yīng)積極抗休克，迅速補充血容量；積極尋找病因，因病施治；密切觀察生命體征變化，及時調(diào)整診療計劃；積極預(yù)防并發(fā)癥，保護主要臟器功能。

1．補充血容量　立即配血，最好能輸入新鮮全血，在等待輸血前可用羧甲淀粉或右旋糖酐暫時替代。食管-胃底靜脈曲張破裂出血，輸血為出血的1/2～2/3，避免門脈壓力增加而誘發(fā)再出血；胃或十二指腸潰瘍出血可全量給予更利于止血。輸血、輸液要避免過快引起肺水腫，對于原有心臟病或老年患者可根據(jù)中心靜脈壓來調(diào)節(jié)輸入量，尿量可作為輸液、輸血參考指標。

2．止血處理

（1）非靜脈曲張性上消化道出血處理

①內(nèi)鏡直視下止血：起效快，療效確切，為首選。

②抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)pH，臨床常用的制酸藥為H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥。其他質(zhì)子泵抑制藥、生長抑素也有抑制胃酸及胃泌素作用，同時還有收縮內(nèi)臟血管作用，也作為目前臨床常用藥物。

③止血藥物：如有凝血功能障礙者，可以用維生素K1；防止纖溶可使用氨甲苯酸（止血芳酸）來抗纖溶；中藥制劑如云南白藥等均有一定療效。另可口服血管收縮藥如去甲腎上腺素。

④選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈以及胰十二指腸動脈血管造影，如造影劑外溢，可在病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去甲腎上腺素，使小動脈或毛細血管收縮，起到止血作用，如無效可用明膠海綿栓塞。

（2）食管-胃底靜脈曲張破裂出血的處理

①降低門脈壓力的藥物治療：生長抑素及其衍生物是近年來臨床常用藥物，其作用機制是通過減少內(nèi)臟血流量，從而降低門脈壓。血管升壓素為臨床常用藥物，其作用機制是通過對內(nèi)臟血管收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，達到控制食管-胃底靜脈曲張出血的目的。

②氣囊壓迫止血：在明確為食管-胃底靜脈曲張破裂出血的情況下，通過綜合處理仍有活動性出血或出血量較大或經(jīng)過止血處理平穩(wěn)后再次大量出血或患者不配合無法急診胃鏡直視下止血，為進一步搶救可采用雙囊三腔管或三囊五腔管壓迫止血。由于其引起的并發(fā)癥較多，加上停用后再出血率高，故現(xiàn)臨床不作為首選止血措施。

③內(nèi)鏡下硬化劑注射或圈扎術(shù)：目前臨床廣泛應(yīng)用，療效確切，止血率86%～95%。硬化劑既可血管內(nèi)注射，又可血管外黏膜下注射。既可緊急止血，又可治療食管靜脈曲張。

④經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)：一般經(jīng)藥物止血，氣囊壓迫術(shù)或內(nèi)鏡下止血等綜合止血措施仍然失敗，患者肝臟變形不明顯并凝血功能尚可的情況下方采用。

⑤經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈行肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：近期效果尚可，遠期效果不好，目前國外僅作為肝移植前過渡，我國近年來開展此項工作的單位，也逐漸減少。

3．外科手術(shù)治療　對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血的患者，如肝基礎(chǔ)尚可，經(jīng)上述綜合性止血仍不能止血的患者，在積極保證生命體征平穩(wěn)后可行急診門體分流或斷流手術(shù)；如止血效果好，估計短時間不會再次出血的患者，可擇期行手術(shù)治療。如肝基礎(chǔ)差，盡量不選擇手術(shù)，條件允許可行肝移植。對于潰瘍患者，如出血量大，24h內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定或持續(xù)出血超過48h仍不停止、內(nèi)鏡下止血無效者、中老年患者原有高血壓及動脈硬化而出血不止者均可考慮手術(shù)治療。

【護理】　上消化道出血是肝硬化門脈高壓癥最常見的并發(fā)癥，多見于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，其發(fā)病突然，出血量大而且容易反復(fù)，常危及生命，病死率較高。在搶救護理中應(yīng)迅速建立靜脈通道，密切觀察病情變化，高度重視輸液、飲食等護理。

1．保持呼吸道通暢　大出血時病人應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液及嘔吐物，保持呼吸道通暢。及時給予氧氣吸入。

2．保證有效的靜脈通道　立即應(yīng)用靜脈留置針建立兩條以上靜脈通道，條件允許時可行外周中心靜脈置管（PICC），遵醫(yī)囑迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，隨時觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。

3．病情觀察

（1）注意傾聽患者主訴，如有頭暈、心慌、惡心等癥狀時，應(yīng)囑患者平臥休息，及時測量血壓和脈搏，加強巡視，1/0．5h。

（2）觀察嘔血、黑糞和便血的次數(shù)、性狀、顏色和量，評估出血程度；行心電監(jiān)護，嚴密觀察患者心率、血壓、呼吸和神志、尿量、面色、肢體溫度、甲床色澤等情況，如患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。

（3）出血停止后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸，4/d，每班觀察患者嘔吐物及大便的次數(shù)、性狀、顏色和量。

4．氣囊壓迫止血護理　見“食管-胃底靜脈曲張出血——氣囊壓迫術(shù)”護理。

5．保證用藥安全　上消化道出血常用治療藥物主要有3大類：降低門脈壓、糾正出、凝血機制障礙及其他止血藥物。護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，應(yīng)注意以下幾點。

（1）密切觀察降低門脈壓藥物的效果，及時根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整液體濃度及滴數(shù)。密切注意用藥反應(yīng)，如患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心悸、胸悶、腹痛時，應(yīng)及時報告醫(yī)生減量或停藥，以防出現(xiàn)心律失?；蛐呐K驟停等不良反應(yīng)；注意觀察輸液部位，防止溶液外滲。

（2）應(yīng)用凍干凝血酶原復(fù)合物等糾正出、凝血機制障礙時，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，使用輸血器靜滴；注意觀察有無不良反應(yīng)。

（3）多種止血等藥物使用時，各種液體間應(yīng)使用生理鹽水或5%葡萄糖液體沖管，避免配伍禁忌。

6．保證營養(yǎng)供給　出血期間應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑禁食。一般于出血停止后24～48h遵醫(yī)囑進溫涼流食，如米湯、藕粉、杏仁霜等；以后遵醫(yī)囑逐漸過渡到半流食、軟食等。少量多餐，首次進餐以不超過100ml為宜，以后逐漸增加至正常進餐量。隨時注意觀察患者有無出血現(xiàn)象。協(xié)助患者選擇高熱量、高維生素、易消化飲食，忌過燙、粗、硬及刺激性食物，嚴禁飲酒，限制蛋白質(zhì)攝入，防止肝性腦病的發(fā)生，減少食物對食管和胃黏膜的損傷，減少或避免再次出血。

7．加強安全護理　嚴格臥床，加床擋；活動性出血時，巡視病房5～30min1次，必要時專人護理；指導(dǎo)患者床上大、小便，防跌倒，防墜床。

8．保持口腔清潔　嘔血后及時協(xié)助患者漱口，生理鹽水口腔護理，2～3/d；及時清理嘔吐物，保持床單位及病室清潔。

9．保持大便通暢　每次便后用溫開水洗凈并擦干，會陰沖洗2/d，保持患者肛周清潔；及時遵醫(yī)囑給予生理鹽水、食醋稀釋液等灌腸，清除腸腔內(nèi)積血，降低腸道pH，減少機體對腸道內(nèi)氨的吸收，防止誘發(fā)肝性腦病。

10．健康教育　講解上消化道出血的原因及預(yù)防措施；詳細告知飲食注意事項；指導(dǎo)患者養(yǎng)成觀察大便顏色的習(xí)慣及方法；耐心解釋各項治療和護理措施的重要性，提高患者的安全感及依從性。

（唐永紅　李捍衛(wèi)）