（一）類風濕關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎是一種原因不明、以慢性進行性關節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?，除關節(jié)病變外，伴隨全身多系統(tǒng)損害，心血管系統(tǒng)受損也是類風濕關節(jié)炎重要的關節(jié)外表現(xiàn)之一。

急性期的類風濕關節(jié)炎可引起心臟損害，可為全心炎，包括心包、心肌和心內膜的炎癥，以及傳導阻滯，嚴重的冠狀動脈炎可導致心絞痛甚至心肌梗死。

心包炎常見，可發(fā)生于疾病的任何時期，早期及病情活動時多見，常伴有類風濕結節(jié)、血管炎、類風濕因子（RF）陽性。心包炎常與胸膜炎同時發(fā)生。尸檢發(fā)現(xiàn)30%～60%有心包受累，超聲心動圖檢查30%的患者可有心包積液，患者可無任何臨床癥狀或臨床癥狀表現(xiàn)輕微。病情控制后，心包積液多消失，呈自限性，預后良好。心臟壓塞征及縮窄性心包炎極少發(fā)生。心包積液與胸腔積液成分相似，為滲出液，蛋白升高、糖降低、補體降低、RF（＋）、免疫復合物（＋）、中性粒細胞及紅細胞滲出，膽固醇濃度升高伴有結晶?；颊呷缬兄小⑸倭啃陌e液，早期使用皮質激素，癥狀能很快減輕，效果較好。如反復發(fā)作或病情遷延，形成縮窄性心包炎者，手術效果較好。

心肌炎的發(fā)生與血管炎有關。尸檢發(fā)現(xiàn)15%為非特異性、局灶性心肌炎及心肌纖維化。5%有類風濕結節(jié)。患者可無癥狀，心肌炎很少影響心臟的大小和功能。當心肌病變累及傳導系統(tǒng)時，可出現(xiàn)傳導阻滯和心律失常。

引起心內膜炎時主動脈瓣最常受累，其次為二尖瓣。組織學檢查顯示有非特異性肉芽腫、瓣膜彌漫性增厚、纖維化，有散在結節(jié)，表現(xiàn)為非特異性心內膜炎。尸檢發(fā)現(xiàn)20%有瓣膜受損，但臨床診斷瓣膜病變者不到5%。超聲心動圖檢查如有二尖瓣前葉EF斜率變小，提示有二尖瓣病變的存在。如肉芽腫侵犯主動脈根部可引起主動脈瓣狹窄，侵犯主動脈環(huán)可導致主動脈關閉不全。但臨床上主動脈瓣關閉不全的癥狀、體征很少見。

目前RA的治療方案強調，一旦診斷成立即開始積極的疾病緩解治療。常應用藥物聯(lián)合治療，包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶膜衣錠、羥氯喹和小劑量潑尼松。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）不再是主要的治療藥物。腫瘤壞死因子（TNF）拮抗藥是十分有效的藥物，但其價高且長期療效仍有待進一步探討。積極的有效治療可能減少RA的關節(jié)外并發(fā)癥。必須注意的是，在嚴重的充血性心力衰竭患者中應用抗TNF治療可能增加心臟損害。

（二）血清陰性脊柱關節(jié)病

血清陰性脊柱關節(jié)病是一組相互關聯(lián)的侵犯脊柱、周圍關節(jié)和關節(jié)周圍結構的多系統(tǒng)炎性疾病。包括強直性脊柱炎、賴特綜合征（Reiter綜合征）或反應性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎、青年型慢性關節(jié)炎、未分化型脊柱關節(jié)病。

強直性脊柱炎的心血管系統(tǒng)受累較少，常見于3．5%～10．0%的重癥患者。病變包括升主動脈炎、上行性主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣脫垂、二尖瓣關閉不全和傳導阻滯（房室、束支傳導阻滯）、心肌病、心包炎等。其危險性隨年齡增長，病程的延長和髖、肩以外的周圍關節(jié)炎的出現(xiàn)而增加。觀察發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎患病15年時，主動脈瓣關閉的發(fā)生率僅為3．5%，傳導異常發(fā)生率是2．7%?；疾?0年后，其發(fā)生率分別上升至10．0%和8．5%。其發(fā)生與HLA－B27（＋）有關。一些患者可因完全性房室傳導阻滯而出現(xiàn)阿－斯綜合征，需要安裝起搏器治療。

Reiter綜合征的心臟受累，包括血管炎、心包炎、心肌炎和傳導阻滯。多在疾病早期出現(xiàn)，心電圖顯示PR間期延長，但也有二度和三度房室傳導阻滯的報道。10%的重癥晚期患者，因主動脈壁和主動脈前瓣的炎癥和瘢痕，出現(xiàn)主動脈瓣反流。主動脈中層病變致瓣膜根部擴張，而引起主動脈關閉不全。

10%的反應性關節(jié)炎患者的心臟病變，多見于病情嚴重或病程長者。常見病變?yōu)樾呐K傳導障礙和主動脈瓣關閉不全。部分患者有皮膚網狀青斑。銀屑病關節(jié)炎（PS）患者也有主動脈瓣關閉不全的報道。

多年來，應用NSAIDs和物理治療對脊柱關節(jié)病進行對癥治療所取得的進步很少。這些治療不能延緩疾病進程。在RA患者中成功應用的延緩疾病的藥物，包括甲氨蝶呤，柳氮磺胺吡啶等在緩解脊柱炎癥的癥狀和表現(xiàn)中卻收效其微，雖然它們能不同程度地有效治療外周關節(jié)炎。對該種病例，必要時可應用糖皮質激素（治療葡萄膜炎）或手術（主動脈瓣反流或主動脈炎）治療關節(jié)外表現(xiàn)。抗TNF抗體如依西普、英利昔單抗、阿達木單抗等在治療脊柱炎的癥狀中有顯著的臨床療效，但是否能有效防治心血管和眼部癥狀目前尚不清楚。

（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是累及多個系統(tǒng)、臨床表現(xiàn)復雜、病程遷延反復的自身免疫性疾病。心血管系統(tǒng)是SLE最常累及的重要臟器之一，據(jù)報道，尸檢心臟受累的檢出率可高達100%，死于心血管疾病者可達16%。心臟各個部位均可受累。

心包炎、心包積液最常見。心包積液的檢出率為46%，以少量積液為主。患者可無臨床癥狀。大部分患者需經超聲心動圖、胸部X線片或尸檢才能發(fā)現(xiàn)。37%的病例超聲心動圖檢查有異常，顯示心包增厚、僵硬。尸檢顯示66%的心包有異常。大多數(shù)患者有少量心包積液，少數(shù)患者有中或大量積液。心包積液量與臨床類型有關，狼瘡性腎炎患者的心包積液多見而且積液量較多。患者感覺有胸骨后或心前區(qū)鈍痛，或尖銳性胸痛，隨呼吸、咳嗽或吞咽動作而加重，身體前傾時胸痛可減輕。心臟壓塞、縮窄癥狀極少出現(xiàn)。

8%～25%的患者有心肌病變，心肌受累時很少出現(xiàn)臨床癥狀?；颊呖捎械蜔帷⑿膭舆^速、活動后呼吸困難。查體發(fā)現(xiàn)心臟擴大、心率增快。70%有心肌酶譜不同程度的升高、心律失常、充血性心力衰竭。心肌病變引起傳導系統(tǒng)受累時，可出現(xiàn)各種心律失常。心電圖檢查顯示PR間期延長。超聲心動圖顯示室間隔、左心室后壁增厚及心腔增大。尸檢心肌受損發(fā)生率可達40%，心肌病理活檢可見心肌間質血管周圍淋巴細胞和漿細胞浸潤，心肌纖維變性、纖維化和瘢痕?；颊呷绯霈F(xiàn)無原因可尋的心動過速、心臟擴大或心力衰竭，心電圖顯示PR間期延長、心律失常、傳導障礙時，應考慮有心肌炎的可能。

至于心內膜病變，心臟各個瓣膜均可受累，以二尖瓣受累最常見，其次為主動脈瓣，肺動脈瓣及三尖瓣受累罕見。患者多無臨床癥狀，舒張期雜音少見。尸檢5%有心瓣膜病變。超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)22．7%的患者在二尖瓣、主動脈瓣邊緣有贅生物。二尖瓣，特別是后葉與左心室后壁的隱窩之間，因贅生物太小，超聲心動圖檢查難以發(fā)現(xiàn)，檢出率僅為3%～10%。Libman－Sacks贅生物是SLE心內膜受累的特征性改變，贅生物可引起瓣膜狹窄或關閉不全。組織病理學檢查贅生物系由瓣膜組織增生、退化伴有纖維素及栓塞形成所致。如贅生物脫落成為栓子，可引起并發(fā)癥，如肢體栓塞、腦梗死，此外尚有瓣膜反流，充血性心力衰竭等。病情控制后，炎癥靜止，病變可減清或消失。因病情活動使用大量皮質激素、細胞毒藥而引起的感染性心內膜炎，也是SLE患者重要的死亡原因之一。

SLE沒有單一治療，其治療方案是在個體化基礎上治療其特異性表現(xiàn)。臨床上往往應用大劑量糖皮質激素，在此基礎上加用環(huán)磷酰胺以控制致命的器官受累。除非有禁忌證，如腎功能不全，否則伴有輕度心包炎但沒有血流動力學失代償危險的患者通常給予NSAIDs治療，糖皮質激素則常應用于更為嚴重的病變。如果激素治療沒有及時起效，出現(xiàn)大量無菌性心包積液，特別是伴有發(fā)熱和（或）血流動力學失代償時，最好予以心包穿刺治療。如果心包積液復發(fā)，可考慮行心包開窗術。若有動脈炎和心肌炎，則應給予大劑量糖皮質激素治療，加或不加環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤輔助。糖皮質激素還可用于急性瓣膜炎，手術指征與其他原因引起的瓣膜功能不全相同。

（四）系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?/p>

系統(tǒng)性硬化癥是一種原因不明的，以皮膚、血管和內臟器官的纖維化為特征的風濕病。心肌、心包或心內膜均可受累。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心悸、心前區(qū)痛等。查體可有竇性心動過速、奔馬律、充血性心力衰竭。偶可聞及心包摩擦音。左、右心室功能異常，特別是左心室舒張功能異常較常見。患者如有原因不明的運動后氣短可能是舒張功能異常的早期表現(xiàn)。

心臟受累表現(xiàn)為心肌纖維變性，血管周圍不規(guī)則纖維化，心肌纖維化可引起心臟功能異常，心肌病理檢查80%有片狀心肌纖維化，血管壁纖維素性壞死。血管壁纖維化可累及傳導系統(tǒng)，引起房室傳導阻滯和心律失常、心功能不全。尸檢顯示30%～70%的病例有纖維蛋白或纖維粘連性心包炎，30%～40%有小量或中量心包積液。

心電圖可顯示竇性心動過速、陣發(fā)性心動過速、傳導阻滯。超聲心動圖顯示約50%的患者有心包積液或心包肥厚，但臨床心肌炎和心臟壓塞不多見。

放射性核素掃描40%～50%的病例有異常。各種檢查方法可估計患者心臟情況，但須注意許多心臟癥狀是由肺部病變（纖維化）引起。嚴重的肺動脈高壓可導致右心功能不全，是SSc死亡原因之一。

進行性系統(tǒng)硬化癥的發(fā)病機制目前尚未闡明，也沒有經證實的、有效的治療手段。經驗和非對照試驗提示環(huán)磷酰胺可能改變肺部進展并提高生存率。雷諾現(xiàn)象血管痙攣的治療是對癥治療。胃食管反流可能很嚴重，改善的方法包括在睡覺前避免攝食和液體，不要完全取平臥位（在床上靠著枕頭或抬高床頭），采取積極的抗酸治療如質子泵抑制藥。腎受損導致的危象通常可通過積極控制血壓來治療，血管緊張素轉化酶抑制藥是首選藥物。一些并發(fā)癥，如肌炎、肺泡炎和心肌炎可能對糖皮質激素有反應。傳導系統(tǒng)病變和心律失常的治療與其他風濕疾病中所采用的治療方法相同。肺高壓可能對血管擴張藥治療，如內皮素拮抗藥或前列環(huán)素有反應。

（五）多發(fā)性肌炎、皮肌炎

多發(fā)性肌炎是一種病因不明的炎癥性疾病，以四肢近端肌群及頸咽部肌群對稱性、進行性無力和萎縮、疼痛為特征，血清肌酶活性增高，肌電圖顯示肌源性損害，肌肉活檢顯示橫紋肌變性、壞死、再生和非特異性炎癥改變，伴有皮疹的肌炎稱為皮肌炎。

20%～30%患者的首發(fā)癥狀是雷諾現(xiàn)象，皮肌炎患者甲根皺襞處可見毛細血管擴張性紅斑、瘀點，甲周線狀充血性紅斑。50%有心臟受累，主要表現(xiàn)為心肌炎和心包炎，心內膜炎少見?；颊哂锌人浴舛?、胸悶、心悸、心前區(qū)不適、呼吸困難、發(fā)紺等臨床癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心包積液、心臟擴大、竇性心動過速、奔馬律，偶可聞及舒張期雜音。晚期患者可有充血性心力衰竭及嚴重的心律失常。30%的患者有心電圖、超聲心動圖異常。心電圖顯示ST－T改變、傳導阻滯、心房顫動、心律失常等。超聲心動圖顯示二尖瓣脫垂，少、中等量心包積液或心室肥厚改變，尸檢發(fā)現(xiàn)心肌間質和血管周圍有單核細胞浸潤，肌纖維透明、空泡變性，肌纖維壞死，少數(shù)出現(xiàn)纖維化及冠狀動脈血管炎改變。如患者有充血性心力衰竭和嚴重的心律失常、房室傳導阻滯則預后不良。

還沒有對照試驗來指導治療的選擇。如果確定沒有潛在的惡性腫瘤，心肌炎的初始治療包括每日口服大劑量糖皮質激素。在一些嚴重病變，如近端吞咽困難和心肌炎的情況，常應用大劑量甲潑尼龍沖擊療法。許多臨床醫(yī)師從治療一開始，或者如果患者需要長期服用大劑量激素治療時，常加用第2種藥物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司與糖皮質激素聯(lián)合治療。該種疾病常需要長期的免疫抑制治療。難治性病例可能對靜脈內使用大劑量免疫球蛋白治療有效。

（六）混合性結締組織病

臨床上將具有SLE、SSc、PM或DM及RA一組混合表現(xiàn)的疾病稱為混合性結締組織?。∕CTD）。

MCTD患者的大、小血管均可受累，表現(xiàn)為增生性血管炎性損傷，內膜增生，中層變厚而導致管腔狹窄。皮膚血管炎主要表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象，幾乎100%的MCTD患者均有雷諾現(xiàn)象，常為首發(fā)癥狀。心包受累最常見，占10%～30%，但心臟壓塞征罕見。其次為心肌受累，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、心律不齊、奔馬律、肺動脈瓣關閉不全，血清肌酸激酶升高。心電圖顯示ST－T改變、傳導系統(tǒng)受損嚴重時有束支傳導阻滯和完全性房室傳導阻滯。X線片顯示心臟增大、右心室肥厚、心功能不全。

（七）貝赫切特綜合征

貝赫切特綜合征是一種以復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎、皮膚損害為特征，以血管炎為基本病變的慢性、進行性、多系統(tǒng)損害的全身性疾病。

全身不同部位的大、中、小血管（動脈、靜脈及毛細血管）均可受累，血管炎可引起血管壞死、破裂或管腔狹窄、血栓形成，病變部位血管可造成相應器官或組織的損傷。血管病變有4種類型：動脈阻塞、動脈瘤、靜脈阻塞和靜脈曲張。

心臟受累約占5%，表現(xiàn)為心包炎、心肌炎、心內膜炎、傳導阻滯和急性心肌梗死、心房心室內血栓形成、心室壁瘤形成。瓣膜病變以主動脈瓣關閉不全多見。瓣膜病變及肺動脈高壓可使心臟進行性擴大，心肌病變引起右心功能衰竭。心內膜炎往往是心房心室內血栓形成和瓣膜病變的基礎。也可由主動脈擴張或瓣竇破裂所致。冠狀動脈受累可形成冠狀動脈瘤，動脈血栓形成、血管阻塞，引起心肌缺血、心絞痛，嚴重時可導致心肌梗死和心律失常。

（八）風濕熱

風濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種全身免疫性疾病，主要累及心臟、關節(jié)、神經、皮膚及皮下組織。表現(xiàn)為發(fā)熱、關節(jié)炎、心臟炎、舞蹈癥、皮下結節(jié)和環(huán)形紅斑。

50%的風濕熱患者有心臟炎表現(xiàn)，風濕性心臟炎可有心肌炎、心內膜炎和心包炎，大多為全心炎。心肌炎最多，瓣膜炎次之，單純心包炎少見?；颊叱ＴV有心悸、氣短、心前區(qū)不適等癥狀。

心包炎或積液時患者可有胸痛，聽診時可出現(xiàn)心音遙遠，心包摩擦音。多數(shù)為小、中量積液，大量心包積液罕見，偶可有心臟壓塞的癥狀。心電圖示低電壓，胸前各導聯(lián)ST段弓背向下抬高。超聲心動圖示心包積液，X線檢查示心影增大。

心肌炎表現(xiàn)有心尖區(qū)收縮期雜音，心動過速和心律不齊，心率常超過100／min（休息或睡眠時）。心電圖示PR間期延長，X線和超聲心動圖顯示心影增大。

風濕性心內膜炎可侵犯心臟瓣膜，以二尖瓣及主動脈瓣最常見。二尖瓣病變、主動脈瓣病變可在心尖部或主動脈瓣區(qū)聞及收縮期及舒張期雜音。當風濕性炎癥控制后，心臟炎可痊愈。部分患者因風濕病反復發(fā)作，形成永久性瓣膜損害，即慢性風濕性心臟瓣膜病。一般從風濕活動到形成永久性瓣膜損害大約2年。

風濕性心臟瓣膜病最常侵犯二尖瓣及主動脈瓣。三尖瓣及肺動脈瓣受累較少。二尖瓣狹窄時左心房、右心室大，心臟呈梨形，心尖部可聞及舒張期雜音，第一心音亢進。二尖瓣關閉不全時，左心房、左心室大，心尖部可聞及全收縮期雜音，第一心音減弱，可聞及第三心音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂。主動脈瓣狹窄時，主動脈瓣區(qū)可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失。主動脈瓣關閉不全時，在主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期哈氣樣雜音，心臟呈靴形增大，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失。超聲心動圖示有異常特征性改變。

風濕性心臟瓣膜病常見的并發(fā)癥有充血性心力衰竭、急性肺水腫、心律失常（陣發(fā)性心動過速、房顫）、亞急性感染性心內膜炎、栓塞、肺部感染。

心臟明顯受累的患者，特別是那些有心包炎或充血性心力衰竭者，對皮質激素的反應比水楊酸鹽迅速。對嚴重的患者激素有起死回生的作用。有時對足量水楊酸鹽無反應的患者用皮質激素作一個試驗療程可能有益。用潑尼松的通常劑量為每天1～2mg／kg。尚無證據(jù)表明水楊酸鹽、皮質激素或靜脈內免疫球蛋白治療可影響心肌炎的病程或減少心臟病并發(fā)癥的發(fā)生率，因而抗炎藥治療的療程取決于對疾病嚴重性的估計以及臨床反應的敏感度。

（九）大動脈炎

大動脈炎（Takayasu arteritis，TA）是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異性炎癥，以引起不同部位的狹窄或閉塞為主，少數(shù)患者因炎癥破壞動脈壁中層，而致動脈擴張或形成動脈瘤。本病常為多發(fā)性病變，因病變部位的不同，臨床表現(xiàn)也不同。

TA病因尚不明確。可能與風濕熱、鏈球菌感染、類風濕病和其他膠原血管疾病有關。一般認為本病可能是由于各種原發(fā)性感染后體內免疫過程所致。主動脈對抗原抗體免疫復合物具有免疫學的親和性或易感性，而產生炎性病變，此為病變的活動期；當清除感染因素或主動脈抗原，則抗主動脈抗體的產生受抑制，也抑制了體內的免疫機制，病變處于穩(wěn)定期或非活動期。也有人認為本病可能與某種先天性遺傳因素有關。

1．臨床特征　多見于年輕女性和兒童，高發(fā)年齡為10—30歲。呈慢性復發(fā)性病程，主要累及主動脈及其多個分支的起始部，TA中更常發(fā)生動脈狹窄，是動脈瘤的3～4倍。最常見的主訴是間歇性跛行，因高血壓可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀。最主要體征是血壓和脈搏不對稱（60%～80%），雙上肢血壓相差10mmHg以上，常超過30mmHg。頸部、鎖骨下動脈或胸腹部可聞及血管雜音。動脈瘤常見，且臨床上以主動脈根部最明顯，可導致瓣膜反流（約20%）（圖12－1）。高血壓最常由腎動脈狹窄引起，但也可能與腎水平以上主動脈狹窄或慢性損害、僵硬的主動脈有關。心、腎和中樞神經系統(tǒng)血管病變是導致嚴重致殘和致死的主要原因。據(jù)估計死亡率最低為8年隨訪約3%，最高為5年隨訪約為35%。

圖12－1 數(shù)字減影血管造影所示

注：a和b為一例8歲女孩的雙側腎動脈；c為一例10歲女孩靠近主動脈的雙側腎動脈狹窄；d為一例8歲女孩的胸主動脈降部遠端嚴重狹窄；e為涉及胸－腹主動脈的擴張；f為一例9歲女孩的雙側鎖骨下動脈閉塞。（Gulati A，Bagga A．Largevessel vasculitis．Pediatr Nephrol，2010，25：1037－1048）

伴有大血管異常的癥狀或發(fā)現(xiàn)有高血壓，尤其在年輕人中，需檢查四肢脈搏和血壓有無不對稱及尋找雜音。肢端或內臟缺血、不適、肌痛、關節(jié)痛、夜間盜汗和發(fā)熱可能提示活動性病變。如果這些癥狀伴有紅細胞沉降率（ESR）增高，可以假定存在活動性病變。然而，許多患者可能沒有任何全身或新發(fā)的血管癥狀，還有50%的患者可能血沉正常但仍存在進行性病變。以下發(fā)現(xiàn)提示可能存在活動性病變：①認為已緩解的患者進行連續(xù)血管造影，發(fā)現(xiàn)有新的血管異常；②因嚴重血流異常已進行了手術治療且臨床處于疾病“靜止期”的患者，其動脈活檢標本中發(fā)現(xiàn)炎性改變。

TA所致心臟的后果，常是由于主動脈反流和未充分治療的高血壓，而不是因為動脈炎影響冠狀動脈所致。當檢測到冠狀動脈血管炎（＜5%）時，其最常見的部位是在冠脈開口部位。然而，也有更遠端的血管受累的報道。這兩種受損類型可發(fā)生于同一患者。這些發(fā)現(xiàn)強調了在伴有缺血癥狀的年輕人的鑒別診斷中，考慮血管炎這一診斷的重要性。

TA沒有特異性的實驗室診斷。臨床特征結合血管影像（包括造影、磁共振及正電子發(fā)射體層攝影）異常，進行血管手術的患者有組織病理異?？赡苓M一步支持診斷。

2．治療　約50%的TA患者對糖皮質激素治療有反應，隨后癥狀緩解且動脈造影可見病變穩(wěn)定。然而超過40%的患者在減少糖皮質激素治療的過程中可能復發(fā)。對復發(fā)和糖皮質激素抵抗者，加用環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤可能有一定療效。約40%的患者應用細胞毒藥物或糖皮質激素可獲得完全緩解，但停藥后約半數(shù)患者依然會復發(fā)，以至于至少25%的患者需要長期免疫抑制治療。有研究顯示，對在皮質激素減藥過程中復發(fā)的患者，阻斷TNF治療有顯著療效?？鼓齽ㄈA法林等）和血小板功能抑制劑可用于治療暫時性缺血癥狀，阻止疾病的進展。對并發(fā)高血壓的治療很重要，應用血管緊張素轉化酶抑制藥療效明顯。

外科手術治療主要是針對受累血管狹窄或閉塞，采取切除局限性縮窄、內膜血栓切除、人工血管重建或阻塞動脈（冠狀動脈、腎動脈）搭橋。經皮腔內血管成形術為大動脈炎的治療開辟了一條新的途徑。已成功地用于治療腎動脈狹窄、腹主動脈狹窄、頸動脈狹窄和鎖骨下動脈狹窄。

雖然手術通常能夠更好地緩解癥狀，但由于判斷TA的活動性可能很困難，因此所有此類手術應包括獲取血管標本以便進行組織病理學評價。手術標本的結果可能是指導術后是否需要免疫抑制劑治療的“金標準”。

（十）巨細胞動脈炎

巨細胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA）是一種肉芽腫性動脈炎，病變部位常可見巨形多核細胞。本病累及全身大中動脈，較多累及頭顱血管，尤其好發(fā)于頸總動脈的顱外分支，以顳淺動脈最易受累，因此又稱為顳動脈炎。50歲以上的人發(fā)病率較高，是最常見的中老年人系統(tǒng)性血管炎，女性比男性多見。目前病因未明，可能為免疫反應性疾病，常并風濕性多肌痛。研究發(fā)現(xiàn)本病與人類白細胞抗原（HLA）－DR4相關且有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象。

1．臨床特征　臨床表現(xiàn)多樣。常見的有頭痛、視物障礙、咀嚼暫停、神經系統(tǒng)損害包括中樞神經系統(tǒng)及周圍神經缺血癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀等。

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，有10%～15%的GCA患者軀體大血管受累，表現(xiàn)為明顯的主動脈炎和累及主動脈的主要分支，可涉及鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、冠狀動脈、胸主動脈、腹主動脈、股動脈等；鎖骨下動脈受累時，可聞及血管雜音，觸診動脈搏動減弱或無脈癥，大動脈受累時可出現(xiàn)假性動脈瘤，上、下肢間歇性運動障礙等；冠狀動脈病變可導致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。

根據(jù)中老年患者急性或亞急性起病，有發(fā)熱、納差、乏力等前驅癥狀，出現(xiàn)一側或雙側顳枕部疼痛、視物障礙、卒中等，沿顳淺動脈觸痛，顳動脈紆曲、硬結形成、搏動減弱甚至消失，兩臂血壓不對稱，實驗室檢查ESR及CRP增高，顳動脈雙功能多普勒超聲探查異常，高場強MRI顯示大中動脈血管壁炎癥改變，F(xiàn)DGPET顯示主動脈及其分支血管壁FDG攝取率增高，顳動脈活檢發(fā)現(xiàn)巨細胞，診斷GCA并不難，可參考1990年美國風濕病學會制定的GCA診斷標準進行。

2．治療　糖皮質激素仍是GCA最有效的治療方法。潑尼松0．5～1mg／（kg·d）在1～2d內緩解癥狀，常在1周內癥狀消失。在2～4周后臨床和實驗室指標特別是ESR恢復正常，激素可以開始減量。但即使病情得到控制，ESR也不一定恢復正常，不能僅依靠ESR判斷疾病的活動性。有時患者不能獲得完全緩解或不能減少激素用量，對于這些患者，可推薦使用細胞毒或免疫抑制藥治療。

鑒于GCA可能出現(xiàn)視力喪失及卒中，研究也發(fā)現(xiàn)部分患者有血小板增多現(xiàn)象，因此有提出抗血小板治療的可能性。有研究發(fā)現(xiàn)，長期口服阿司匹林或華法林預防卒中的GCA患者的卒中發(fā)生率遠低于其他患者，這提示抗血小板或抗凝治療可能預防GCA患者發(fā)生卒中。其他諸如單克隆抗體、抗細胞因子等治療尚在起步階段，有待更多臨床研究予以證實。

（十一）變應性肉芽腫血管炎

變應性肉芽腫血管炎又稱Churg－strauss綜合征（Churg－Strauss syndrome，CCS），是一類病因不明、主要累及中、小動脈的系統(tǒng)性壞死性血管炎，其發(fā)病可能與免疫異常有關。通常包括有哮喘，嗜酸性粒細胞增多癥、肺部浸潤、上呼吸道炎癥的病史，以及不同程度地影響腎、神經系統(tǒng)、皮膚和心臟。受損部位組織病理研究顯示嗜酸性粒細胞增多，肉芽腫性浸潤和血管炎。

1．臨床表現(xiàn)　心臟受累是CSS患者死亡的首位原因，據(jù)報道該病累及心臟的發(fā)生率為15%～55%。心肌受累是CSS累及心臟常見的表現(xiàn)。但是心肌受累早期發(fā)現(xiàn)比較困難，臨床上心肌受累多是在心功能已經受損，或者心臟（主要是左心室）已經擴大時才能作出診斷。當心肌早期受累時要作出診斷需有賴于心肌活檢，目前在臨床上應用不多，如果CSS患者有多器官受累但心臟超聲正常，建議行心肌活檢（如有條件），如有心肌受累證據(jù)，應進行更為積極的治療。

心臟受累的另一個重要表現(xiàn)為冠狀動脈受累，主要表現(xiàn)為心絞痛，嚴重者會發(fā)生心肌梗死。冠狀動脈受累所致的心肌梗死是CSS患者死亡的另一個重要原因。這部分患者的一個重要特點是年輕、無太多冠狀動脈粥樣硬化的高危因素。在一些CSS心肌梗死患者中進行的冠狀動脈造影顯示，冠狀動脈存在多發(fā)的狹窄和多發(fā)的動脈瘤，對于這些患者如果僅僅針對心肌梗死治療效果很差。曾有患者反復心肌梗死，多次行介入治療療效很差，后明確診斷為CSS，予激素和免疫抑制藥治療，病情穩(wěn)定。而一些患者用激素加免疫抑制藥治療后復查冠狀動脈造影也顯示原有的病變明顯好轉。所以如果年輕患者發(fā)生心肌梗死而無太多的冠心病高危因素，應注意有無結締組織病的可能，避免只治療心臟，遺漏了全身疾病的治療。

在CSS心臟受累患者中，肺動脈高壓的發(fā)生率較高。其原因可能為肺動脈受累、深靜脈血栓形成及右心血栓形成反復脫落引起反復肺栓塞，導致肺動脈高壓等。

CSS心臟受累的其他表現(xiàn)有心包積液、心律失常等，可能與心包和傳導系統(tǒng)受累有關。CSS心臟受累患者預后差，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，致使部分患者沒有得到及時明確的診斷。對于臨床上出現(xiàn)的不明原因的心力衰竭、心包積液或者年輕的、缺乏常見高危因素的冠狀動脈病變患者，應注意詢問有無哮喘、外周嗜酸細胞是否增高等，以免延誤診治。心臟受累主要通過超聲心動圖得到明確，對于診斷明確的CSS患者，應行超聲心動圖檢查，以便完整地把握病情。有報道認為，CSS患者存在的心臟受累未能及時發(fā)現(xiàn)，是造成CSS患者病死率增高的重要原因。

2．治療　通常對腎上腺皮質激素的療效反應良好。潑尼松劑量為0．5～1mg／（kg·d），有效后可較快減量，3～4個月減為少于15mg／d。如激素療效差可聯(lián)用免疫抑制藥。首選環(huán)磷酰胺，劑量為0．5～0．75g／m2，加0．9%鹽水250ml靜脈滴注，每2周1次，共4次，再改為每月1次，共6次，待病情緩解后可改為2～3個月1次，總量＜12g；或在環(huán)磷酰胺取得病情緩解后改用硫唑嘌呤口服，不論何種治療，其療程應在18個月以上。當聯(lián)用免疫抑制藥療效仍差時，則可用和發(fā)病機制有關的抗TNF－α制劑英夫利昔單抗（inflixinab）3mg／（kg·d）每周3次，或用抗CD20單抗美羅華375mg／m2，每周1次，共4周，繼之酌情每半年重復，如療效差時亦可和環(huán)磷酰胺聯(lián)用。

（十二）川崎病

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種好發(fā)于5歲以下兒童和嬰幼兒的急性全身性血管炎性疾病。KD的臨床特征是持續(xù)發(fā)熱、眼結膜充血、不同程度的口腔黏膜炎、多形性皮疹、手足硬性腫脹伴指尖脫屑、非化膿性淋巴結炎。其嚴重的并發(fā)癥是急性冠狀動脈綜合征：心肌梗死和形成冠狀動脈瘤，未經治療的KD患兒有20%～25%發(fā)生冠狀動脈瘤。

1．臨床特征　心臟異常包括心包積液（30%）、心肌炎、二尖瓣反流（30%）、主動脈反流（較少見）、充血性心力衰竭和室性心律失常。心電圖發(fā)現(xiàn)包括R波幅度減小、ST段壓低和T波低平或倒置。也可能見到傳導減慢的PR間期或QT間期延長。死亡通常是由于在血管炎后形成的動脈瘤中發(fā)生了急性冠狀動脈血栓所致。無創(chuàng)技術發(fā)現(xiàn)約20%的患者有冠狀動脈瘤，相比較而言，血管造影顯示為60%。動脈瘤通常發(fā)生在發(fā)熱開始后的1～4周。6周后很少形成新的動脈瘤。冠狀動脈瘤在冠狀動脈近端較遠端更為常見。雖然大動脈瘤最易引起隨后的血栓栓塞和閉塞（圖12－2），導致梗死甚至猝死，但在較小動脈損害中（＜8mm）內皮功能異常和內膜增生亦可能導致心臟缺血。心肌梗死在疾病的第一年最常見，但也可發(fā)生在年輕的成年人中。

圖12－2 與川崎病有關的巨大冠狀動脈瘤

注：注意動脈瘤從冠狀動脈左前降支呈瘤樣突出

2．治療　及早控制血管炎、防治冠狀動脈病變是治療川崎病的關鍵。傳統(tǒng)治療方法為口服阿司匹林以減輕急性期癥狀，防止血小板聚集和血栓形成，劑量為30～50mg／（kg·d），恢復期為3～5mg／（kg·d）頓服；無心臟損害者療程3個月；有心臟損害者療程6～12個月。如冠狀動脈病變未愈，需終身抗凝。近年來，大劑量丙種球蛋白沖擊療法的廣泛應用，使急性期冠狀動脈擴張病變發(fā)生率下降，縮短療程，提高治愈率。據(jù)文獻報道，大劑量丙種球蛋白對免疫調節(jié)細胞產生負反饋作用，使CD8增多；被活化CD4減少；從而減少IgG合成；可能封閉了血管內皮細胞、單核－巨噬細胞和血小板表面的Fc受體，從而阻斷了血管內皮的免疫性炎癥反應。

推薦長期隨訪觀察，包括考慮在伴有多個大動脈瘤形成和已知的梗阻性損害患兒中應用抗凝治療，以及在青春期進行負荷試驗評價。嚴重的血管損害通過旁路移植手術治療，但是如果病變廣泛不可能進行旁路移植手術治療者，應該考慮心臟移植。

（十三）結節(jié)性多動脈炎

結節(jié)性多動脈炎（polyaiteutis nodosa，PAN）主要侵犯中小肌性動脈，損害呈節(jié)段性分布，易發(fā)生于動脈分叉處，向遠端擴散。有的病變向血管周圍浸潤，淺表動脈可沿血管行經分布而捫及結節(jié)。病因不明，可能與感染（如乙肝病毒）藥物等有關，自身免疫性在本病中起重要作用。

1．臨床特征　PAN多有不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、乏力、周身不適、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、關節(jié)痛等全身癥狀。病變可累及多個器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等，肺部受累少見。

心臟損害發(fā)生率有36%～65%，是引起死亡的主要原因之一，尸檢心肌梗死的發(fā)生率6%。一般無明顯心絞痛癥狀和心電圖典型表現(xiàn)，充血性心力衰竭也是心臟受累的主要表現(xiàn)，心包炎約占4%。嚴重者可出現(xiàn)大量心包積液和心臟壓塞。PAN所致的高血壓也可導致左心肥厚和充血性心力衰竭。

因血管壁內彈力層破壞，在狹窄處近端因血管內壓力增高，血管擴張形成小動脈瘤，并可呈節(jié)段多發(fā)性。血管造影可有串珠狀或紡錘狀的血管狹窄、閉塞或動脈瘤形成。少數(shù)病例可因動脈瘤破裂而致內臟出血。

PAN的診斷依賴活檢或中等大小血管炎癥的血管造影證據(jù)（圖12－3）。

圖12－3 結節(jié)性多動脈炎（PAN）

注：在PAN中，血管閉塞后形成充分的側支循環(huán)以保持組織存活的可能性較其他血管炎少。A．一肌層動脈切面顯示內彈性膜破壞（從5點鐘位到8點鐘位）和內膜增厚及狹窄。而動脈瘤在動脈造影上所見更突出。B．血管閉塞性損害可能引起高腎素性高血壓和腎衰竭

2．治療　應根據(jù)病情輕重，疾病的階段性，個體差異及有無合并癥而決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制藥（可參考其他血管炎治療原則和用藥）。治療前應尋找包括某些藥物在內的致病原因，并避免與之接觸。

有血管閉塞的患者應加用血管擴張藥和抗栓藥物。對有高血壓者應積極控制血壓。重癥患者還可使用大劑量丙種球蛋白或血漿置換治療。

附：病例介紹

【病例1】

王某，女性，21歲。因不明原因發(fā)熱、關節(jié)疼痛2個月，近20d來出現(xiàn)心悸、氣短、下肢水腫、腹脹、食欲減退、尿少來診。體檢：體溫：38．5℃，血壓：80／50mmHg，脈率：116／min，呼吸24／min。急性病容，半臥位，頸靜脈怒張，脈搏細弱，心濁音界明顯增大，未捫及心尖搏動，聽診：心音遙遠、低沉，心尖區(qū)聞及2～3／6級收縮期吹風樣雜音和2／6級舒張期雜音，雙肺散在濕啰音。腹部膨隆，腹水征，下肢中度水腫。擬診：風濕性心臟病二尖瓣狹窄并關閉不全，全心炎，風濕活動入院。入院檢查：紅、白細胞輕度降低，血沉：108mm／h，ASO＞500U，CRP明顯增高。X線胸片顯示心臟明顯增大，呈燒瓶樣，輕度肺淤血，中量雙側胸腔積液。超聲心動圖顯示大量心包積液，提示有心臟壓塞征象。根據(jù)上述結果立即心包穿刺抽液，送檢。患者抽液后心臟壓塞癥狀明顯緩解。令人費解的是心包液中找到紅斑狼瘡細胞！隨即進行有關風濕性疾病的免疫學檢查，結果：IgG、IgM、IgA增高，抗dsDNA強陽性，抗核抗體（ANA）效價＞1∶160。根據(jù)上述檢驗結果確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。給予潑尼松60mg／d口服，鑒于患者病情重，合并心、腎損傷和多漿膜腔積液，同時給予大劑量靜脈輸注免疫球蛋白，按400mg／（kg·d），連用3d。病情明顯好轉，住院半月出院。

專家點評：以發(fā)熱、心臟壓塞作為首發(fā)表現(xiàn)的SLE臨床上確不多見，加上患者ASO和CRP明顯升高，心尖區(qū)聽到收縮期和舒張期雜音，以至誤診為風濕性心臟病。事實上，只要有鏈球菌感染，ASO就可能增高，并不一定代表風濕活動。只要有炎癥反應CRP均可增高。當SLE累及心內膜產生疣狀心內膜炎（Libman－Sacks心內膜炎），有可能引起二尖瓣乳頭肌攣縮、粘連變形和瓣膜損害，也可引起二尖瓣狹窄和（或）關閉不全，本例心尖區(qū)出現(xiàn)收縮、舒張期雜音可能與此相關。幸虧檢驗員認真負責及時發(fā)現(xiàn)心包液內紅斑狼瘡細胞，從此改變醫(yī)生診斷思路，及時確診為SLE，為搶救危重患者贏得時機。

【病例2】

趙某，16歲，女性，高中生。因感冒到門診求醫(yī)。主診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)患者右上肢血壓高達200／120mmHg，追問病史有無頭痛、頭暈、心悸等癥狀，患者予以否認，認為歷來身體健康！因血壓太高，擬診高血壓原因待查建議入院做進一步檢查。入院后體檢：右上肢血壓為210／125mmHg，脈搏：76／min，呼吸：18／min。發(fā)育良好。心界輕度增大，心尖搏動較強，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，未聞及心臟雜音，雙肺無異常，雙腎區(qū)能聞及2級血管雜音。擬診腎動脈狹窄所致腎性高血壓。腹部B超和多普勒檢查顯示雙腎輕度縮小，雙腎動脈中－重度狹窄。血生化檢查顯示BNP和肌酐輕度升高，血鉀、鈉、氯均無異常。準備施行腎動脈造影并予以介入治療。術前1d主任查房，建議測雙上肢及下肢血壓，結果發(fā)現(xiàn)左上肢血壓為120／80mmHg，右上肢為210／120mmHg，雙上肢血壓相差90／40mmHg，不能用單純腎動脈狹窄來解釋，因為腎性高血壓雙上肢血壓不應有此差異。此外，主任發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動脈處聽到3級血管雜音，建議作頸部和胸腹部螺旋CT檢查。CT結果顯示有主動脈及其主要分支起始部及腎動脈有多處程度不一狹窄，左鎖骨下動脈中－重狹窄，確診為大動脈炎。即給予潑尼松治療和積極降壓治療，經1周治療后右上肢血壓降至130／85mmHg，左上肢血壓保持在110／75mmHg。出院后繼續(xù)激素治療，病情穩(wěn)定，1年后CT復查，受累動脈狹窄有不同程度改善，目前仍隨訪中。

專家點評：凡遇到高血壓患者應常規(guī)測量雙上肢血壓，全面檢查有無血管雜音，必要時還需測量下肢血壓，實屬必要。本例因未測左上肢血壓險遭誤診，本例雙腎動脈狹窄對高血壓的發(fā)生起到重要作用，但并非唯一，主動脈及其分支的狹窄是造成雙上肢血壓差異的主要原因。本例因感冒就診時偶測血壓才發(fā)現(xiàn)高血壓，而患者右上肢血壓高達210／120mmHg居然沒有任何癥狀也確實少見。對于診斷腎血管性高血壓同時，也要注意其他動脈有無病變。

（梅衛(wèi)義 柳 俊 曾武濤）

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