顱腦外傷患者經(jīng)現(xiàn)場急救或基層醫(yī)院救治后，需要及時轉(zhuǎn)送到?？漆t(yī)院治療，并且及時快速地轉(zhuǎn)運能夠提高重型顱腦創(chuàng)傷患者的生存率并改善預后。如何掌握運送的時機和適應(yīng)證，在途中采取什么措施等，是一個很實際的課題。

（一）顱腦外傷患者轉(zhuǎn)運的適應(yīng)證與禁忌證

一般情況下，顱腦損傷患者均應(yīng)及時送入?？漆t(yī)院進行治療。在大城市中，大多數(shù)患者能迅速進入醫(yī)學院校醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院內(nèi)救治，而遠離市區(qū)的縣、鎮(zhèn)、山區(qū)或有些基層醫(yī)院，患者的轉(zhuǎn)送就存在一定困難。因為路途較遠、使患者輾轉(zhuǎn)顛簸，途中可能發(fā)生意外或病情變化。所以正確掌握運送患者的適應(yīng)證和禁忌證有很大的實際意義。但是患者轉(zhuǎn)運的適應(yīng)證不是絕對的，而是相對的，可根據(jù)下列3個條件決定。

1．病情危重的程度 顱腦外傷患者一般是危重的，但并不是沒有區(qū)別，有的處于重危狀態(tài)，隨時都有生命危險，而患者則相對穩(wěn)定，估計在一段時間內(nèi)不會出現(xiàn)病情變化。所以在掌握患者轉(zhuǎn)運條件時要充分考慮如下情況。

（1）呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有無障礙，途中是否會發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。若已出現(xiàn)或有可能出現(xiàn)則不應(yīng)轉(zhuǎn)送。此外，血壓過高、收縮壓在24．0kPa（180mmHg）以上也不宜轉(zhuǎn)送，以免發(fā)生顱內(nèi)再出血，應(yīng)采用降壓措施使血壓平穩(wěn)后再送。

（2）有無發(fā)生腦疝的可能。具體表現(xiàn)為瞳孔是否等大，生命體征是否平穩(wěn)。一旦出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴有意識障礙或血壓升高，脈搏、呼吸減慢，即為腦疝典型的特征，此類患者應(yīng)就地搶救，不宜轉(zhuǎn)送。有的患者可能僅有單項血壓增高或單項脈搏過緩（60／min以下），常常是腦疝發(fā)生的先兆癥狀，此時也不宜搬動和轉(zhuǎn)送。

（3）顱內(nèi)出血或創(chuàng)傷出血是否停止。無論顱內(nèi)，還是全身其他部位有活動性出血者，須在當?shù)蒯t(yī)療單位做徹底止血，病情平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)運。顱外活動性出血是否停止容易判斷，而顱內(nèi)出血的判斷就比較困難。有條件的單位可行CT動態(tài)掃描檢查，每隔2～3h或更長一點時間觀察1次，如顱內(nèi)血腫未見擴大，或無新的出血發(fā)生就可明確。沒有CT設(shè)備時，也可全面分析病情變化，特別是從意識障礙程度、肢體活動情況、顱內(nèi)壓改變等方面進行觀察。

2．運送路途遠近 路途遠近以及路面質(zhì)量也是轉(zhuǎn)送患者的重要條件，路程近而平坦、質(zhì)量良好的公路，在較短時間內(nèi)能到達醫(yī)院者，即使病情比較重，采取一定措施后也可以安全運送，相反就要慎重。

3．運載工具的選擇 轉(zhuǎn)送患者可根據(jù)當?shù)厍闆r，選用汽車、火車、船只（輪船、快艇等）或飛機（航班飛機或直升飛機）。一般情況下，使用汽車或救護車可以滿足要求，特別目前各地有良好的公路設(shè)施，甚至有高速公路的條件下，在一定距離內(nèi)運送患者是比較安全的，而且可以直接送至?？漆t(yī)院，不受時間、地點限制。而病情平穩(wěn)，一般情況良好的患者，輪船或汽艇運送也較理想，特別內(nèi)河航運，風浪不大，比較平穩(wěn)，對患者影響不大。此外，船上空間較大，常常有電供應(yīng)，各種急救器材可以使用，即使病情發(fā)生變化，也可及時處理。

對于危重患者病情在短時間內(nèi)可能惡化者，應(yīng)積極爭取飛機運送。除利用當?shù)卣：桨囡w機外，還可使用直升飛機。我國自改革開放以來，各地航空公司已開展直升機服務(wù)。北京、廣州等地已有空中救護專用飛機。直升飛機運送患者是比較理想的工具，在一定氣象條件保證下，運送速度快，機內(nèi)平穩(wěn)可靠，不受陸地交通擁擠的影響，可以在較短時間內(nèi)把患者送到。有些醫(yī)院內(nèi)有較大球場或樓頂平臺可供直升機降落，搶救患者極為方便。在戰(zhàn)時和災害急救中，其優(yōu)點更顯突出。由于空中救護贏得了搶救時間，從而降低了死亡率。有Ⅲ期臨床證據(jù)表明，直升機等空運措施能夠顯著改善患者預后。

總之，運送危重患者進入?？漆t(yī)院進一步治療固然是重要的，但要全面衡量，分析利弊。若病情不允許，有腦疝發(fā)生的可能或有明顯呼吸、循環(huán)障礙者，萬萬不可貿(mào)然轉(zhuǎn)送，以免途中病情惡化，喪失搶救機會。對這些危重患者，正確處理的方法是就地救治，施行搶救手術(shù)，把挽救患者的生命放在第一位，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院進行更完善的診斷和綜合治療。

（二）危重患者轉(zhuǎn)送途中常用的急救器材和藥物

1．根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷病的特點，主要的急救器材應(yīng)包括以下幾種。

氧氣囊（或小氧氣筒）　 　　1～2只

喉鏡　　　　　　　　　　　　1具

氣管內(nèi)導管　　　　　　　　　全套（各種型號）

1套簡易人工呼吸器　　　　?。ê瑥椥院粑蚰?、擠壓式人工呼吸器）

氣管插管接頭　　　　　　　　若干個

除顫器　　　　　　　　　　　1臺

電動吸引器（或腳踏式）　　　1臺

表式血壓計　　　　　　　　　1具

吸痰管 　　　　　　　　　　若干條

開口器　　　　　　　　　　　1個

舌鉗　　　　　　　　　　　　1把

口咽通（導）氣管　　　 　　2～3個

靜脈切開包　　　　　　　　　1個

靜脈輸液器　　　　　　　　　若干個

注射器（含心內(nèi)注射針頭）　　若干副

2．主要的急救藥物（在藥物的選擇上應(yīng)規(guī)定第一線藥物和首選藥并按序排列）。

鹽酸山梗菜堿（洛貝林）　　　若干盒

尼可剎米　　　　　　　　　　若干盒

二甲弗林　　　　　　　　　　若干盒

安鈉咖　　　　　　　　　　　若干盒

間羥胺　　　　　　　　　　　若干盒

去甲腎上腺　　　　　　　　　若干盒

腎上腺素　若干盒

異丙腎上腺素　　　　　　　　若干盒

硫酸阿托品　　　　　　　　　若干盒

20%甘露醇250ml　　　　　　　若干瓶

呋塞米　　　　　　　　　　　若干盒

10%葡萄糖注射液　　　　　　 若干瓶

5%葡萄糖注射液　　　　　　　若干瓶

生理鹽水　　　　　　　　　　若干瓶

注射用水　　　　　　　　　　若干瓶

（三）急癥神經(jīng)外科患者運送途中救治和護理措施

1．對運送工具要求 飛機和輪船運送都比較平穩(wěn)，相對安全，一般不會使病情加劇。而汽車運送，對患者最大的威脅是路途顛簸、搖晃震動，一方面影響患者循環(huán)和呼吸功能，經(jīng)搶救后，一度平穩(wěn)的血壓，可能因途中顛簸而下降，引起衰竭。另一方面可能加重腦水腫或引起顱內(nèi)出血，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高，嚴重者發(fā)生腦疝，加速患者死亡。因此，防震措施要加強。常用的方法有：①選用防震功能良好的救護車；②如用普通客（貨）車運送，車廂內(nèi)要裝上一定數(shù)量細沙，平鋪在車廂板上，可以加重車廂內(nèi)重量，有一定的防震功能，從而減少顛簸；③擔架上加厚被褥或鋪設(shè)厚的海綿墊；④用繩索把擔架懸吊在車內(nèi)，兩旁由護送人員扶穩(wěn)，也可減少震動、顛簸。當然，現(xiàn)代設(shè)備良好集裝箱式的救護車，不僅有良好防震功能，而且有空調(diào)、照明、供電系統(tǒng)，有各種生理監(jiān)護儀器，有設(shè)備齊全急救器材，甚至可以進行氣管切開、開顱減壓、血腫清除等手術(shù)條件，是理想的急救運輸工具。

2．患者體位 一般情況下，患者可以平臥位運送。但患者昏迷過深，呼吸道不通暢或易發(fā)生嘔吐時，宜采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，防止誤吸。

3．保持呼吸道通暢 運送患者途中保持呼吸道通暢十分重要，出發(fā)前應(yīng)徹底清除口腔、咽腔異物和分泌物，吸凈氣管內(nèi)痰液，必要時可肌內(nèi)注射阿托品或東莨菪堿，以減少支氣管黏液分泌，保持呼吸道良好通氣功能。途中患者痰液不能咳出、影響呼吸時，要及時吸出。若無電動吸引器，可用腳踏式吸引器或大的注射器吸出。此外，還要采取下列措施，以防止窒息。

（1）昏迷深、舌后墜的患者或口底、咽部損傷腫脹的患者，可置入咽通氣管或鼻咽導管；對舌后墜嚴重的患者，咽通氣管使用后仍不理想者，可用開口器或牙墊撐開口腔，用舌鉗把舌拉出。如無舌鉗，在局麻下，用粗絲線于舌中線前1／3處貫穿縫合一針，將舌牽出口外，固定在胸前衣扣上，或以重物牽引，也能達到目的。

（2）環(huán)甲膜穿刺、環(huán)甲膜切開術(shù)。在運送途中，患者呼吸道內(nèi)的濃痰無法吸出或發(fā)生急性喉梗阻，瀕于窒息的緊急情況下，不容許行氣管切開術(shù)時，可做環(huán)甲膜穿刺術(shù)，以粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜插入氣管內(nèi)，可及時解除窒息，挽救患者生命。插入針頭可達2～3枚。如時間允許也可迅速切開環(huán)甲膜，然后插入氣管導管。此法比氣管切開術(shù)簡單易行。環(huán)甲膜位于環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間，此處無重要組織，不易出血，厚3～5mm，容易切開。但此手術(shù)只用作臨時急救通氣，插入導管不宜超過48h。因?qū)Ч芪挥诼曢T下，容易損傷喉部軟骨致術(shù)后拔管困難。故在應(yīng)急搶救后及時改做常規(guī)氣管切開術(shù)。

（3）氣管切開術(shù)。危重患者，特別合并頜面部創(chuàng)傷患者，由于軟組織水腫、嚴重舌后墜、下頜骨骨折以及口咽部滲血等，均可發(fā)生上呼吸道梗阻，很容易出現(xiàn)呼吸困難。這類患者在運送途中呼吸道很難保持通暢。因此，在運送前應(yīng)果斷地先做好氣管切開，以策安全。氣管切開術(shù)是一項解除上呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、改善肺部通氣功能、保證腦供氧、減輕腦水腫、挽救生命的重要措施，千萬不可顧忌術(shù)后護理而猶豫不決，喪失時機。

不過，氣管切開術(shù)最好不要在運送途中進行，因為氣管切開技術(shù)較為困難，加上車輛簸動，在救護車做此手術(shù)可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如損傷頸部大血管而發(fā)生危及生命的大出血或損傷胸膜發(fā)生氣胸。此外，還可損傷甲狀腺或食管等器官。

4．空運患者的護理要點 飛機運送患者現(xiàn)已越來越多，有關(guān)機上的護理工作要根據(jù)高空條件和病情特點處理。

（1）糾正低血容量。血細胞比容不得少于0．30，動脈血氧分壓不低于8kPa（60mmHg）。

（2）低血容量的患者，在飛機飛行時容易發(fā)生直立性低血壓。因此，在飛行中，患者頭部應(yīng)朝向機尾，以免發(fā)生腦缺血。

（3）高空中溫度、濕度較低，有氣管切開的患者應(yīng)使用濕化器，以免氣管內(nèi)黏液干燥結(jié)痂，必要時向氣管內(nèi)滴入生理鹽水或其他保養(yǎng)液。如用密閉式氣管導管，氣囊在空運中可能膨脹，過度壓迫氣管黏膜。因此，在空運前要適當放出囊內(nèi)氣體，著陸后再增加適量的空氣。

（4）有顱內(nèi)壓增高或有氣顱的患者，在升空前應(yīng)予以脫水，以免在空運中加重病情。若已做過去骨瓣減壓術(shù)或有腦室引流則比較安全。

（5）有腦脊液漏的患者，在空運時，腦脊液流失可能多，應(yīng)加強護理，對腦脊液鼻漏患者要防止誤吸。

（6）已做清創(chuàng)的患者，空運途中不宜更換敷料。

（7）需要頭部低溫治療者可繼續(xù)進行。

（8）留置導尿管要保持通暢。

5．密切監(jiān)護途中病情變化 運送途中要注意觀察病情變化，監(jiān)護病情主要內(nèi)容如下。

（1）意識狀態(tài)：特別要觀察患者意識是否不斷惡化，昏迷程度是否不斷加深，有無出現(xiàn)昏迷—清醒—再昏迷的現(xiàn)象。

（2）生命體征的變化；重點測量患者脈搏、呼吸和血壓，以便早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高等病情變化。

（3）瞳孔大小及對光反應(yīng)的情況：一旦出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，表明發(fā)生腦疝，要及時搶救，不可延誤。

以上各項內(nèi)容要定期觀察，并填入專用表格，各項數(shù)據(jù)均應(yīng)認真記錄，這是病情變化的客觀依據(jù)，也是分析判斷病情的重要資料，切勿馬虎從事。

6．及時處理途中發(fā)生的神經(jīng)癥狀

（1）躁動不安：意識障礙的患者不能正確表達病情，每當病情變化或病灶激惹可發(fā)生躁動不安，常見的原因有：顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、休克早期和尿潴留等。對躁動不安的患者應(yīng)以簡便方法檢查，判斷發(fā)生的原因，針對病因及時處理，可給予適當鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥。常用的鎮(zhèn)靜藥有地西泮（每次10mg）、苯巴比妥鈉（每次100mg）、水合氯醛（10%溶液每次10ml）、羅通定（每次60mg）、哌替啶（每次50mg）等。在排除休克后，可酌情使用冬眠合劑。有些難于控制的躁動患者，用冬眠合劑1號稀釋到10ml（加注射用水），經(jīng)靜脈緩慢推注，往往收到滿意的效果。

（2）癲發(fā)作：顱內(nèi)疾病或顱腦損傷常常引起癲發(fā)作，輕者表現(xiàn)為局限性抽搐，重者可發(fā)生全身性抽搐（大發(fā)作），甚至窒息而死。癲發(fā)生后可引起急性腦缺氧、顱內(nèi)壓急驟增高甚至誘發(fā)腦疝。因此，及時控制癲發(fā)作十分重要。治療癲發(fā)作的藥物比較多，常用有苯妥英鈉（即大侖丁，每次100mg）、苯巴比妥鈉每次100mg、地西泮（每次10mg）、副醛（每次10～20ml）、阿米妥鈉（異戊巴比妥鈉每次200～500mg）、氯硝基安定（1～4mg，靜脈注射或4mg加入500ml生理鹽水中，靜脈滴注）。

（3）顱內(nèi)壓增高：顱腦疾病或損傷均可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，嚴重者患者劇烈頭痛、頻繁嘔吐或有意識障礙，早期脈搏洪大有力，心率減慢，呼吸變慢和血壓升高。這類患者在運送前應(yīng)以脫水藥物降低顱內(nèi)壓，待病情平穩(wěn)后再運送，途中輸液不宜過快、過多，并酌情再脫水1～2次，以保證安全到達。

常用藥物有20%甘露醇液，呋塞米注射液等。