大腸良性腫瘤（benign tumor of colonrectal）是結(jié)、直腸常見疾病，男性發(fā)病率高于女性，年長者居多，多發(fā)生于直腸與乙狀結(jié)腸。主要臨床表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變及便血，也可無明顯癥狀，于直腸指診、腸鏡檢查及鋇灌腸時(shí)發(fā)現(xiàn)。依照組織學(xué)表現(xiàn)，分為腫瘤性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉、炎癥性息肉、增生性息肉4類。

一、腫瘤性息肉

【病因及病理】

腫瘤性息肉包括腺瘤、乳頭狀瘤、結(jié)腸息肉病。

1．腺瘤　又稱腺瘤樣息肉，是大腸最常見的息肉病變，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸，發(fā)病率隨年齡增長而增高。呈分葉狀，質(zhì)地柔軟、邊界清楚、活動度好，部分帶有蒂。顯微鏡下見由腺樣上皮構(gòu)成，外有包膜，細(xì)胞排列正常。當(dāng)瘤體增長迅速、變硬、形態(tài)不規(guī)則或腺瘤基底附近出現(xiàn)凹陷，要警惕癌變可能。

2．乳頭狀腺瘤　又稱絨毛狀腺瘤、絨毛狀息肉等，為腺瘤的一種，因其形態(tài)似隆起的乳頭，表面有大量絨毛而單獨(dú)列出。來源于腸黏膜內(nèi)腸腺，多廣基無蒂，瘤體較大、柔軟，外觀呈纖細(xì)乳頭狀或絨毛狀突起，色紅或灰白。顯微鏡下可見腫瘤突起部位有多個(gè)纖細(xì)的乳頭狀或絨毛狀突起，腺體成分較少。本病發(fā)病率較低，多發(fā)于老年人，直腸和乙狀結(jié)腸下段多見，惡變率高，約30%。

3．結(jié)腸息肉病　又稱家族性腺瘤息肉病，主要表現(xiàn)為結(jié)腸與直腸黏膜上生長著大量腺瘤樣息肉，部分患者胃與小腸也有息肉，具有家族遺傳因素，年幼時(shí)可無明顯癥狀，后可發(fā)生癌變、腸套疊、腸梗阻、出血和感染，幾乎不可避免地在發(fā)病20～30年發(fā)生癌變，早期診治極為重要。

【臨床表現(xiàn)】

腺瘤臨床表現(xiàn)因腫瘤數(shù)目、大小、部位等而不同?？沙霈F(xiàn)便血，長期便血，可并發(fā)貧血。較大低位腫瘤可引發(fā)便秘、腸梗阻及里急后重感，部分帶蒂的腺瘤于排便時(shí)脫出肛門外。

乳頭狀腺瘤主要表現(xiàn)為腹瀉與便血，可有血性黏液便，伴里急后重感及排便不盡感。

結(jié)腸息肉病早期可無明顯癥狀，可于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。20歲后可出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為長期便血、腹瀉、排便不暢。常有腹部輕痛不適，并發(fā)腸套疊時(shí)出現(xiàn)絞痛，出現(xiàn)腸套疊或腸梗阻時(shí)要警惕癌變可能。晚期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

【診斷】

1．病史　應(yīng)詳細(xì)詢問有關(guān)臨床癥狀，了解家族史。

2．直腸指診　腹部體征多無明顯陽性體征，直腸指診可觸及距肛門8cm以下的腫瘤，多質(zhì)軟、光滑、邊界清、活動度好，如有變硬及固定者應(yīng)考慮惡變可能。

3．結(jié)腸鏡檢查　是診斷結(jié)、直腸腫瘤的重要方法，能直觀地顯示腫瘤的數(shù)目、分布及性狀，并能夠進(jìn)行病理活檢，確定息肉性質(zhì)。

4．下消化道造影　能顯示結(jié)腸病變的范圍和發(fā)展過程，可確定腫瘤部位、大小、有蒂無蒂和有無其他病變。

【鑒別診斷】

應(yīng)與肛乳頭肥大、直腸壁淋巴結(jié)、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等進(jìn)行鑒別，應(yīng)警惕息肉惡變可能，必要時(shí)行病理活檢進(jìn)行除外。

【治療】

結(jié)直腸腺瘤具有惡變潛能，應(yīng)常規(guī)做病理檢查，及時(shí)進(jìn)行電灼或手術(shù)切除。較小的有蒂腺瘤可經(jīng)腸鏡用電灼或圈套電灼進(jìn)行切除，如果腺瘤較大、廣基或懷疑惡變侵及腺瘤蒂部，需進(jìn)行手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤部位，可采用經(jīng)肛門、直腸后位及開腹入路，行腫物切除或腸段切除并行端端吻合。

乳頭狀腺瘤治療方法基本上與腺瘤相同，有惡變時(shí)應(yīng)進(jìn)行廣泛切除，因其惡變率高，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，如有復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)治療。

結(jié)腸息肉病，依據(jù)息肉所在部位、病變范圍和程度，采用手術(shù)廣泛切除病變腸段，手術(shù)時(shí)間越早越好，一旦確診即應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。局限在某一段結(jié)腸而直腸無息肉者可行部分結(jié)腸切除吻合術(shù)。當(dāng)全部結(jié)腸均有息肉者，需行全結(jié)腸切除及回腸直腸吻合術(shù)。若結(jié)腸和直腸均有息肉時(shí)，可考慮切除全部結(jié)腸及直腸，行回腸末端造口。也可保留直腸，電灼殘留息肉后行回腸直腸吻合。

【診療風(fēng)險(xiǎn)及防范】

結(jié)直腸腺瘤及乳頭狀腺瘤具有惡變潛能，須常規(guī)病理檢查明確腫物性質(zhì)，及時(shí)治療。結(jié)直腸腺瘤可為腸內(nèi)多發(fā)，治療時(shí)要避免遺漏病變。較小的腺瘤在經(jīng)腹手術(shù)時(shí)較難找到，且腸鏡測距定位可存在誤差，術(shù)前可行鋇灌腸或腸鏡肽夾定位，必要時(shí)可術(shù)中腸鏡進(jìn)行明確。

結(jié)直腸息肉病在施行保留直腸的手術(shù)后，一定要做長期隨訪觀察，一旦發(fā)現(xiàn)癌變應(yīng)及時(shí)切除直腸，行永久性回腸造口術(shù)。

二、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉

分為幼年性息肉、幼年性息肉病、黑斑息肉和黑斑息肉綜合征。此類息肉為正常組織的異?；旌?，為一種或幾種組織過度增長形成，并非新生物，無惡變趨勢。幼年性息肉又稱少年息肉，與家族有關(guān)，常見于15歲以下兒童，男性多于女性，青春期后可自行消失，多發(fā)性息肉稱為幼年性息肉病。黑斑息肉綜合征又稱P-J綜合征，為皮膚黏膜黑色素斑-胃腸道多發(fā)性息肉癥的簡稱。

【病因及病理】

1．幼年性息肉發(fā)病原因尚不明確，考慮與以下因素有關(guān)：①結(jié)腸黏膜炎癥病變和病毒感染；②腸腺擴(kuò)張，分泌物潴留，結(jié)締組織增生，細(xì)胞浸潤形成潴留型息肉；③慢性炎癥或局部刺激導(dǎo)致；④黏膜對刺激的變態(tài)反應(yīng)；⑤錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉可能發(fā)源于胚胎，與胚胎異常有關(guān)；⑥多發(fā)性息肉與遺傳有關(guān)。

2．病理：外觀呈圓形或橢圓形，直徑多不超過2cm，色澤淡紅，表面光滑，初多無蒂。其組織形態(tài)與腸黏膜的錯(cuò)構(gòu)組織相似，可見大量特殊結(jié)締組織，腺體增生和擴(kuò)張成囊性，有黏液樣物質(zhì)，息肉內(nèi)缺乏黏膜肌支持，易自行脫落或退化。

40%～50%的黑斑息肉綜合征患者具有家族史，可在父子、兄弟、姐妹間發(fā)生黑色素斑和便血癥狀。現(xiàn)已探明由基因顯性遺傳所致，發(fā)病年齡多于20～50歲，男女發(fā)病比例相同。

【臨床表現(xiàn)】

幼年性息肉的主要癥狀為便血，鮮血便，出血量較少，多于糞便表面，不與糞便混合，伴發(fā)感染時(shí)可有黏液排出，長期慢性貧血可導(dǎo)致貧血。脫出、位置較低或蒂細(xì)長的息肉在排便時(shí)可脫出肛外，某些息肉可自動脫落。部分患者可于腸蠕動加劇時(shí)形成腸套疊。幼年性息肉病與家族性腺瘤息肉病不同，常見便血、腹瀉、脫出、腹痛和貧血，某些患兒可伴有先天性心臟病。

黑斑息肉病綜合征患者面部、口唇周圍、鼻孔、口腔黏膜、手指、足趾、肛周及會陰部皮膚黏膜異常色素斑點(diǎn)沉著，下唇最多，圓形或不規(guī)則形，不高出皮膚，色斑25歲后逐漸變淡或消退，口腔頰膜上的色斑終身存在。小腸可存在孤立息肉，結(jié)直腸內(nèi)多為多發(fā)性息肉，大小不等，可行X線造影劑腸鏡明確，病理活檢可見息肉內(nèi)有平滑肌纖維，細(xì)胞排列正常。多無明顯消化道癥狀，息肉炎癥或損傷時(shí)可引起腹痛、腹瀉、便血或套疊等表現(xiàn)。

【診斷】

1．病史　應(yīng)詳細(xì)詢問有關(guān)臨床癥狀，了解家族史。

2．直腸指診　直腸指診可觸及距肛門8cm以下的腫瘤，多質(zhì)軟、光滑、邊界清、活動度好。

3．結(jié)腸鏡檢查　是診斷結(jié)直腸腫瘤的重要方法，能直觀地顯示腫瘤的數(shù)目、分布及性狀，并能夠進(jìn)行病理活檢，確定息肉性質(zhì)。

4．下消化道造影　能顯示結(jié)腸病變的范圍和發(fā)展過程，可確定腫瘤部位、大小、有蒂無蒂和有無其他病變。

5．病理檢查　是確定其性質(zhì)的可靠依據(jù)。

【鑒別診斷】

應(yīng)與結(jié)、直腸腺瘤、家族性腺瘤息肉等進(jìn)行鑒別，多無惡變可能，必要時(shí)行病理活檢進(jìn)行除外。

【治療】

幼年性息肉多無惡變可能，可在青春期前自行脫落，只需采用姑息性切除術(shù)或電灼治療，直腸下端有蒂息肉可采用套線蒂部注射法進(jìn)行處理。

黑斑息肉綜合征極少發(fā)生癌變，多采取非手術(shù)療法做對癥處理，當(dāng)息肉引起消化道出血、出現(xiàn)套疊等癥狀、引起腸梗阻或懷疑惡變時(shí)可采用手術(shù)切除。

【診療風(fēng)險(xiǎn)及防范】

錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉惡變概率很小，不宜進(jìn)行廣泛腸切除，以免發(fā)生吸收不良綜合征。

三、增生性息肉

增生性息肉又稱化生性息肉或間變性息肉，好發(fā)于直腸，多為扁平隆起，直徑多不超過1cm，多無明顯癥狀。

良性淋巴樣息肉病又稱多發(fā)淋巴瘤息肉病，屬炎癥性息肉，但有淋巴樣改變。多發(fā)生在結(jié)直腸。

【病因及病理】

增生性息肉的病因尚不清楚，顯微鏡下細(xì)胞無明顯異型性，細(xì)胞核分裂象不增多，細(xì)胞排列無異型性。良性淋巴樣息肉病為腸黏膜下有蒂或無蒂息肉，圓形，灰白色，直徑數(shù)毫米，顯微鏡下見黏膜下淋巴細(xì)胞聚集，多為大淋巴細(xì)胞。

【臨床表現(xiàn)】

增生性息肉患者多無明顯臨床癥狀，良性淋巴樣息肉病患者常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重減輕、易疲勞等。

【診斷】

增生性息肉的診斷主要靠腸鏡所見和病理活檢，息肉無明顯蒂部，顏色和黏膜顏色相近或呈灰白色，息肉較小，形態(tài)一致。應(yīng)與外觀相似而癌變可能性大的腺瘤相鑒別。良性淋巴樣息肉病應(yīng)結(jié)合病史、體檢、腸鏡及病理檢查明確，應(yīng)和潰瘍性結(jié)腸炎、家族型息肉病相鑒別。

【治療】

增生性息肉無惡變可能，無須治療，但應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀，需進(jìn)行對癥處理。良性淋巴樣息肉病可使用激素＋抗生素進(jìn)行治療，改善癥狀，部分息肉可進(jìn)行局部切除，部分息肉可自行消退。

【診療風(fēng)險(xiǎn)及防范】

增生性息肉無惡變可能，應(yīng)避免不必要的結(jié)腸切除。為切除的息肉應(yīng)全部送病理活檢，以獲得準(zhǔn)確診斷。

四、炎癥性息肉

【病因及病理】

炎癥性息肉又稱假性息肉，多繼發(fā)于潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、阿米巴痢疾、血吸蟲腸炎等，為腸黏膜受刺激損傷-修復(fù)過程中出現(xiàn)的炎性增生。

【臨床表現(xiàn)】

主要表現(xiàn)為便血、便秘，長期腹瀉可引起低蛋白血癥與電解質(zhì)紊亂。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)和腸鏡可明確診斷，腸鏡下可見息肉較小，大小不一，形態(tài)不規(guī)則，周邊可有顯著炎癥反應(yīng)。顯微鏡下可見息肉表現(xiàn)為顯著炎性反應(yīng)，并有纖維肉芽組織。腺體也可呈不典型增生，需與腺瘤相鑒別。

【治療】

炎癥性息肉重點(diǎn)要治療引起息肉的結(jié)、直腸炎癥性疾患，對胃腸道癥狀進(jìn)行對癥處理。如出現(xiàn)并發(fā)癥或懷疑癌變，可考慮手術(shù)切除。

【診療風(fēng)險(xiǎn)及防范】

炎癥性息肉要注意原發(fā)病及其并發(fā)癥的防治，定期復(fù)查，關(guān)注病理變化。

五、直腸纖維瘤

直腸纖維瘤來源于直腸纖維結(jié)締組織，根據(jù)腫瘤發(fā)生部位可分為內(nèi)發(fā)性和外發(fā)性兩種，內(nèi)發(fā)性纖維瘤：生長在黏膜之下，向腸腔內(nèi)突出，出現(xiàn)癥狀較早，約占發(fā)病率2/3。外發(fā)性纖維瘤生長在漿膜下，向腸壁外生長，出現(xiàn)癥狀較晚。

【病因與病理】

來源于直腸纖維結(jié)締組織，質(zhì)地較硬，呈卵圓形，大小不一，常有包膜。

【臨床表現(xiàn)】

早期腫瘤可無明顯癥狀，隨著腫瘤增大，可引起便秘、腹瀉、黏液便、里急后重及下墜感等不適，腫瘤破潰可引發(fā)出血，腫瘤阻塞腸腔可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。

【診斷】

直腸指診可觸及直腸遠(yuǎn)端的纖維瘤，表面光滑，呈卵圓形，質(zhì)韌，活動度好。纖維結(jié)腸鏡可見腫物隆起，但表面黏膜無異常。

【治療】

本病為良性疾病，但有惡變?yōu)槔w維肉瘤可能，故建議早期手術(shù)切除。如伴發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥，則應(yīng)急診處理。

【診療風(fēng)險(xiǎn)及防范】

如腫瘤已惡變，務(wù)必進(jìn)行廣泛切除。

六、直腸平滑肌瘤

本病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率與年齡正相關(guān)，易發(fā)生惡變，且隨年齡增長惡變可能性就越大，男女發(fā)病率無顯著差別。

【病因與病理】

根據(jù)腫瘤位置、形狀和生長方式，將其分4型。①腔內(nèi)型：多在黏膜下層向腸腔內(nèi)生長。②腔外型：位于漿膜下層向腸外生長。③啞鈴型（混合型）：于腸壁內(nèi)同時(shí)向腸腔內(nèi)及腸腔外生長。④狹窄型：環(huán)繞腸壁內(nèi)生長，造成腸狹窄或腸梗阻。多數(shù)平滑肌瘤瘤體直徑＜5cm，而惡變?yōu)槿饬稣叱＃?cm。平滑肌瘤多為橢圓形，可呈分葉狀，質(zhì)韌。顯微鏡下可見分化成熟的平滑肌細(xì)胞纖維束，縱橫交錯(cuò)的編織狀或螺旋狀排列，細(xì)胞核排列呈柵欄狀。光鏡下對低度惡性肉瘤與生長較快的良性肌瘤常不易區(qū)別。

【臨床表現(xiàn)】

較小腫瘤可無任何癥狀，腫瘤超過2cm，可因阻塞腸腔誘發(fā)腸梗阻。出現(xiàn)潰瘍者可伴有腸道刺激癥狀，如腹瀉、腹痛、便頻，也可突發(fā)便血，可間歇發(fā)作。腫瘤發(fā)生惡變者，癥狀明顯，后期可出現(xiàn)消耗體征。

【診斷】

術(shù)前確診較困難，多通過術(shù)后病理檢查而確診。位于直腸下段的腫瘤，肛診可觸到界限清楚的腫塊，表面光滑，活動度好，質(zhì)韌。惡變者，表面多有潰瘍，活動度變小。內(nèi)鏡檢查可觀察到突入腔內(nèi)的腫塊，活檢多不易成功。表面有潰瘍者，多有出血，邊緣部取活檢有助于診斷。

【治療】

因可并發(fā)腸梗阻和惡變，建議早期切除，切除范圍應(yīng)充分，本病對放化療不敏感。

【診療風(fēng)險(xiǎn)及防范】

應(yīng)與直腸纖維瘤相鑒別，本病預(yù)后差，術(shù)后5年生存率僅30%。

七、直腸血管瘤

臨床少見，為先天性非遺傳性疾病，一般認(rèn)為直腸血管瘤而非腫瘤新生物。

【病因與病理】

常是多發(fā)，位于黏膜下層和肌層，可以侵及漿膜層。按照血管瘤性質(zhì)與瘤內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，可分為3類：毛細(xì)血管狀血管瘤、海綿狀血管瘤及混合血管瘤。

【臨床表現(xiàn)】

1．便血與貧血60%～90%的直腸血管瘤患者以反復(fù)大量無痛性便血為首發(fā)癥狀，便血顏色鮮紅，多始于幼年和青年，長期出血可導(dǎo)致貧血。

2．腸梗阻、腹痛　腫瘤阻塞腸腔可引發(fā)梗阻表現(xiàn)，誘發(fā)腹痛。

3．其他　此外，患者還可出現(xiàn)里急后重和排便不凈感。

【診斷】

對家族內(nèi)有血管瘤病史，黏膜和皮膚有類似病變，并有便血、貧血和腸梗阻體征者，尤其幼兒或青年患者，應(yīng)想到直腸血管瘤可能。纖維內(nèi)鏡檢查、下消化道造影以及腸系膜動脈造影等，可提供診斷依據(jù)和病變定位。因活檢可引發(fā)大出血，故應(yīng)慎用。

【鑒別診斷】

應(yīng)與內(nèi)痔、外痔、結(jié)、直腸炎性疾病、遠(yuǎn)端直腸炎、孤立性潰瘍、直腸絨毛狀腺瘤、直腸息肉以及肛門直腸脫垂等相鑒別。

【治療】

直腸血管瘤大多數(shù)需要積極治療，未做治療的病人約有40%死于血管瘤引發(fā)的出血。

根據(jù)病人的全身狀況、血管瘤的大小和部位可采用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。

1．非手術(shù)治療　包括血管瘤的硬化劑注射、冷凍、透熱或電灼、電凝等療法，對于未破潰或便血量較小的患者具有一定療效。

2．手術(shù)切除　是治療結(jié)、直腸血管瘤的最有效方法。手術(shù)方法取決于血管瘤的大小和離齒狀線的距離。小血管瘤可行局部黏膜下切除；對位于直腸上端的病變可經(jīng)腹行直腸前切除術(shù)；如果病變累及直腸中下段，且為彌漫型或多發(fā)型，直腸腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是最為有效的根治方式。

【診療風(fēng)險(xiǎn)及防范】

術(shù)前應(yīng)對血管瘤的范圍進(jìn)行詳細(xì)檢查，對術(shù)中發(fā)生大出血的可能性給予高度重視，尤其是血管瘤已侵及直腸周圍臟器或盆壁的患者。術(shù)中的所有步驟都要認(rèn)真仔細(xì)止血，一旦出現(xiàn)大出血，必要時(shí)可結(jié)扎髂內(nèi)動脈以控制出血。