一、概述

急腹癥（又稱急性腹痛）是以突然劇烈腹痛為首要癥狀的疾病的總稱，具有發(fā)病急、進展快、病情重、需要早期診斷和緊急處理的臨床特點。臨床按發(fā)病特點分為外科急腹癥和內(nèi)科急腹癥兩大類，但兩者無絕對界線。外科急腹癥發(fā)病突然，腹痛劇烈，以急癥手術(shù)治療為主；內(nèi)科急腹癥發(fā)病較急，腹痛較重，以非手術(shù)或禁忌手術(shù)的非手術(shù)治療為主。目前急診所謂的急腹癥廣義的包括內(nèi)、外、婦、兒科的許多疾病，它們之間既有不同，也有相似之處。急腹癥病因復(fù)雜，病情多變，一旦延誤診斷，治療護理不當(dāng)，將會導(dǎo)致諸多并發(fā)癥甚至死亡。因此，進行及時的病情評估和監(jiān)護并采取正確的急救護理措施對患者的安危十分重要。

二、病情判斷

（一）一般情況

年齡、性別、居住地等可提供有關(guān)疾病的線索。幼年期急腹癥以先天性畸形、腸道蛔蟲病、腸套疊及絞窄性疝為多見；青壯年期以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔及膽道蛔蟲病為好發(fā)；中老年期則以膽囊炎、膽石癥、結(jié)腸腫瘤及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為多見。從性別來看，胃、十二指腸潰瘍穿孔以男性居多，急性胰腺炎則以女性多發(fā)。12歲以上女性應(yīng)追問月經(jīng)史、盆腔器官病史。從居住地來看，在我國南方和沿海地區(qū)以膽石癥多見，在農(nóng)村與蛔蟲病有關(guān)的急腹癥較多見。

（二）病史

仔細詢問既往史和現(xiàn)病史有助于急腹癥的診斷和治療，如胃、十二指腸潰瘍穿孔患者以往常有潰瘍病史，膽道疾病、闌尾炎也常有以往發(fā)作史，上消化道出血可有肝病史。其他如手術(shù)史、月經(jīng)史對診斷也能提供重要線索。了解腹痛的起病情況及腹痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨的胃腸道癥狀及其他伴隨癥狀。

（三）癥狀

1.腹痛 急性腹痛為急腹癥中最早和最主要癥狀。

（1）起病情況：明確有無發(fā)病誘因、起病緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次與演變過程等。如外傷后的腹痛應(yīng)考慮內(nèi)臟破裂出血；暴飲暴食后的腹痛應(yīng)考慮胃、十二指腸潰瘍穿孔、胰腺炎、膽囊炎；劇烈活動后的腹痛應(yīng)考慮腸套疊與腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石；發(fā)熱后的腹痛應(yīng)考慮內(nèi)科病，例如下葉肺炎累及膈胸膜，使疼痛放射至上腹部；腹痛十分劇烈且迅速累及全腹應(yīng)考慮空腔臟器破裂、穿孔、梗阻及實體臟器破裂出血；有慢性便秘史的老年人突發(fā)腹痛、腹脹應(yīng)考慮乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的可能性；開始腹痛較輕，以后才逐漸加重者，多為炎癥性病變。

（2）腹痛的部位：一般來說疼痛開始的部位或最顯著的部位，可反映腹部不同器官的病變，有定位價值。但除此一般規(guī)律外，腹痛部位與病變不一致的現(xiàn)象應(yīng)注意以下情況。①腹腔以外疾病：由于病變刺激肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)分支（胸θ～腰1），可引起所屬腹部的反射性疼痛，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎可反射引起右側(cè)上、下腹痛，而易被誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。②轉(zhuǎn)移性腹痛：如急性闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。③異位內(nèi)臟引起的腹痛等。④放射性痛：由于內(nèi)臟病變，相應(yīng)神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末梢沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有急性膽囊炎及膽管疾病可放射至右肩或右肩胛區(qū)，急性胰腺炎可放射至左腰背。

（3）腹痛的性質(zhì)：①陣發(fā)性絞痛常因空腔臟器有梗阻，致平滑肌痙攣性收縮而引起，如機械性小腸梗阻、膽管結(jié)石和輸尿管結(jié)石等，疼痛持續(xù)時間長短不一，有間歇期，但可反復(fù)發(fā)作，陣發(fā)性加重；②持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變，如膽囊炎、闌尾炎、肝、脾破裂出血等；③持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重表明炎癥的同時伴有梗阻或梗阻性疾病伴血運障礙，如膽結(jié)石合并膽道感染、腸梗阻發(fā)生絞窄等；④刀割樣或燒灼性銳痛多見于消化性潰瘍穿孔，消化液的化學(xué)刺激作用于腹膜而引起的劇痛；⑤鉆頂樣疼痛常見于膽道蛔蟲病與胰管蛔蟲??；⑥脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴張等所致。

（4）腹痛的程度：腹痛程度有時能反映病變的嚴重程度，如單純的炎癥，腹痛較輕；腹膜炎、梗阻、絞窄等病變腹痛劇烈；胃、十二指腸潰蕩穿孔，因消化液對腹膜的化學(xué)刺激，可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛甚至休克。但由于患者對疼痛的耐受性有很大的差異，腹痛程度各異。如老年人或反應(yīng)差的患者，有時病情雖重，往往腹痛卻表現(xiàn)不太重。臨床上也有腹痛的程度與病變的輕重不完全一致，如膽道蛔蟲病，沒有或僅有輕微的器質(zhì)性損害，但患者表現(xiàn)劇烈疼痛；闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化征兆。因此，對腹痛程度必須嚴密細致地觀察。

2.消化道癥狀

（1）惡心、嘔吐：惡心、嘔吐發(fā)生的遲早、嘔吐與疼痛的關(guān)系、嘔吐物的性質(zhì)與多少，均對鑒別診斷有幫助。如急性胃腸炎患者發(fā)病早期頻繁嘔吐；急性闌尾炎患者嘔吐常在腹痛后3～4h出現(xiàn)；胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻患者，一般在下午或晚間發(fā)生嘔吐；機械性腸梗阻因腸腔積液與腸痙攣，在陣發(fā)性絞痛的同時，嘔吐可頻繁而劇烈；麻痹性腸梗阻在持續(xù)性脹痛的同時，其嘔吐呈溢出性；急性膽囊炎患者在陣發(fā)性絞痛的同時伴有嘔吐；急性重型胰腺炎早期可伴頻繁嘔吐，嘔吐物量大，可見膽汁；高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少但嘔吐物可含糞樣物；如嘔吐物有蛔蟲且伴有上腹絞痛時，應(yīng)考慮膽道蛔蟲病。

（2）糞便情況：對急腹癥患者應(yīng)注意糞便的有無、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻；反之，伴腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾；果醬樣血便是小兒腸套疊的特征；柏油樣黑便伴有劍突下部絞痛和發(fā)熱是膽道出血的表現(xiàn)。

（四）體征

1.全身情況 對患者的一般情況做全面了解，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、膚色、體位、疼痛程度的監(jiān)測與評估。檢查重要臟器心、肝、肺、脾、腎的功能。

2.腹部體征 按視、聽、叩、觸的順序檢查，主要檢查腹部外形、腸鳴音的變化、肝濁音界和移動性濁音、壓痛與肌緊張等。

（1）腹部外形：仔細觀察患者腹部有無手術(shù)瘢痕、有無彌漫性脹氣、有無局限性隆起、有無腸型和蠕動波、腹式呼吸運動是否受限、臍周有無靜脈曲張、有無出血點等。

（2）腸鳴音的變化：一般聽診常選擇在右下腹近臍部，觀察腸鳴音的頻率和音調(diào)，如腸鳴音亢進伴有氣過水聲或金屬音，結(jié)合腹痛、腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻，提示有機械性腸梗阻；腸鳴音由亢進轉(zhuǎn)為減弱以至消失，提示腸管有絞窄或麻痹；幽門梗阻或胃擴張時上腹有振水音。

（3）肝濁音界和移動性濁音：叩診先從無痛區(qū)開始，用力要均勻。急性胃擴張或腹膜炎時，叩診呈鼓音；若肝濁音界偏小或消失，對胃腸穿孔有一定的診斷意義。移動性濁音陽性，說明腹腔內(nèi)有滲液或滲血，對腹膜炎的診斷有意義。

（4）壓痛與肌緊張：囑患者平臥屈膝，使腹壁松弛，腹部觸診從無痛區(qū)域開始，然后再觸及可疑部位，觸診目的在于著重發(fā)現(xiàn)壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍、程度。固定的、持續(xù)性的腹部壓痛常是原發(fā)病灶所在處，局限性腹壁壓痛、反跳痛和肌緊張，表示病變局限；全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強直，常為空腔臟器穿孔引起彌漫性腹膜炎的體征。表淺的壓痛或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。

3.直腸與陰道檢查 直腸指檢是判斷急腹癥病因及病情變化的簡便而有效的方法，應(yīng)注意有無觸痛、腫塊和指套染血。對于下腹部的急腹癥，直腸指檢可以觸及深部的壓痛或摸到炎性的包塊。若陰道檢查子宮頸有舉痛、后穹窿飽滿等有助于盆腔病變的診斷。

（五）輔助檢查

1.實驗室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血細胞比容、血清電解質(zhì)、酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗。白細胞及其分類計數(shù)對炎癥性急腹癥診斷有意義。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容的連續(xù)觀察常用于判斷腹腔內(nèi)出血情況。對疑有急性梗阻性化膿性膽管炎的患者，應(yīng)測定血清轉(zhuǎn)氨酶和尿膽紅素。血、尿淀粉酶測定，對診斷急性胰腺炎有一定幫助。

嚴重急腹癥患者肝、腎功能及電解質(zhì)的測定對判斷水、電解質(zhì)紊亂有重要的診斷價值。疑有卟啉病要測尿紫質(zhì)，懷疑鉛中毒時應(yīng)查尿鉛。如糞便內(nèi)帶鮮紅色血，提示下消化道出血，柏油樣便提示上消化道出血，膿血便多為細菌性痢疾。

2.B超檢查 可了解肝、膽道、胰、脾和泌尿系統(tǒng)有無病變，對急腹癥的鑒別診斷很有幫助，對腹腔內(nèi)膿腫的診斷有一定價值，是某些急腹癥診斷的首選項目，對婦產(chǎn)科、內(nèi)科心血管急腹癥有鑒別價值。

3.X線檢查 是急腹癥輔助診斷的重要項目之一。常用的X線方法有胸部透視、腹部透視和胸腹X線片?？捎^察肺炎、胸膜炎、膈肌運動、膈下有無游離氣體及腸管積氣和腸管積液等情況。

4.CT 主要用于消化道系統(tǒng)急腹癥，如實質(zhì)性臟器破裂、炎癥、膿腫、腫瘤等的鑒別。此外，對泌尿科及婦產(chǎn)科的外傷、炎癥、結(jié)石、梗阻、腫瘤和膿腫等診斷有意義。

5.磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） 對創(chuàng)傷性急腹癥、膽道及泌尿系統(tǒng)急性梗阻、血管及出血性急腹癥、感染性急腹癥等有診斷價值。

6.數(shù)字減影血管造影（DSA） 對血管方面的疾病，如血管血栓形成、血管畸形、血管瘤、消化道出血、腹部臟器外傷大出血等有極其重要的診斷價值。

7.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡行胰膽管影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 對胰管、膽管結(jié)石、感染、狹窄、腫瘤等有診斷價值。

8.內(nèi)鏡檢查 主要包括纖維胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡等，對原因不明的消化道出血、外科急腹癥有助于診斷。

9.診斷性腹腔穿刺和灌洗 對腹部創(chuàng)傷、急性重型胰腺炎、急性腹膜炎、胃腸道穿孔、腹腔內(nèi)臟自發(fā)性或病理性破裂等均可直觀確診。右下腹或左下腹腹腔穿刺抽得膿性滲液提示腹膜炎；若抽得血性滲液則提示急腹癥中的絞窄性病變，或提示慢性急腹癥中的腸結(jié)核或腸腫瘤；若抽到血性鮮紅色液體，則提示腹內(nèi)臟器破裂出血，如陰道后穹穿刺抽到血性鮮紅色液體，提示宮外孕。

（六）鑒別診斷

急診臨床實踐工作中最重要的是鑒別外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥，因其有不同的治療方法與治療手段，故必須抓住明確的鑒別要點。

1.外科急腹癥的特點

（1）腹痛最早出現(xiàn)且是最主要癥狀。

（2）腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定壓痛點。

（3）起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。

（4）常伴有腹膜刺激征，腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，患者多“拒按”腹痛區(qū)。

（5）腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進或消失。

（6）發(fā)病突然，經(jīng)內(nèi)科處理不見好轉(zhuǎn)。

2.內(nèi)科急腹癥的特點

（1）腹痛非最早出現(xiàn)且非主要癥狀。

（2）腹痛程度較輕，定位不明，往往是時輕時重，忽左忽右。

（3）一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。

（4）腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，無腹膜炎性體征，多有輕微肌緊張，腸鳴音正常或活躍。

（5）腹式呼吸不受限制，未消失。

（6）可有其他部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎和胸膜炎時，肺部有啰音和胸膜摩擦音。

（7）若為女性，可有月經(jīng)紊亂及陰道出血史，腹痛常起于中、下腹部，可向會陰部放散。

3.鑒別診斷須注意的特殊性

（1）老年人因反應(yīng)遲鈍，嚴重的腹痛其表現(xiàn)可能很輕微，壓痛及反跳痛均不明顯，白細胞計數(shù)和體溫也不升高。

（2）嬰幼兒因神經(jīng)發(fā)育尚不健全，病變雖不嚴重，但全身反應(yīng)可能有明顯的高熱和白細胞計數(shù)增高，由于嬰幼兒的腹肌不發(fā)達及其查體時哭鬧不合作，顯得全身緊張。因此對老年人和嬰幼兒的急腹癥診斷，要全面分析，防止誤診。

（3）明確急腹癥的病變性質(zhì)及病變臟器，對急腹癥的鑒別診斷具有特殊意義。

三、急救措施

（一）外科急腹癥的急救

1.明確診斷的外科急腹癥，應(yīng)及時選擇適宜的手術(shù)治療方法。

2.診斷不明確的外科急腹癥，應(yīng)按下列原則處理。

（1）嚴密觀察生命體征、神志、表情的變化。

（2）監(jiān)測心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的功能變化。

（3）注意惡心、嘔吐、腹脹、排便等胃腸道癥狀及腹痛部位、腹痛性質(zhì)、腹痛范圍的變化。

（4）觀察腹部體征的變化，如腹膜刺激征、腸型、腸蠕動、肝濁音界、移動性濁音等，有無新體征的出現(xiàn)。

（5）直腸指診、雙合診及選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查以明確診斷。

（6）慎用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，以免影響病情觀察。疑有腸壞死及腸穿孔時禁用瀉藥及灌腸。

（7）加強支持療法，防止水、電、酸堿紊亂及休克的發(fā)生，有效控制感染，防止腹脹，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。

3.嚴格掌握非手術(shù)指征。 ①癥狀、體征已穩(wěn)定好轉(zhuǎn)者；②發(fā)病時間超過3d而病情無惡化者；③腹膜刺激征緩解且已局限者。

4.嚴格掌握手術(shù)指征。 ①在嚴密觀察下，施行非手術(shù)治療無效者；②疑有腸壞死或腸穿孔且有嚴重腹膜炎者。

（二）內(nèi)科急腹癥的急救

1.診斷明確的內(nèi)科急腹癥，鎮(zhèn)痛有利于病情恢復(fù)。肝膽疾患及輸尿管結(jié)石患者可選用阿托品、嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛。胃、十二指腸潰瘍引起的疼痛可選擇制酸藥、解痙藥及H2受體阻滯藥。功能性腹痛可采用針刺療法、電刺激鎮(zhèn)痛法、鎮(zhèn)靜藥等。

2.診斷不明確的內(nèi)科急腹癥，應(yīng)嚴密觀察病情，力爭早診斷、早治療的同時給予支持療法，但觀察期間嚴禁使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情、貽誤診斷。

四、救護要點

（一）體位

急腹癥患者一般采用半臥位，使腹腔滲液積聚在盆腔，便于局限、吸收或引流，且有利于呼吸、循環(huán)功能。合并休克者宜采用休克體位（仰臥中凹位或平臥位），以保證全身重要臟器的血液供應(yīng)。對半臥位患者要鼓勵并協(xié)助患者經(jīng)常變換受壓部位，定期主動或被動活動雙下肢，防止發(fā)生壓瘡和靜脈血栓。

（二）“四禁四抗”原則

即對診斷尚未明確的急腹癥患者應(yīng)禁食、禁水，禁灌腸或禁服瀉藥，禁鎮(zhèn)痛藥，禁止活動?！八目埂睘榭剐菘恕⒖贵w液平衡失調(diào)、抗感染及抗腹脹。

1.禁食與胃腸減壓 對胃腸道穿孔、腸梗阻或已出現(xiàn)腸麻痹等病情較重者，必須嚴格禁食、禁水，以減少胃腸道內(nèi)容物漏出或加重腹脹。禁食患者同時給予胃腸減壓，嚴格執(zhí)行胃腸減壓護理常規(guī)，保持有效引流。通過減低胃腸道內(nèi)壓力，可減輕腹脹，改善胃腸壁的血液供應(yīng)，防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔等，有利于腹腔炎癥局限及促進胃腸蠕動的恢復(fù)。

2.禁灌腸或禁服瀉藥 腹腔炎癥較重的患者，可避免感染擴散或發(fā)生穿孔。疑有消化道穿孔者可防止病情加重。

3.禁鎮(zhèn)痛藥 對診斷不明的急腹癥患者禁用嗎啡、哌替啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，貽誤搶救。

4.禁止活動 疑腹腔內(nèi)臟器出血或穿孔的患者，不許隨意搬動，嚴格限制活動，防止加重病情。

5.抗休克 詳見本章第二十三節(jié)“休克救護程序”相關(guān)內(nèi)容。

6.抗體液平衡失調(diào) 急腹癥患者多數(shù)需要禁食、禁水，故需補充水、電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。注意保持輸液通暢，隨時調(diào)節(jié)輸液速度，觀察有無輸液反應(yīng)。準確記錄24h液體出入量，以便隨時調(diào)整補液計劃。

7.抗感染 對于炎癥性病變、穿孔性病變主張聯(lián)合應(yīng)用抗生素，嚴格掌握藥物的濃度、給藥時間、配伍禁忌，注意觀察藥物的治療效果及不良反應(yīng)等。

8.抗腹脹 保持胃腸減壓引流通暢、有效，針灸或藥物封閉足三里穴，必要時肛管排氣。

（三）病情觀察

急腹癥是一個變化多端的復(fù)雜過程，在不同條件下表現(xiàn)差異極大，護士應(yīng)有高度的責(zé)任感，認真仔細地觀察病情的變化，綜合分析各種輔助檢查結(jié)果，為進一步確切診斷和制定治療方案提供依據(jù)。

1.觀察全身情況 定時觀察患者的生命體征、神志、體位、姿勢，了解有無內(nèi)出血及體液平衡失調(diào)等表現(xiàn)。

2.觀察腹部情況 連續(xù)觀察腹部的癥狀和體征，注意腹痛的部位、范圍、性質(zhì)、程度的動態(tài)變化。

3.觀察輔助檢查結(jié)果 觀察血、尿、糞常規(guī)，血清電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析、肝腎功能等實驗室檢查結(jié)果，及X線、B超、腹穿、直腸指檢等檢查的結(jié)果，分析結(jié)果并記錄。

（四）心理護理

急腹癥患者因病情發(fā)生急、變化快且腹痛難忍，往往給患者造成恐懼等情緒改變。護士在接診患者時，應(yīng)主動、熱情地關(guān)心、安慰患者，盡快安排患者就診，病情危重者應(yīng)開通綠色通道優(yōu)先就診并協(xié)助急救處理，以減輕患者的不良情緒反應(yīng)。病情觀察期間，耐心向家屬、患者解釋腹痛的原因，說明觀察腹痛與病情變化的意義，使患者能正確認識疾病及其變化過程，積極配合治療及護理工作。

（五）術(shù)前準備

及時做藥物過敏試驗、交叉配血、備皮、常規(guī)實驗室檢查及X線、B超等檢查，以備緊急手術(shù)時需要。體弱或老年患者應(yīng)做好重要臟器的功能檢查。

（六）術(shù)后護理

1.體位 根據(jù)不同的麻醉方法安置體位，待生命體征平穩(wěn)后，改為半臥位。

2.禁食 靜脈補液維持體液平衡，術(shù)后2～3d肛門排氣后，拔除胃管，進少量流食、半流食，逐漸恢復(fù)普通飲食。1周內(nèi)禁甜食、牛奶、豆粉等，防止發(fā)生腹脹。

3.胃腸減壓 按胃腸減壓護理常規(guī)護理。

4.病情觀察

（1）術(shù)后密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫及神志和面色的變化。

（2）觀察有無腹痛、腹脹及腹膜刺激征。

（3）觀察和記錄腹腔引流液和胃腸減壓液的性狀和量。

（4）觀察切口敷料有無滲血、滲液及脫落。

（5）嚴格記錄24h液體出入量。

5.防治感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，進行各項操作時嚴格遵守?zé)o菌操作原則。囑患者深呼吸，做有效的咳嗽、咳痰動作，協(xié)助患者勤翻身并拍背，促進排痰，防止肺部感染。

6.早期活動 鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)，防止發(fā)生腸粘連。

7.防治腹腔膿腫 腹腔感染較重的患者手術(shù)后，膿液積存于膈下、盆腔、腸間等部位，被大網(wǎng)膜、腸管、腸系膜和臟器所粘連包裹，形成腹腔膿腫。腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間隙膿腫，其中以膈下及盆腔膿腫較為常見。

（1）膈下膿腫：膿液積存于膈肌下、橫結(jié)腸及其腸系膜上方的間隙內(nèi)，稱為膈下膿腫（subphrenic abscess），以右膈下膿腫多見。一般多在原發(fā)病好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)明顯的全身及局部感染癥狀，全身中毒癥狀重于局部癥狀，如寒戰(zhàn)高熱、脈率增快、食欲減退，全身不適，白細胞計數(shù)明顯升高，體溫升高常發(fā)生于術(shù)后1周，以弛張熱為主?；紓?cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，可向肩背部放射，膿腫刺激膈肌偶可出現(xiàn)呃逆等。患側(cè)局部肋間隙飽滿，有深壓痛、叩擊痛，肝濁音界擴大，患側(cè)胸部呼吸音減低或胸膜摩擦音。X線可見患側(cè)膈肌升高，膈肌運動減弱或消失，肋膈角模糊或有反應(yīng)性積液，有時可見膈下氣液平面。B超膈下有液性暗區(qū)并可協(xié)助定位，引導(dǎo)穿刺，以明確診斷。膿腫較小時，患者取半臥位，應(yīng)用足量、有效抗生素，或配合局部穿刺抽膿并用無菌生理鹽水或抗生素溶液定期沖洗及膿腔內(nèi)注入抗生素等，可使膿腫縮小或吸收。膿腫較大時，協(xié)助醫(yī)師及時手術(shù)切開、換藥并充分引流。保持引流通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，鼓勵患者深呼吸，以促進膿液的排出，促進膿腔閉合。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，選用有效抗生素。高熱患者應(yīng)給物理降溫并輸液，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多飲水以增強機體抵抗力。

（2）盆腔膿腫：腹內(nèi)炎性滲出物或腹膜炎的膿液常積聚于直腸子宮陷凹、直腸膀胱陷凹而形成盆腔膿腫（pelvic abscess）。因盆腔腹膜吸收毒素能力較低，全身癥狀輕于局部癥狀，主要表現(xiàn)為典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如下腹墜脹不適、里急后重、大便頻而量少、黏液糞便、尿急、尿頻、排尿困難等。直腸指檢直腸前飽滿并有可觸痛的包塊，有時有波動感。較小膿腫可應(yīng)用抗生素并配合熱水坐浴、溫鹽水（40～43℃）及抗生素溶液保留灌腸。膿腫較大時，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師經(jīng)直腸前壁（男性）或陰道后穹（女性）穿刺、切開引流，加強換藥，全身應(yīng)用抗生素，加強營養(yǎng)等（圖1-37）。

圖1-37 急腹癥救護流程

（席淑華 謝少飛）