【臨床資料】 患者男性，45歲，體檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)右腎病變，血尿常規(guī)檢查均正常。CT檢查見(jiàn)圖5-8。

圖5-8　右腎透明細(xì)胞癌

a．平掃；b．皮質(zhì)早期；c．皮質(zhì)晚期；d．實(shí)質(zhì)期

【影像所見(jiàn)】 腎外形及輪廓正常，平掃未顯示明顯的密度異常。于皮質(zhì)早期可見(jiàn)右腎類(lèi)圓形病灶，僅有輕度強(qiáng)化，測(cè)CT值比平掃密度升高10～15HU。于皮質(zhì)晚期，病灶密度略有下降，至實(shí)質(zhì)期病灶顯示最清楚，與周?chē)鷱?qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)相比呈規(guī)則的圓形低密度影，邊緣可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化的包膜。

【網(wǎng)站會(huì)員發(fā)言】

右腎一低密度結(jié)節(jié)灶，病灶平掃邊緣較清晰，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈早期和晚期病灶顯示欠清，估計(jì)有強(qiáng)化表現(xiàn)（CT值不詳）；實(shí)質(zhì)期低密度病灶與增強(qiáng)的腎實(shí)質(zhì)對(duì)比明顯，邊緣有輕度強(qiáng)化；腎周間隙清晰。影像診斷應(yīng)該考慮如下疾病鑒別：①小腎癌；②炎性腫塊；③腎血管平滑肌脂肪瘤；④腎結(jié)核結(jié)節(jié)；⑤腎小囊腫。本例年齡為45歲，無(wú)明顯臨床癥狀，腎周間隙清晰，腎周筋膜無(wú)增厚征象，炎性腫塊的可能性相對(duì)比較??；腫塊可能有增強(qiáng)表現(xiàn)，可排除腎囊腫性病變；病灶內(nèi)未見(jiàn)脂肪密度影，可排除錯(cuò)構(gòu)瘤。發(fā)生于腎內(nèi)＜3cm的腫瘤以小腎癌最為多見(jiàn)，多于體檢中發(fā)現(xiàn)，無(wú)臨床癥狀和體征；CT表現(xiàn)為低密度腫塊影，多有輕度增強(qiáng)，但其強(qiáng)化程度多低于正常腎實(shí)質(zhì)的幅度；延遲期多呈低密度改變。因此本例應(yīng)該首先考慮小腎癌；炎性腫塊不能完全排除。 （zhanyong）

在腎腫瘤中，85%是惡性，15%是良性腫瘤，而在良性腫瘤中，大多數(shù)是錯(cuò)構(gòu)瘤（里面大多可見(jiàn)脂肪組織），像本例這種情況，首先應(yīng)該考慮小腎癌。 （向醫(yī)生）

【最后診斷】 手術(shù)病理結(jié)果：右腎透明細(xì)胞癌。

【點(diǎn)評(píng)】 小腎癌指的是直徑≤3cm的腫瘤，在臨床上往往無(wú)癥狀，多由體檢超聲發(fā)現(xiàn)，早期切除預(yù)后良好。CT平掃小腎癌和腎實(shí)質(zhì)密度差異很小，往往難以發(fā)現(xiàn)，除非出現(xiàn)下列情況：①腫瘤突出于腎臟輪廓之外；②腫瘤向腎竇內(nèi)生長(zhǎng)造成腎竇脂肪的變形；③腫瘤密度明顯低于腎實(shí)質(zhì)；④腫瘤內(nèi)出現(xiàn)明顯的壞死、囊變或邊緣、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化時(shí)。平掃CT的敏感性顯著低于超聲，故超聲檢查在小腎癌的發(fā)現(xiàn)方面有重要價(jià)值。大部分的小腎癌為多血供，早期有明顯的強(qiáng)化，但有相當(dāng)數(shù)量的腫瘤在增強(qiáng)早期強(qiáng)化并不明顯，這類(lèi)腫瘤增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)期在強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)的襯托下顯示會(huì)更加清楚，正如本病例所示。螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對(duì)于小腎癌的定性有重要價(jià)值，可以客觀地評(píng)價(jià)腫瘤的位置、大小及血供情況。

腎實(shí)質(zhì)的腫瘤除腎癌和血管平滑肌脂肪瘤外，其他腫瘤有腺瘤、嗜酸粒細(xì)胞瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等，在這幾種腫瘤中，腺瘤、嗜酸粒細(xì)胞瘤和腎癌在影像學(xué)上很難鑒別。診斷基本依靠病理，但前兩種腫瘤目前都被認(rèn)為是癌前病變，處理原則同腎癌。淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤少見(jiàn)，從病史和臨床表現(xiàn)上可以鑒別。淋巴瘤常表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腎的多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，強(qiáng)化不明顯，受累腎臟多彌漫性增大，可見(jiàn)到腹膜后和其他區(qū)域的多發(fā)淋巴結(jié)腫大。轉(zhuǎn)移瘤常見(jiàn)于結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌等，表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)伴有邊緣的環(huán)狀強(qiáng)化，常有其他臟器的廣泛轉(zhuǎn)移。

【啟迪】 對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性腫塊，在排除了血管平滑肌脂肪瘤后，不論何種影像檢查手段，如果發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)部有血供，不論其形態(tài)、大小如何，一定要非常重視，要把腎癌放到首位。螺旋CT多期增強(qiáng)掃描特別是皮質(zhì)期掃描在診斷小腎癌中具有重要意義：①大多數(shù)小腎癌為多血供腫瘤，皮質(zhì)期瘤灶明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化迅速減弱，這一“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化形式有一定特點(diǎn)，有助于小腎癌的定性診斷。②小腎癌的強(qiáng)化于皮質(zhì)后期開(kāi)始下降至實(shí)質(zhì)期密度低于正常腎實(shí)質(zhì)，這段過(guò)程中必有一時(shí)相腎癌的密度與正常腎實(shí)質(zhì)的密度持平，呈等密度，換言之，少數(shù)病例于平掃和常規(guī)增強(qiáng)掃描可能會(huì)呈等密度，出現(xiàn)假陰性或假“駝峰腎”改變，而皮質(zhì)期掃描增加了小腎癌皮質(zhì)期強(qiáng)化表現(xiàn)，展示了正常腎及其病變的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程，為診斷提供了一個(gè)重要的參考依據(jù)，故可避免上述假象出現(xiàn)。

病例來(lái)源：河北省鹽山縣人民醫(yī)院影像科 高正義 提供

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（高正義 劉克昌）

參考文獻(xiàn)

1周康榮．螺旋CT．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：220—222

2郭 燕，黃兆民，劉明娟，等．螺旋CT在小腎癌診斷中的應(yīng)用．中華放射學(xué)雜志，2001，35（8）：627—629