由于人口老齡化，前列腺疾病、糖尿病等患病率提高，梗阻性ARF也有上升趨勢。此外，老年人少尿或無尿期長，易合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）和多臟衰（MOF），兩個臟器衰竭病死率為45%～55%，三個臟器衰竭病死率超過80%，四個臟器衰竭病死率幾乎為100%；病死率國內(nèi)為80%，國外為45%～80%。

中西醫(yī)治療總的原則是最大程度地恢復(fù)腎功能和防治危及生命的嚴重并發(fā)癥。避免使用任何有腎毒性的中西藥，注意藥物的劑量和使用時間。然而近年來該病病死率居高不下，部分患者沒有能夠避免腎替代治療。這就需要找到有效的防治策略。為此，需要注意以下幾個方面：

1．早期診斷，減少誤診和漏診急性腎衰竭誤診、漏診嚴重，在國內(nèi)主要是存在將急性腎衰竭誤診為慢性腎衰竭。據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院報道，20世紀80年代中期至90年代中期，有14．4%的急性腎衰竭誤診為慢性腎衰竭，18%的急性腎衰誤診為其他腎臟病。說明急性腎衰竭的誤診、漏診嚴重。由于急性腎衰竭沒有得到及時確診，可能喪失治療時機，患者可能發(fā)展成為真正的慢性腎衰竭。王海燕教授指出：“臨床工作中切忌將病人診斷為慢性腎衰竭和尿毒癥就萬事大吉，放松對急性腎衰竭診斷的追索，貽誤了病人寶貴的腎功能可恢復(fù)的時機。”值得一提的是臨床上有30%～70%的急性腎衰竭患者并不出現(xiàn)少尿，可能被忽略。

我們在臨床上也遇到了2例從其他血液凈化中心轉(zhuǎn)來的維持透析老年患者，追問病史考慮急性腎衰，在嚴格監(jiān)測腎功能的情況下停用血液透析。其中1例，為急性腦損傷合并的急性腎衰竭，停用血透后患者Scr保持在177μmol／L水平。另外1例患者為急性馬兜鈴酸腎病，停用血透后腎功能還得到大部分恢復(fù)，隨訪4年，患者Scr保持在115～124μmol／L水平。

2．積極處理老年ARF的復(fù)雜病理生理現(xiàn)階段對急性腎衰竭的分類仍然按傳統(tǒng)的腎前性、腎性和腎后性分類。但是在許多老年患者可見病因的重疊。如腎前性因素和缺血性腎小管壞死可能是同一個病理生理過程，老年人腎后性急性腎衰由于支持不夠、梗阻解除不及時，可以出現(xiàn)腎前性和腎性；有一些藥物可能導(dǎo)致腎前性和腎實質(zhì)性腎衰竭；還有在某些病理生理情況下使用抗生素；老年腎基礎(chǔ)功能減退和潛在的腎血管病變存在。因此，臨床上許多患者很難區(qū)分其確切病因?；仡櫺匝芯勘砻?5%的患者存在多種病因。

嚴重感染、損傷后，可以出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或出現(xiàn)膿毒血癥（sepsis，SIRS加上細菌感染的實驗室證據(jù)），對SIRS（或sepsis）-MODS-MOF這一序貫病理生理過程的干預(yù)，應(yīng)以預(yù)防為主，包括抗感染，補充血容量，改善組織缺氧和缺血。對于早期的SIRS應(yīng)用抗氧化劑、細胞保護劑等。運用免疫調(diào)節(jié)劑可在清除炎癥因子、抑制炎癥反應(yīng)方面有一定作用。

3．支持療法和病因治療并重急性腎衰竭的治療目的是挽救患者生命，盡可能地恢復(fù)患者腎功能，阻止終末期腎衰竭的發(fā)生。對于急性腎衰竭采取積極、穩(wěn)妥的血液凈化治療對于保證患者支持療法的進行，抑制高分解狀態(tài)十分有益。但是，血液凈化治療并沒有更大程度地減少病死率。有學(xué)者指出需要血液透析的患者本身可能存在嚴重的病理生理過程，是一個預(yù)后不良的指征。

支持療法對于改善老年人ARF的預(yù)后非常重要，血液凈化是治療ARF合并MOF的最主要方法。

4．中西醫(yī)治療要做到有機的配合積極糾正腎前性因素時，在西醫(yī)補液和血管活性物質(zhì)使用的同時可合用益氣固津或益氣活血藥物以增加腎灌注。少尿期的治療應(yīng)承“腑以通為用”，清利為主，通調(diào)三焦氣機，亦可采用“通大便以利小便”的方法，但要注意顧護正氣。多尿期和恢復(fù)期應(yīng)以補腎氣或養(yǎng)氣陰為主，以促進腎小管功能的恢復(fù)。

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（饒向榮）