胃食管反流（GER）是指胃內(nèi)容物，包括十二指腸流入胃的膽酸和胰液等反流入食管，分為生理性和病理性兩種。生理情況下，由于小嬰兒食管下端括約?。↙ES）發(fā)育不成熟或神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)功能差，可出現(xiàn)反流，往往出現(xiàn)于日間餐時或餐后，又稱“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障礙和（或）與其功能有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)異常，以致LES壓力低下而出現(xiàn)的反流，常常發(fā)生于睡眠、仰臥位及空腹時，引起一系列臨床癥狀和并發(fā)癥，即胃食管反流病（GERD）。隨著直立體位時間延長和固體飲食的增多，到2歲時60%的患兒癥狀可自行緩解，部分患兒癥狀可持續(xù)到4歲以后。腦癱、唐氏綜合征以及其他原因的發(fā)育遲緩患兒，有較高的發(fā)生率。

【診斷依據(jù)】

1.病史　發(fā)病誘因：了解患兒是否早產(chǎn)，患兒睡眠的姿勢如何，是否應(yīng)用了某些增加胃酸分泌的食物和藥物，如巧克力、茶堿和組胺拮抗藥等。

2.臨床表現(xiàn)　本病主要是食管上皮細(xì)胞暴露于反流的胃內(nèi)容物中而引起一系列臨床表現(xiàn)。

（1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：①嘔吐為新生兒和嬰幼兒主要表現(xiàn)。年長兒以反胃、反酸、噯氣等癥狀多見。②反流性食管炎常見癥狀有胃灼熱感、咽下疼痛或胸痛，嬰幼兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、易激惹、睡眠不安、煩躁、拒食，年長兒訴咽下疼痛和胸骨后燒灼感或胸痛，如并發(fā)食管狹窄則出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和持續(xù)性咽下困難；嘔血和便血：食管炎嚴(yán)重者可發(fā)生糜爛或潰瘍，出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。

（2）其他全身表現(xiàn)：①呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為因反流物直接或間接引發(fā)反復(fù)呼吸道感染、吸入性肺炎、難治性哮喘、早產(chǎn)兒窒息或呼吸暫停，甚至嬰兒猝死綜合征等。表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽或嗆咳、喘憋、呼吸困難、煩躁、發(fā)熱等。②生長停滯與貧血：因嘔吐及食管炎引起喂養(yǎng)困難而攝食不足，引起營養(yǎng)不良和生長停滯。食管炎較重時可引起慢性失血性貧血。③其他可出現(xiàn)聲音嘶啞、中耳炎、鼻竇炎、反復(fù)口腔潰瘍等。表現(xiàn)為哭聲低弱或沙啞，外耳道膿性分泌物，頭痛，口腔疼痛或流涎等。

2.輔助檢查　GERD在不同年齡的兒童中臨床癥狀相異，單一檢查方法都有局限性，故診斷需采用綜合技術(shù)。選擇性進(jìn)行以下檢查。

（1）食管鋇餐造影：診斷標(biāo)準(zhǔn)為5min內(nèi)出現(xiàn)3次以上反流。

（2）食管動力功能檢查：應(yīng)用測壓設(shè)備了解食管運(yùn)動情況及LES功能。對于LES壓力正?；純簯?yīng)連續(xù)測壓，動態(tài)觀察食管運(yùn)動功能。

（3）食管pH值動態(tài)監(jiān)測：可區(qū)分生理性和病理性反流，是目前最可靠的診斷方法。

（4）食管內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢：可確定是否存在食管炎及Barrette食管。內(nèi)鏡下食管炎可分為3度：1度為充血；2度為糜爛和（或）淺潰瘍；3度為潰瘍和（或）狹窄。

（5）超聲學(xué)檢查：B型超聲可檢測食管腹段的長度、黏膜紋理狀況、食管黏膜的抗反流作用，同時探查有無食管裂孔疝。

（6）胃－食管同位素閃爍：口服或胃管內(nèi)注入含有99mTc標(biāo)記的液體，應(yīng)用γ照相機(jī)測定食管反流量，可了解食管運(yùn)動功能，明確呼吸道癥狀與GER的關(guān)系。

【診斷中的臨床思維】　因胃食管反流病的癥狀可見于多系統(tǒng)疾病，所以首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查并配合適當(dāng)?shù)妮o助檢查進(jìn)行鑒別。

1.賁門失弛緩癥　又稱賁門痙攣，是指食管下括約肌松弛障礙導(dǎo)致的食管功能性梗阻。嬰幼兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、嘔吐，重癥可伴有營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩。年長兒訴胸痛和胃灼熱，反胃。通過X線鋇餐造影、內(nèi)鏡和食管測壓等可確診。

2.以嘔吐為主要表現(xiàn)　應(yīng)鑒別神經(jīng)、代謝、消化等系統(tǒng)疾病，特別是新生兒和嬰兒，應(yīng)排除消化道器質(zhì)性病變，如腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性幽門肥厚性狹窄等。對伴有發(fā)熱或有神經(jīng)系統(tǒng)體征的患兒應(yīng)排除顱內(nèi)病變。

3.以胸痛為主要表現(xiàn)　應(yīng)鑒別是心源性和非心源性等各種原因。

4.以食管炎為主要表現(xiàn)　必須排除由于物理性、化學(xué)性等致病因素所引起組織損傷而出現(xiàn)類似癥狀。

【治療】

1.治療原則　該病的治療反應(yīng)和效果取決于疾病嚴(yán)重程度和病因。對無合并癥的嬰兒可先采用體位和飲食治療，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及年長兒有明顯癥狀者應(yīng)用藥物和其他治療。

2.治療方法

（1）體位治療：新生兒和小嬰兒的最好體位為前傾俯臥位，上身抬高30°。兒童在清醒狀態(tài)下最佳體位為直立位和坐位，睡眠時保持右側(cè)臥位，將床頭抬高20°～30°，以促進(jìn)胃排空，減少反流頻率及反流物誤吸。

（2）飲食治療：稠厚的嬰兒飲食、少量多次喂養(yǎng)（60～90min）、避免食用能降低LES張力和增加胃酸分泌的食物（咖啡、酒類、高脂飲料和辛辣食品）和藥物。

（3）藥物治療：包括三類，即胃腸促動力藥、抑酸藥和黏膜保護(hù)藥。

①胃腸促動力藥：能提高LES張力，增加食管和胃蠕動，促進(jìn)胃排空，從而減少反流和反流物在食管內(nèi)的停留時間。中樞性多巴胺受體拮抗藥：甲氧氯普胺（胃復(fù)安、滅吐靈），有引起錐體外系癥狀的副作用，嬰兒應(yīng)慎用。每次0.1mg／kg，4／d，飯前30min及睡前服用。周圍性多巴胺受體拮抗藥：多潘立酮（嗎丁啉），每次0.2mg～0.3mg／kg，3～4／d，飯前10～30min及睡前服用。通過乙酰膽堿起作用的藥物：西沙比利，是一種新型全胃腸動力藥，無擬膽堿能或抗多巴胺作用。每次0.1mg／kg，3／d，飯前10～30min服。

②抗酸和抑酸藥：主要作用為抑制胃酸分泌、中和胃酸以減少反流物對食管黏膜的損傷，提高LES張力。抑酸藥：H2受體拮抗藥，常用西咪替?。浊柽潆遥┟看?mg～10mg／kg，4／d，飯前10～30min及睡前服。雷尼替丁每次2mg／kg，3／d，飯前服。法莫替丁0.9mg／kg，睡前一次口服。質(zhì)子泵H＋-K＋-ATP酶抑制藥奧美拉唑（洛賽克），每日0.6mg～0.8mg／（kg· d），晨頓服。中和胃酸藥：如氫氧化鋁凝膠，多用于年長兒。

③黏膜保護(hù)藥：保護(hù)黏膜免受鹽酸、膽酸和胰蛋白酶的侵蝕。常用硫糖鋁，3歲以上每日40mg～80mg／kg，分3次服。碾末化成糊劑，兩餐間或睡前服用。近年來應(yīng)用的還有十六角蒙脫石粉、麥滋林-S顆粒劑。

（4）外科治療：具有下列指征可考慮外科手術(shù)治療：內(nèi)科治療6～9周無效，有嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩）；嚴(yán)重食管炎伴潰瘍或發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝者；有嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者；合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

【治療中的臨床思維】

1.生理性胃食管反流患兒反流僅出現(xiàn)于進(jìn)餐時或餐后短時間內(nèi)，隨年齡增加反流逐漸減輕或恢復(fù)，這些患兒大多不需藥物治療。

2.部分患兒病情遷延，但未達(dá)到外科手術(shù)指征，可能與飲食治療方法不當(dāng)或服用藥物依從性差有關(guān)。