肺動脈漂浮導(dǎo)管（常用Swan－Ganz熱稀釋球囊漂浮導(dǎo)管）監(jiān)測法是指經(jīng)深靜脈穿刺，將前端帶有氣囊的漂浮導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈，然后進行心臟及肺動脈內(nèi)壓力、心排血量測定，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、心房和心室起搏等監(jiān)測技術(shù)。

（一）目的和意義

1．提供精確、可靠、連續(xù)的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，評估左、右心室功能，為早期診斷提供依據(jù)。

2．及時了解循環(huán)血容量的動態(tài)變化和周圍血管狀態(tài)。

3．了解病情，指導(dǎo)治療，觀察療效。

（二）適應(yīng)證

1．急性心肌梗死、心力衰竭、各種休克病人。

2．鑒別心源性和非心源性肺水腫。

3．心臟大血管手術(shù)或心臟病病人的非心臟手術(shù)。

4．非心臟性肺水腫及體外循環(huán)后液體平衡的處理。

5．指導(dǎo)心血管病治療，用藥監(jiān)測和指導(dǎo)處理。

（三）禁忌證

1．心臟結(jié)構(gòu)異常。三尖瓣或肺動脈瓣狹窄；右心房或右心室腫瘤；法洛四聯(lián)癥。

2．急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎，活動性風(fēng)濕熱、心肌炎者。

3．嚴(yán)重心律失常。如原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，近期出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或P－R間期延長者。

4．凝血功能障礙的病人，近期有體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞者。

5．有嚴(yán)重排異性病人。

（四）術(shù)前準(zhǔn)備

1．Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管　1970年Swan和Ganz應(yīng)用于危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測的漂浮導(dǎo)管只有兩個腔，現(xiàn)有三腔導(dǎo)管、四腔導(dǎo)管、五腔導(dǎo)管、六腔導(dǎo)管等，可根據(jù)臨床需要選擇應(yīng)用。目前，臨床上常采用四腔漂浮導(dǎo)管。

（1）兩腔漂浮導(dǎo)管：導(dǎo)管的管腔有兩個，即遠端腔和氣囊腔。遠端腔是指導(dǎo)管的主腔，用于測定肺動脈壓和肺毛細血管楔壓；氣囊腔是指通入氣囊的副腔，用于氣囊充氣或排氣，充氣后便于導(dǎo)管隨血流漂浮前進。

（2）三腔漂浮導(dǎo)管：除上述兩腔外，另有一副腔開口于距離導(dǎo)管頂端30cm處，當(dāng)導(dǎo)管頂端位于肺動脈內(nèi)時，此開口位于右心房，用于測定CVP、靜脈輸液。

（3）四腔漂浮導(dǎo)管：除上述三腔外，在距導(dǎo)管頂端4cm處有一熱敏電阻，其連接導(dǎo)線被埋于一個通道內(nèi)，護送出心臟，外端與儀器相連，用來測定心排血量（圖6－7）。

圖6－7　四腔漂浮導(dǎo)管

1．遠端孔腔（肺動脈），1A．導(dǎo)管遠端孔；2．近端孔腔，2A．導(dǎo)管近端孔；3．球囊注氣管腔，3A．導(dǎo)管球囊；4．熱稀釋連接線，4A．熱敏電阻

（4）五腔漂浮導(dǎo)管：除上述四腔外，另有一副腔開口于距導(dǎo)管頂端25cm處，內(nèi)有起搏電極，可用于心臟起搏。

（5）六腔導(dǎo)管：即連續(xù)心排血量稀釋導(dǎo)管，增加了熱敏導(dǎo)絲接頭和光學(xué)模塊接頭，選擇配套使用的監(jiān)護儀應(yīng)具有向熱敏導(dǎo)絲發(fā)送熱能的功能，可完成連續(xù)監(jiān)測心排血量和混合靜脈血氧飽和度（圖6－8）。

圖6－8　六腔漂浮導(dǎo)管

2．用物準(zhǔn)備

（1）一般用物：無菌手術(shù)包、無菌治療盤、無菌手套、無菌治療巾、1%～2%普魯卡因、5ml及20ml注射器等。

（2）測壓專用裝置：選擇適宜的無菌漂浮導(dǎo)管穿刺包，其余參考動脈血壓直接監(jiān)測技術(shù)。

（3）搶救用物：準(zhǔn)備必要的急救藥品、除顫儀等。

3．病人準(zhǔn)備

（1）心理準(zhǔn)備：對病人和家屬進行解釋，包括操作目的、意義、方法、潛在問題和如何配合等有關(guān)事項，消除病人思想顧慮，解除恐懼心理，并取得良好配合。

（2）選擇置管途徑：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等進行置管，其中以頸內(nèi)靜脈為首選，其次為鎖骨下靜脈。確定靜脈穿刺部位后常規(guī)備皮20cm×10cm。

（3）置管期間監(jiān)測：應(yīng)對病人進行心電、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度的持續(xù)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)置管過程中的病情變化。

（五）測壓步驟

1．肺動脈壓測壓管道連接　連接監(jiān)護儀（配有心排血量測定模塊）、沖洗液，整個測壓管道用肝素生理鹽水充盈，排凈測壓管內(nèi)空氣，關(guān)閉三通開關(guān)，備用。

2．深靜脈穿刺　以頸內(nèi)靜脈穿刺為例。

（1）平臥，頭低20°～30°或在肩下墊一薄枕充分暴露頸部，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（多取右側(cè)穿刺）。

（2）確定穿刺點，頸內(nèi)靜脈穿刺常用低位進針法（中間入路）。進針點為胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨3者所組成的三角區(qū)的頂點，針尖對準(zhǔn)乳頭。亦可取胸鎖乳突?。ㄍ鈧?cè)緣）的中點或稍上方為進針點。

（3）常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套，鋪無菌巾。檢查無菌漂浮導(dǎo)管是否完好，將導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水。氣囊充氣接頭接注射器。其他接口封閉，防止氣體進入深靜脈。

（4）局部浸潤麻醉后，右手持針與皮膚呈30°～40°，向下向后及稍向外進針行頸內(nèi)靜脈穿刺，邊進針邊回抽，有明顯回血表明進入頸內(nèi)靜脈。然后用中心靜脈套管針，以同樣的方法進行穿刺。

（5）穿刺成功后放入導(dǎo)絲拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入靜脈擴張?zhí)坠茚槪顺鰧?dǎo)絲及套管針內(nèi)芯，保留外套管。

3．置入漂浮導(dǎo)管

（1）沿外套管置入漂浮導(dǎo)管，將導(dǎo)管送入15～20cm時，其頂端到達右心房上部，將遠端腔與壓力傳感器相連，以備壓力監(jiān)測。

（2）向氣囊注入0．6ml氣體，最好是二氧化碳，在壓力監(jiān)測的情況下，送入導(dǎo)管，此時氣囊的漂浮作用，使導(dǎo)管隨血流漂浮前進，當(dāng)導(dǎo)管進入右心室內(nèi)時，再充氣0．6ml。繼續(xù)送入導(dǎo)管，插入過程中監(jiān)護儀上可依次看到右心房壓、右心室壓、肺動脈壓，直至出現(xiàn)肺動脈楔壓波形（圖6－9）。記錄各心腔和肺動脈的壓力曲線和數(shù)據(jù)，測壓完畢，給氣囊放氣，確定為肺動脈壓圖形，證明位置良好。

圖6－9　各心腔內(nèi)的壓力波形

4．縫線固定導(dǎo)管，并用無菌透明膜覆蓋

（六）測量方法

1．肺毛細血管楔壓測定方法

（1）調(diào)試零點，方法詳見本章第三節(jié)有關(guān)內(nèi)容。

（2）調(diào)節(jié)三通開關(guān)，使遠端腔與壓力傳感器相通。

（3）向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入1．0～1．2ml氣體，一般不超過1．5ml。有右向左分流的病人應(yīng)使用二氧化碳充氣，因為二氧化碳在血液內(nèi)溶解度較空氣大20倍，不易出現(xiàn)氣栓。

（4）氣囊充氣后導(dǎo)管隨血流進入肺動脈分支嵌塞，即可測出肺動脈楔壓。

（5）為防止造成肺動脈栓塞，測壓后應(yīng)立即將氣囊內(nèi)氣體放掉，一般充氣嵌頓時間應(yīng)小于15秒。

2．心排血量測定方法

（1）基本原理：熱稀釋法測定心排血量，是經(jīng)漂浮導(dǎo)管的CVP接口快速（3秒內(nèi)）注入5ml冷生理鹽水（0～5℃），與血流一起進入肺動脈，使肺動脈內(nèi)的血液溫度發(fā)生暫時性的變化，借助導(dǎo)管頭部的熱敏電阻記錄到單位時間內(nèi)血液溫度的變化差，描記出溫度－時間變化曲線，由心排血量測定儀計算器根據(jù)已輸入的相關(guān)數(shù)據(jù)計算出心排血量。

（2）測定步驟：①調(diào)試零點，方法詳見本章第三節(jié)有關(guān)內(nèi)容。②將心排血量測定儀連接四腔漂浮導(dǎo)管熱敏電阻接頭及指示劑溫度探頭，顯示血溫和冰鹽水溫度。③啟動心排血量測定儀，將有關(guān)數(shù)據(jù)輸入計算機包括病人身高、體重、體溫、體外對照冰鹽水溫度（準(zhǔn)確）等，調(diào)至預(yù)備工作狀態(tài)。④用10ml注射器抽取0～5℃冰鹽水5ml，立即自導(dǎo)管CVP接口快速將液體于3秒內(nèi)全部注入，注入后15秒，測定儀顯示心排血量（CO）數(shù)值，并記錄出溫差曲線，為減少誤差，一般需重復(fù)測3次，每次間隔45秒，取平均值。

近年來，心排血量的測定可用導(dǎo)管線圈產(chǎn)熱的方法，測定結(jié)果精確并且可連續(xù)顯示，應(yīng)用六腔導(dǎo)管及其相配套的監(jiān)護儀即可完成心排血量連續(xù)監(jiān)測。

（七）臨床意義

1．右房壓（right atrial pressure，RAP）　經(jīng)肺動脈導(dǎo)管CVP腔測得，正常值：0．133～0．798kPa（1～6mmHg），可代替中心靜脈壓，反映右心房舒張末壓力，用于計算體循環(huán)的阻力。右心房壓升高見于血容量增加、右心衰竭、三尖瓣病變，心包填塞等。降低見于血容量不足。

2．右室壓（right ventricular pressure，RVP）　在肺動脈導(dǎo)管插入過程中經(jīng)遠端腔測得，當(dāng)導(dǎo)管進入右心室時，出現(xiàn)明顯高大的右心室壓力波形（為重要的定位標(biāo)志）。正常值：收縮壓2．4～4．0kPa（18～30mmHg），舒張壓0～0．8kPa（0～6mmHg），平均壓2．0kPa（15mmHg）。此值代表右心室舒張末壓力，可判斷右心室梗死、肺動脈瓣和流出道狹窄，測定右心室壓力有可能引起室性心律失常，有一定危險。

3．肺動脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP）　是指血液對單位面積肺動脈血管壁的壓力。肺動脈收縮壓（PASP）是右心室收縮射血時肺動脈內(nèi)的壓力。經(jīng)導(dǎo)管遠端腔測得，波形包括收縮相、重搏切跡和舒張相，正常值為2．4～4．0kPa（18～30mmHg）。反映右心室功能及肺循環(huán)的變化，間接反映左心室功能。PASP增高提示肺高壓、肺梗死、低氧、容量過多、二尖瓣狹窄、COPD、左心功能不全、肺血增多。肺動脈舒張壓（PADP）是肺動脈瓣關(guān)閉時肺循環(huán)的壓力。正常值：0．8～1．6kPa（6～12mmHg），PADP直接反映左心室功能，尤其在左心室舒張期，如果二尖瓣功能正常，肺動脈與左心之間的血流不存在任何障礙，從肺動脈及毛細血管到左心房和左心室的循環(huán)完全開放。正常平均壓1．3～2．4kPa（10～18mmHg）。肺動脈壓＞4．0kPa（30mmHg），為輕度肺動脈高壓；＞7．98kPa（60mmHg），為中度肺動脈高壓；＞11．97kPa（90mmHg），為重度肺動脈高壓。

4．肺動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）　是指充氣的漂浮導(dǎo)管進入肺動脈分支并嵌塞阻斷肺動脈血流時，所測得的遠端血液對導(dǎo)管尖端的壓力。其壓力波形類似右心房壓，正常值為0．67～1．6kPa（5～12mmHg）。是氣囊充氣后通過導(dǎo)管遠端腔測得的壓力，是反映左心室舒張末壓的指標(biāo)，對于判定左心室功能，反映血容量是否充足，指導(dǎo)治療具有重要意義。

PAWP升高見于左心功能衰竭，心源性休克，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全。PAWP降低見于血容量不足。PAWP升高或下降與肺臟病理生理改變的關(guān)系見表6－5。

5．心排血量（CO）　指每分鐘由心臟排出到外周循環(huán)的血量，是判斷左心功能的重要指標(biāo)。測定CO及計算血液動力學(xué)等各項參數(shù)，可以了解心功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前后負荷的關(guān)系，以便正確地進行治療。參閱第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

表6－5　肺臟病理生理改變與PAWP監(jiān)測值的關(guān)系

（八）護理

1．嚴(yán)密觀察病情　持續(xù)心電監(jiān)護嚴(yán)密監(jiān)測心律變化，同時記錄心率、呼吸、體溫、酸堿度、電解質(zhì)及單位時間出入量的動態(tài)變化。

2．正確掌握測壓要點　肺動脈導(dǎo)管測壓要點如下。

（1）測壓管道內(nèi)必須保持液體充盈，可用肝素生理鹽水2～4ml／小時持續(xù)沖洗，保持導(dǎo)管通暢，注意不能有氣泡進入；

（2）每30～60分鐘監(jiān)測血流動力學(xué)各項參數(shù)，或根據(jù)病情及時測定；

（3）每次測壓前應(yīng)調(diào)試零點，保證數(shù)字準(zhǔn)確，體位變化時及時調(diào)整零點；

（4）導(dǎo)管遠端的位置準(zhǔn)確，氣囊導(dǎo)管位于較大的肺動脈分支內(nèi)，氣囊充氣時導(dǎo)管向前嵌入，放氣后又可退回原處，有利于正確測壓，防止血管損傷；

（5）及時糾正影響壓力測定的因素，如測壓時應(yīng)關(guān)照病人平靜呼吸，有躁動、抽搐、嘔吐、咳嗽及用力時可影響測定值的準(zhǔn)確性，應(yīng)在病人安靜10～15分鐘后再行測壓，以免影響CVP及PAP數(shù)值。

3．并發(fā)癥護理

（1）心律失常：由于導(dǎo)管尖端接觸、刺激心肌內(nèi)膜所致，常發(fā)生在穿刺過程中。常見室性心律失常有室性期前收縮、室上性心動過速、右束支傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動，應(yīng)立即給予藥物及急救處理。預(yù)防及護理措施：①在導(dǎo)管插入右心房后，宜將氣囊內(nèi)氣體充足，覆蓋導(dǎo)管前端，減少對心肌內(nèi)膜的刺激；②插管前備好利多卡因及鎮(zhèn)靜藥，并進行持續(xù)監(jiān)測心電圖；③導(dǎo)管插入過程中如遇有阻力時，不可強行進入；④原有心肌供血不足或其他心臟疾患的病人，可手術(shù)前一日含硝酸甘油5mg，并給予吸氧；⑤原有心律失常者可先靜脈給予利多卡因50mg，預(yù)防其加重或再發(fā)生。

（2）導(dǎo)管氣囊破裂：由于導(dǎo)管氣囊老化、導(dǎo)管留置時間過長、測壓時充氣量過大所致。預(yù)防及護理措施：①導(dǎo)管的儲藏溫度以不超過25℃為宜；②插管術(shù)前應(yīng)仔細檢查和保護氣囊；③盡量使用CO2充盈氣囊，氣囊充氣最大量不超過1．5ml，充氣速度不能過快；④如懷疑氣囊破裂，應(yīng)將注入的氣體抽出，拔除導(dǎo)管，暫不需拔除導(dǎo)管者應(yīng)在導(dǎo)管尾端做好標(biāo)記，并重點交班。

（3）肺栓塞：由于導(dǎo)管插入過深，充氣的球囊嵌頓肺小動脈時間過長所致。病人可出現(xiàn)咯血或痰中帶血。預(yù)防及護理措施：①間斷緩慢地進行氣囊充氣，充氣量不宜＞1．5ml，充氣時間不可過長，應(yīng)盡量縮短嵌頓時間，每次測完P(guān)CWP后，應(yīng)將氣囊氣體放掉；②動態(tài)觀察肺動脈圖形，如發(fā)現(xiàn)PAP波形呈平線，提示過度嵌頓，應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置。

（4）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷：常因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入心臟長度過長及操作過猛所致。護理措施：術(shù)前應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管性能。動作嫻熟、輕柔、準(zhǔn)確，應(yīng)一邊置管一邊觀察插入部位及距離刻度，一般從右心房進入肺動脈不超過15cm，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)放盡氣囊內(nèi)氣體，緩緩拔出導(dǎo)管。如已打結(jié)，可用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)，解除打結(jié)后拔出。若不能解除，由于導(dǎo)管的韌性好可將打結(jié)拉緊，然后輕輕退出。

（5）血栓形成：導(dǎo)管周圍的血栓可堵塞導(dǎo)管插入的靜脈，病人表現(xiàn)為頸部疼痛和靜脈擴張、上肢水腫，有栓塞病史及血液高凝狀態(tài)的病人多見。預(yù)防及護理措施：①預(yù)防性進行抗凝治療；②應(yīng)用稀釋肝素鹽水間斷或持續(xù)沖洗導(dǎo)管各腔；③監(jiān)護過程中嚴(yán)密觀察壓力圖形改變，及時發(fā)現(xiàn)癥狀；④置管肢體加強護理，可適當(dāng)按摩肢體，進行手部握拳、放松等運動以促進血液循環(huán)，減少血栓形成。

（6）肺出血：由于導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)反復(fù)移動，氣囊過度充氣損傷血管內(nèi)膜、血管壁所致，多見于肺動脈高壓，血管壁變性的病人，嚴(yán)重者可造成大咯血及肺動脈假性動脈瘤。預(yù)防及護理措施：①應(yīng)注意保持適當(dāng)?shù)臍饽页錃?；②必須在抽盡氣囊內(nèi)氣體的情況下移動導(dǎo)管；③密切監(jiān)測肺動脈內(nèi)的壓力改變。

（7）感染：與導(dǎo)管留管時間過長、消毒和無菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。常有局部紅腫、滲液等炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱甚至敗血癥等全身感染。預(yù)防及護理措施：①置管術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；②局部保持干燥清潔，穿刺部位2～3日用碘伏消毒，并更換無菌透明敷料1次；③合理使用抗生素。