【流行病學(xué)】　單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的病毒感染性疾病。本病呈散發(fā)性，四季均可發(fā)病，任何年齡均可患病，50%以上病例發(fā)生于20歲以上的成年人。國外HSE發(fā)病率為（4～8）/10萬，患病率為10/10萬；國內(nèi)尚缺乏準確的流行病學(xué)資料。

【病因】　單純皰疹病毒性腦炎由DNA皰疹病毒引起，單純皰疹病毒分為Ⅰ型和Ⅱ型，近90%的人類HSE是由Ⅰ型引起，6%～15%系由Ⅱ型所致。Ⅰ型病毒經(jīng)口腔和呼吸道感染，然后沿嗅神經(jīng)和三叉神經(jīng)各分支經(jīng)軸索逆行并潛伏于三叉半月神經(jīng)節(jié)。數(shù)年后或機體免疫力低下時，病毒選擇性損害額葉基底部和顳葉，以成年人和兒童多見。HSV-Ⅱ型主要見于新生兒，與生殖道分泌物感染有關(guān)。

【病理】　HIV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，病理檢查可發(fā)現(xiàn)顳葉、額葉等部位出血性壞死、腦組織水腫和軟化。大腦皮質(zhì)的壞死常不完全，以皮質(zhì)淺層和第3、5層的血管周圍最重，可見病變腦神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞壞死、軟化和出血，血管壁變性、壞死，血管周圍可見淋巴細胞、漿細胞浸潤；急性期后可見小膠質(zhì)細胞增生。病灶邊緣的部分神經(jīng)細胞核內(nèi)可見Cowdry A型包涵體，包涵體也見于皮質(zhì)及白質(zhì)的星形細胞和少突膠質(zhì)細胞核內(nèi)。軟腦膜充血，并有淋巴細胞和漿細胞浸潤。

【臨床表現(xiàn)】

1．原發(fā)感染的潛伏期為2～21d，平均6d；前驅(qū)期可有呼吸道感染、發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀。

2．急性起病，約1/4的患者可有口唇皰疹史；發(fā)病后患者體溫可高達38．4～40．0℃，并有頭痛、輕微的意識和人格改變，有時以全身性或部分性運動性發(fā)作為首發(fā)癥狀。隨后病情緩慢進展，精神癥狀表現(xiàn)突出，如注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語減少、情感淡漠和表情呆滯，病人呆坐或臥床，行動懶散，甚至生活不能自理，表現(xiàn)木僵、緘默，有動作增多、行為奇特及沖動行為，智能障礙也較明顯，部分病人可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而就診于精神科。

3．神經(jīng)疾病可表現(xiàn)偏盲、偏癱、失語、眼肌麻痹、共濟失調(diào)、多動（震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣）、腦膜刺激征等彌散性及局灶性腦損害表現(xiàn)。多數(shù)病人有意識障礙，表現(xiàn)意識模糊或譫妄，隨病情加重可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)；部分病人在疾病早期即出現(xiàn)明顯意識障礙。約1/3病人可出現(xiàn)全身性或部分性癇性發(fā)作，典型復(fù)雜部分性發(fā)作提示顳葉及額葉受損，單純部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作亦較常見。重癥患者可因廣泛腦實質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。病程為數(shù)日至1～2個月。

4．新生兒單純皰疹病毒感染潛伏期為4～21d。常見受損部位是皮膚、肝、肺、腦等。神經(jīng)方面為難喂養(yǎng)、激惹、嗜睡、局限性發(fā)作、癱瘓、昏迷等。病死率高。

【輔助檢查】

1．血常規(guī) 白細胞數(shù)增高，可達10×109/L，早期出現(xiàn)輕度核左移。

2．腦脊液檢查 壓力正?；蜉p度增高，重癥者可明顯增高，細胞數(shù)明顯增多，以單個核細胞為主，可有紅細胞數(shù)增多，除外腰椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質(zhì)呈輕、中度增高（一般低于1．0g/L），糖與氯化物正常。

3．腦脊液病原學(xué)檢查 對診斷有意義。①檢測HSV抗原：用ELISA法，P/N≥2∶1者為陽性，早期檢測腦脊液中HSV抗原陰性可作為排除本病的依據(jù)之一；②檢測HSV特異性IgM、IgG抗體：采用Western印跡法、間接免疫熒光測定及ELISA法，病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，即具有確診的價值；③檢測腦脊液中HSV-DNA：用PCR可早期快速診斷，但需用Southern印跡法幫助判斷結(jié)果。標本最好在發(fā)病后2周內(nèi)送檢。腦脊液中病毒數(shù)量與病初的病情輕重、頭顱影像學(xué)檢查異常程度及臨床預(yù)后無關(guān)。

4．腦電圖 可見α波節(jié)律消失，常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波與棘波。

5．頭顱CT 可正常，也可見一側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)；若低密度病灶中出現(xiàn)點狀高密度影提示顳葉有出血性壞死，更支持HSE的診斷。

6．頭顱MRI 有助于發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)長T1，長T2信號的病灶。

7．病理檢查 光鏡下顯示的腦組織病理學(xué)重要特征為出血性壞死。電鏡下為核內(nèi)Cowdry A型包涵體，可見于壞死區(qū)或其附近的少突膠質(zhì)細胞和神經(jīng)細胞內(nèi)，一個細胞核內(nèi)可有多個包涵體，晚期患者可能找不到包涵體。病原學(xué)檢查特征是，電鏡下可發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)病毒顆粒；亦可用腦組織標本行PCR、原位雜交等檢查病毒核酸，或進行病毒分離與培養(yǎng)。

【診斷】　 ①口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、黏膜皰疹。②發(fā)熱，明顯精神、意識障礙，早期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。③腦脊液紅、白細胞增多。④頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶。⑤特異性抗病毒藥物治療有效。⑥腦脊液中發(fā)現(xiàn)HSV抗原或抗體。⑦腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸。⑧PCR檢查腦脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致腦炎。

【鑒別診斷】

1．帶狀皰疹病毒性腦炎 是由帶狀皰疹病毒感染后引起的反應(yīng)性腦損害，臨床表現(xiàn)意識模糊，共濟失調(diào)，局灶性腦損害的癥狀和體征。病變程度相對較輕，預(yù)后較好。由于病人多有胸腰部帶狀皰疹的病史，頭顱CT無出血性壞死的表現(xiàn)，血清及腦脊液檢出該病毒抗原、抗體和病毒核酸陽性，可資鑒別。

2．腸道病毒性腦炎 該病毒除引起病毒性腦膜炎外，也是病毒性腦炎的常見病因，為流行性或散發(fā)性。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、意識障礙、平衡失調(diào)、反復(fù)癲發(fā)作及肢體抽搐等。腦脊液PCR檢查可助診斷。

3．急性播散性腦脊髓炎 可表現(xiàn)為腦實質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部的癥狀和體征，故癥狀和體征多樣，重癥病人也可有意識障礙和精神癥狀；但HSE為腦實質(zhì)病變，精神癥狀突出，智能障礙較明顯，少數(shù)患者可有口唇皰疹史。

【治療】　包括病因治療、輔以免疫治療和對癥支持治療。

1．抗病毒化學(xué)藥物治療 ①阿昔洛韋：常用劑量為15～30mg/（kg·d），分3次靜脈滴注，或每次500mg，每8h1次，靜脈滴注，連用14～21d。若病情較重，可延長治療時間或再治療1個療程。副作用為譫妄、震顫、皮疹、血尿、轉(zhuǎn)氨酶升高等。對阿昔洛韋耐藥的患者可改用膦甲酸鈉和西多福韋治療：膦甲酸鈉0．16mg/（kg·d），連用14d；西多福韋5mg/kg，靜脈注射，每周1次，共2周。其后隔1周注射30～50mg/kg，可再用數(shù)次。②更昔洛韋：抗HSV的療效是阿昔洛韋的25～100倍，具有更強更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性。用量是5～10mg/（kg· d），療程10～14d，靜脈滴注。主要副作用是腎功能損害和骨髓抑制，與劑量相關(guān)，停藥后可恢復(fù)。

2．免疫治療 ①干擾素：α-干擾素治療劑量為60×106 U/d，連續(xù)肌內(nèi)注射30d；亦可用β-干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療。②轉(zhuǎn)移因子：可使正常淋巴細胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周1～2次。③腎上腺皮質(zhì)激素：對糖皮質(zhì)激素治療本病尚有爭議，但對病情危重、頭顱CT見出血性病灶、腦脊液白細胞和紅細胞明顯增多者可酌情使用；地塞米松10～15mg加糖鹽水500ml，每日1次，10～14d；對臨床病情較輕，頭顱MRI見腦室周圍白質(zhì)有散在分布的點狀脫髓鞘病灶，提示存在病毒引起的變態(tài)反應(yīng)性腦損害者，主張甲潑尼龍800～1000mg加入500ml葡萄糖鹽水中靜脈滴注，每日1次，連用3～5d；隨后改用潑尼松口服，每日80mg清晨頓服，以后逐漸減量。

3．全身支持治療 對重癥及昏迷的病人至關(guān)重要，注意維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，保持呼吸道通暢。必要時可小量輸血，或給予靜脈高營養(yǎng)或復(fù)方氨基酸，或給予大劑量免疫球蛋白靜脈滴注；并需加強護理，預(yù)防壓瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥。

4．對癥治療 包括對高熱的病人進行物理降溫，以及抗驚厥、鎮(zhèn)靜和脫水降顱壓等，嚴重腦水腫病人應(yīng)早期大量及短程給予腎上腺皮質(zhì)類固醇?；謴?fù)期可進行康復(fù)治療。

【預(yù)后】　以往報道預(yù)后差，病死率高達40%～70%，現(xiàn)因特異性抗HSV藥物的應(yīng)用使多數(shù)患者得到早期有效的治療，病死率有所下降。