還沒(méi)有研究來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)在ICU改善患者睡眠的策略，然而，根據(jù)我們現(xiàn)在所了解的這一人群睡眠紊亂的病理發(fā)生機(jī)制，有些處理原則和方法是可以采用的。

1.治療基礎(chǔ)疾病　與患者的基礎(chǔ)醫(yī)療情況相關(guān)的，導(dǎo)致睡眠紊亂的所有根源應(yīng)盡可能地去除或減少。例如，手術(shù)后疼痛應(yīng)理想控制。原來(lái)應(yīng)用的一些慢性疾病的治療，如對(duì)COPD患者慢性咳嗽的治療，應(yīng)繼續(xù)維持。在此不一一詳述。

2.改善ICU環(huán)境　雖然這對(duì)改善ICU患者的睡眠是最直接的，但事實(shí)上并沒(méi)有顯示有非常顯著的作用。研究表明，減少光、聲、醫(yī)護(hù)人員的活動(dòng)并沒(méi)有顯著減輕患者的睡眠紊亂。根據(jù)護(hù)士的觀察和評(píng)價(jià)，成功減低ICU噪聲和光的水平并沒(méi)有改善患者的睡眠質(zhì)量。有一組急性病患者應(yīng)用耳塞與對(duì)照組比較，改善了睡眠。當(dāng)健康志愿者在睡眠實(shí)驗(yàn)室暴露于在ICU錄下的噪聲而沒(méi)有戴耳塞時(shí)，顯示覺(jué)醒次數(shù)增加，REM睡眠減少，與以前的研究相似。然而，戴上耳塞以后，REM潛伏（進(jìn)入REM睡眠的時(shí)間）和REM睡眠的時(shí)間是顯著改善的?？傊?，ICU環(huán)境的改善可適度地改善睡眠質(zhì)量，但因?yàn)镮CU環(huán)境并不是患者睡眠紊亂的全部原因，對(duì)有些患者來(lái)說(shuō)，甚至還不是重要的根源，所以，ICU環(huán)境的改善對(duì)患者睡眠的改善是有限的。盡管如此，還是應(yīng)該盡可能采取所有合理的措施以避免對(duì)患者睡眠的過(guò)多干擾。

在治療患者的慢性失眠時(shí)，有一些非藥物性治療措施已得到成功應(yīng)用，如重建睡眠規(guī)律的時(shí)間表，避免白天的過(guò)多睡眠，當(dāng)機(jī)械通氣患者的基礎(chǔ)疾病已基本解決時(shí)，就開(kāi)始白天的脫機(jī)訓(xùn)練，以盡早撤機(jī)。

3.藥物治療　接受多種藥物治療的ICU患者，應(yīng)檢查其所有應(yīng)用的藥物，對(duì)可能引起睡眠紊亂或睡眠喪失的藥物，應(yīng)慎重刪選，可停用的盡早停用。有些藥物可以加強(qiáng)睡眠，如戊巴比妥、佐匹克?。▃opiclone），或治療睡眠紊亂基礎(chǔ)原因，例如應(yīng)用抗焦慮、抑郁或譫妄的藥物。幾乎沒(méi)有研究強(qiáng)調(diào)這些干預(yù)對(duì)危重病患者睡眠的影響。有一個(gè)研究隨機(jī)將ICU患者分為兩組，分別夜間注射咪達(dá)唑侖和丙泊酚（普魯泊福，propofol），雖然睡眠并沒(méi)有用多導(dǎo)睡眠圖來(lái)客觀評(píng)估，但每天自測(cè)問(wèn)答顯示這兩種藥物均可改善睡眠。Shilo等發(fā)現(xiàn)住在醫(yī)院病房的患者，其褪黑色水平有典型的夜間高峰，而ICU患者的夜間分泌是遲鈍的，對(duì)非通氣的ICU患者給予褪黑素可增加睡眠的時(shí)間和連續(xù)性。其他策略，如反復(fù)同步的24h生理節(jié)奏，例如亮光療法，也可改善ICU患者的睡眠。

4.機(jī)械通氣模式　有些機(jī)械通氣模式比另一些模式有利于患者睡眠。有研究顯示，用輔助-控制（A/CV）通氣模式比用壓力支持通氣模式時(shí)睡眠片斷要少，這主要是因?yàn)橹袠行运吆粑鼤和５念l率減少。然而，應(yīng)用A/CV模式并不是沒(méi)有人-機(jī)不協(xié)調(diào)問(wèn)題，而可能是對(duì)所見(jiàn)的持續(xù)睡眠片斷起作用。有可能應(yīng)用新的通氣模式，如成比例輔助通氣，可糾正人-機(jī)不協(xié)調(diào)問(wèn)題，將更好地改善睡眠質(zhì)量。如果睡眠片斷被證明與呼吸機(jī)通氣模式相關(guān)，那么恰當(dāng)選用通氣模式可加強(qiáng)夜間睡眠。這也可以與其他措施，如給予安眠藥一起應(yīng)用。

總之，有強(qiáng)烈的證據(jù)表明，在ICU的機(jī)械通氣患者的睡眠紊亂和睡眠障礙是十分普遍的，這對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)、心肺和免疫功能均會(huì)有影響，并因此可導(dǎo)致撤機(jī)延遲、住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，并可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。但對(duì)這方面的研究還很不夠，尤其是缺乏大樣本多中心的前瞻性研究。今后需要開(kāi)展進(jìn)一步的研究，以便全面深入地了解這組人群睡眠紊亂的綜合性原因，以形成評(píng)價(jià)治療策略的基礎(chǔ)，更恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估睡眠紊亂所引起的短期或長(zhǎng)期臨床后果，為制定更好的睡眠治療方案積累經(jīng)驗(yàn)。

重點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題

1.在住ICU期間幾乎所有患者都存在睡眠障礙和功能紊亂。

2.機(jī)械通氣患者報(bào)告白天有較多的睡眠，這也許是因?yàn)檫@些患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥較多和病情更重。

3.已有多個(gè)研究應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖對(duì)ICU患者進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。研究結(jié)果均一致顯示：ICU患者存在睡眠紊亂和睡眠喪失。不是所有的危重病患者的睡眠均可依多導(dǎo)睡眠圖來(lái)鑒別。研究資料提示：在普通ICU，大約50%的患者可以用多導(dǎo)睡眠圖來(lái)測(cè)定其睡眠紊亂。

4.ICU中睡眠紊亂的原因，有醫(yī)療問(wèn)題、藥物作用、改變24h周期的節(jié)律、ICU的環(huán)境和機(jī)械通氣。

5.睡眠紊亂對(duì)ICU患者可產(chǎn)生以下4方面的不良影響：ICU精神病、快速眼動(dòng)期睡眠的反跳、機(jī)械通氣撤機(jī)的延遲和宿主防御功能下降。

6.改善ICU患者睡眠的策略，包括治療基礎(chǔ)疾病、改善ICU環(huán)境、藥物治療和選用人-機(jī)協(xié)調(diào)較好的機(jī)械通氣模式。

思考題

1.為什么要重視ICU機(jī)械通氣患者的睡眠問(wèn)題？

2.如何改善ICU患者的睡眠？