一、概述

某些物質(zhì)進(jìn)入人體后，與機(jī)體的體液或器官、組織發(fā)生生物化學(xué)或生物物理作用，引起功能性或器質(zhì)性病變，造成機(jī)體暫時(shí)性或永久性病理變化，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙者稱為中毒。有機(jī)磷農(nóng)藥屬脂溶性物質(zhì)，可經(jīng)消化道、呼吸道等黏膜及皮膚被機(jī)體所吸收。有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)，迅速與膽堿酯酶結(jié)合，形成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，抑制膽堿酯酶活性，導(dǎo)致乙酰膽堿大量蓄積，從而引起一系列以乙酰膽堿為傳導(dǎo)介質(zhì)的交感和副交感神經(jīng)過(guò)度興奮的臨床表現(xiàn)。

二、病情判斷

（一）病史

有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)及使用過(guò)程不當(dāng)及生活性中毒（自服、誤服有機(jī)磷類農(nóng)藥）。

（二）癥狀與體征

急性有機(jī)磷中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。主要癥狀分為三類。

1.毒蕈堿樣癥狀 出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣等。

2.煙堿樣癥狀 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮，引起肌肉震顫、抽搐、肌肉麻痹等。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 由于腦內(nèi)乙酰膽堿堆積引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括頭痛、乏力、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.全血膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）活力測(cè)定 是判斷中毒程度及觀察療效的重要指標(biāo)，降至正常人均值70%以下即有意義。

2.尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測(cè)定。

（四）中毒分度

根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可將急性有機(jī)磷中毒分為三度。

1.輕度中毒 以非特異性癥狀和毒蕈堿樣癥狀為主，血膽堿酯酶活力為70%～50%。

2.中度中毒 出現(xiàn)典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，血膽堿酯酶活力為50%～30%。

3.重度中毒 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與呼吸衰竭表現(xiàn)，血膽堿酯酶活力為30%以下。

三、急救措施

（一）迅速清除毒物

立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，用清水或肥皂水（敵百蟲除外）徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。眼部污染可給予清水或生理鹽水沖洗。口服中毒者用清水或1∶5 000高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，直至洗出的胃液無(wú)味并澄清為止，然后再給予硫酸鎂導(dǎo)瀉。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，即使中毒已超過(guò)12h，亦應(yīng)積極洗胃，且洗胃務(wù)必徹底。

（二）解毒藥的使用

1.膽堿酯酶復(fù)能藥 常用的藥物有：碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）、雙復(fù)磷、雙解磷。膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣作用明顯，但對(duì)各種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效并不相同。

2.抗膽堿藥 阿托品對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀、對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)作用。其應(yīng)用原則為早期、足量和維持足夠時(shí)間，直至阿托品化。阿托品化的臨床表現(xiàn)為瞳孔較前散大、顏面潮紅、口干及皮膚干燥、心率增快、肺部濕啰音消失。

3.解磷注射液 是一種復(fù)方制劑，不僅對(duì)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有較好的對(duì)抗作用，又對(duì)失活的膽堿酯酶有較強(qiáng)的復(fù)活作用。

（三）維持呼吸功能

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死因?yàn)楹粑ソ撸诰戎芜^(guò)程中應(yīng)注意維持呼吸功能。當(dāng)患者發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

（四）對(duì)癥支持治療

如出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、抽搐、水電解質(zhì)平衡紊亂等應(yīng)予以及時(shí)處理。

四、救護(hù)要點(diǎn)

（一）迅速清除毒物

立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃，直至洗清為止。洗胃過(guò)程中應(yīng)密切觀察生命體征的變化，清洗徹底后應(yīng)保留胃管24h以上，以便進(jìn)行反復(fù)洗胃。

（二）保持呼吸道通暢，維持有效通氣功能

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者往往呼吸道可有大量分泌物且常伴有肺水腫，因呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制致呼吸衰竭，故保持呼吸道通暢、維持有效通氣至關(guān)重要。將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸除氣道分泌物，必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)，給予機(jī)械通氣治療。

（三）嚴(yán)密觀察病情變化

1.應(yīng)用阿托品治療時(shí)，應(yīng)觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔、體溫及心率的變化，注意有無(wú)阿托品中毒的現(xiàn)象，阿托品中毒常表現(xiàn)為：神志譫妄、躁動(dòng)、嚴(yán)重者昏迷，體溫升高達(dá)39℃以上，心率＞180／min，肺部啰音消失后出現(xiàn)腸麻痹、尿潴留等。

2.觀察膽堿酯酶復(fù)能藥的療效和不良反應(yīng)。其不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、心率增快，心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性S-T段低壓和Q-T時(shí)間延長(zhǎng)，劑量過(guò)大時(shí)可抑制呼吸和引起癲發(fā)作。

3.并發(fā)癥的觀察。注意有無(wú)中間型綜合征和“反跳”的發(fā)生。中間型綜合征是指在急性中毒癥狀緩解后遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)作，一般在急性中毒后24～96h突然發(fā)生以呼吸肌麻痹為主的表現(xiàn)。反跳表現(xiàn)為經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)天至1周時(shí)突然出現(xiàn)再次昏迷，甚至發(fā)生腦水腫或死亡。

4.密切觀察生命體征、瞳孔、神志變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血膽堿酯酶活力。

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

1.口腔護(hù)理 使用阿托品后，患者口舌干燥，加上胃管或氣管插管的插入對(duì)口腔及咽喉部黏膜的損傷，成為感染的誘因，故應(yīng)特別加強(qiáng)口腔護(hù)理。

2.飲食護(hù)理 洗胃或催吐后，禁食1d。中、重度中毒患者一般需禁食1～3d，待病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒后可口服蛋清或溫流質(zhì)以保護(hù)胃黏膜，禁食刺激性及含油脂多的食物（圖1-12）。

圖1-12　有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救護(hù)流程