濕病后期，出現(xiàn)神昏痙厥，痰鳴苔膩，應(yīng)鑒別是液竭痙厥還是痰閉心包，治療采用滋水涵木或豁痰開竅。

我為碩士研究生講課，課程已經(jīng)過半。為聯(lián)系臨床安排了一次病例討論。

“按計劃今天不講課，配合大家復(fù)習(xí)，來進(jìn)行一次病例討論，現(xiàn)在我來出一個我經(jīng)治的實際病例?！蔽覍⑹孪扔『玫牟v摘要，發(fā)到學(xué)生們手里。

大家先來聽我將這一病歷摘要念一下：

畢姓男孩，7歲，1978年4月會診病例?；純河?周前發(fā)熱頭痛，頭痛較重，伴有嘔吐、嗜睡、大便不暢，入院已兩周，發(fā)熱漸退，仍昏迷，角弓反張，喉中痰鳴，多汗，大便數(shù)日不行，舌苔黃厚而膩，舌質(zhì)略紅、舌強，脈滑數(shù)有力。西醫(yī)診斷：病毒性腦炎。經(jīng)病房主管醫(yī)生自行采用中西醫(yī)結(jié)合治療，病情一度好轉(zhuǎn)，于4月24日后，考慮到該病例病情已經(jīng)到了感染后期，邪少虛多，遂改為三甲復(fù)脈湯治療。但是此后癥狀又見加重，仍神昏痰鳴，項強，角弓反張，全身有紅色皮疹（胸腹和四肢都有），壓之褪色，低熱不退，舌苔白膩，舌質(zhì)略紅，脈弦滑。

我念完病史，向大家說：“根據(jù)以上病史，你們考慮一下，重點要對此病例做出辨證，并提出處理意見?！?/p>

學(xué)生們大約經(jīng)過十幾分鐘的考慮，相繼開始發(fā)言。

學(xué)生甲首先舉手發(fā)言：“這一病例發(fā)病急來勢猛，很快就進(jìn)入到嗜睡神昏，這是因為邪氣壅盛，很快深入心包，是一種逆?zhèn)餍陌默F(xiàn)象。目前，邪氣未盡，正氣已虛，應(yīng)該采用攻補兼施的治療原則。”

學(xué)生乙附和道：“我基本同意這一意見。葉桂說：‘延之?dāng)?shù)日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉，非菖蒲郁金所能開，需用牛黃丸、至寶丹以開其閉?！诩毙云诳梢杂冒矊m牛黃丸治療。但現(xiàn)在應(yīng)該是恢復(fù)期，能否用安宮牛黃丸，我不太清楚。”

我對學(xué)生能準(zhǔn)確地指出逆?zhèn)餍陌约皯?yīng)用葉桂《外感溫?zé)嵴摗吩膩斫忉尣∏楦械綕M意，但他們尚不能全面把握病癥的核心。于是我說：“大家分析得不錯。但還有三個問題需要明確：第一是邪的性質(zhì)；第二病情狀態(tài)，即現(xiàn)在是邪實為主還是正虛為主；第三先前病房主管醫(yī)生此時用三甲復(fù)脈湯是否正確？”

學(xué)生丙說：“我覺得從整個病情發(fā)展來看，應(yīng)該屬于溫?zé)嶂岸皇菨駸嶂八?；?dāng)前病情已過了急性期，進(jìn)入到了恢復(fù)期，溫邪容易傷陰，嚴(yán)重的陰虛液虧也可出現(xiàn)神昏痙厥。所以我認(rèn)為應(yīng)用三甲復(fù)脈湯治療是正確的?！?/p>

學(xué)生乙說：“我認(rèn)為病程雖然已經(jīng)到了后期階段，關(guān)鍵還是要看證。我覺得現(xiàn)證仍然是心竅閉阻，故治療仍需開竅?！?/p>

學(xué)生們討論很熱烈，在討論中確實涉及到一些重要問題。但意見有分歧。我做了以下分析：

“從整個病情發(fā)展看，是屬于溫?zé)嵝再|(zhì)。如果是濕熱證，確實病情發(fā)展不會如此之快。但現(xiàn)在舌苔仍為黃厚膩苔，是屬溫?zé)釆A濕的性質(zhì)，夾濕容易釀痰。剛才有同學(xué)引用葉天士的話‘平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉’，說明心虛與夾痰，是外邪內(nèi)陷，內(nèi)閉心包的重要因素。至于當(dāng)前是以正虛為主還是以邪實為主？剛才有同學(xué)說得很好，主要看證?，F(xiàn)證是痰鳴、舌強、神昏，且舌苔厚膩，乃痰閉心包之確證，理當(dāng)豁痰開竅為主，過早應(yīng)用三甲復(fù)脈湯等滋膩之品，弊端立見。”

“我還有一個問題。就是關(guān)于病變層次的問題。此病例現(xiàn)在是邪閉心包似無問題，但按衛(wèi)氣營血辨證來分析，究竟屬于哪一層次？您在講課的時候說過，疹出與舌絳是營分證辨證要點。此病例有疹出，但無舌絳，能說邪在營分嗎？”學(xué)生丙問。

“這位同學(xué)提出的的確是一個重要問題，邪入心包是病變部位，衛(wèi)氣營血是病變層次。病變層次也是需要明確的問題，因為這與治療用藥密切相關(guān)。不少人有一個誤解，認(rèn)為邪閉心包均是營血證。大家必須知道，邪閉心包原因有多種，可以有因熱、因毒、因痰、因濕、因瘀等不同。如果因熱、因毒，多伴邪入營血；但因濕、因痰則不然，有可能仍在氣分。此例舌略紅而舌苔厚膩，顯然邪仍在氣不在血?！?/p>

“那么皮疹又如何解釋呢？”學(xué)生丙又問。

“這是一種‘濕遏熱伏’的現(xiàn)象。因為濕阻氣分，熱邪內(nèi)逼營分所致。因此重心在氣不在血，禁用清營湯、犀角地黃湯之類?！?/p>

大家對此病人的立法處方又進(jìn)行了熱烈討論，最后我又發(fā)給大家預(yù)先打印好的答案。

辨證：溫?zé)釆A濕，痰阻清竅，肝風(fēng)內(nèi)動，邪逼營分。

治法：清熱化濕，豁痰開竅，清營透疹，平肝熄風(fēng)。

處方：菖蒲郁金湯加減。

　　　石菖蒲9g　郁金9g　　　　 遠(yuǎn)志6g　　 天竺黃6g

　　　膽南星6g　金銀花10g　　　連翹10g　　桃仁6g

　　　赤芍9g　　黑白丑各2．5g　大青葉15g　牡丹皮10g

　　　人工牛黃1．5g（沖服）

結(jié)果：經(jīng)服上藥，病情再度趨于平穩(wěn)，皮疹消退，并有脫皮，自5月18日已能聽懂別人說話，已能進(jìn)食，停止鼻飼，5月22日苔已脫盡，證明邪盡而陰液大傷，遂用二甲復(fù)脈湯善后而愈。

后來討論中有學(xué)生提出：“請周老師對處方進(jìn)行分析，好嗎？”

“好的。此證雖然仍屬痰閉心包證，但畢竟已至病的后期。應(yīng)用‘三寶’有用藥過重之嫌，故處方以菖蒲郁金湯變通。方中石菖蒲與郁金芳香開竅；遠(yuǎn)志、天竺黃、膽南星清化痰熱；桃仁與赤芍活血；赤芍、牡丹皮、金銀花、連翹清泄?fàn)I分熱邪兼活血，并可透疹；二丑滌痰，以加強豁痰之功；大青葉清熱解毒；人工牛黃清心肝熱毒。當(dāng)初痙厥痰鳴苔膩，乃痰閉心包，禁用三甲復(fù)脈湯滋陰；現(xiàn)病情已平穩(wěn)，舌苔盡脫，乃邪去液虧之象，故用二甲復(fù)脈調(diào)理善后?！?/p>

通過這一病例討論，可以有三點啟示：第一，正確辨證的重要性，因為它是正確治療的指針。第二，中醫(yī)辨證與治療，往往隨著細(xì)微的差異，有本質(zhì)的不同而導(dǎo)致治療的錯誤，即‘差之毫厘，失之千里’，因此大家以后臨證一定要在細(xì)微處下功夫。第三，中醫(yī)治療中有很大靈活性，但絕不是靈活無邊，而是有較強的原則性。如果違反了原則性，就會導(dǎo)致治療的失敗。”