本節(jié)有關(guān)詞匯縮寫：

顱內(nèi)壓＝ICP，血－腦屏障＝BBB，腦脊液＝CSF，腦血流量＝CBF，平均動脈壓＝MAP，腦灌注壓＝CPP，腦血管阻力＝CVR，腦氧代謝率＝CMRO2，腦血容量＝CBV，中樞神經(jīng)系統(tǒng)＝CNS

一、麻醉處理

1．術(shù)前評估與準(zhǔn)備

（1）對下列情況應(yīng)予處理：顱高壓、腦疝、腦血管痙攣、癲，維持呼吸循環(huán)和水電解質(zhì)酸堿平衡。

（2）神經(jīng)外外手術(shù)的術(shù)前藥：

①顱高壓者對中樞抑制藥敏感，一般不用。

②腦血管病、腦動脈瘤者需鎮(zhèn)靜。

③不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，因其可抑制呼吸導(dǎo)致高碳酸血癥增加CBF和ICP。

2．麻醉藥物

神經(jīng)外科手術(shù)選擇麻醉藥的標(biāo)準(zhǔn)：

①不增加ICP和腦代謝：靜脈麻醉藥除氯胺酮外都能降低ICP，尤以硫噴妥鈉顯著，吸入麻醉都可增加ICP，以氟烷最明顯。

②不影響CBF及其對CO2的反應(yīng)。

③不影響血－腦屏障功能，無神經(jīng)毒性。

（1）靜脈麻醉藥：

①咪達(dá)唑侖：劑量依賴性降低CBF、ICP和CMRO2，對腦缺氧有保護(hù)作用，不影響CBF－CO2應(yīng)答反應(yīng)，也不影響CBF自動調(diào)節(jié)功能。

②硫噴妥鈉：硫噴妥鈉降低CBF、ICP和CMRO2，是神經(jīng)外科手術(shù)常用的誘導(dǎo)藥，劑量5～8mg/kg。

③依托咪酯：依托咪酯降低CBF、ICP和CMRO2，腦氧供需平衡，具有腦保護(hù)作用。

④丙泊酚：丙泊酚增加CVR，降低CBF、ICP和CMRO2，降低Bp和CPP，不影響CBF－CO2應(yīng)答反應(yīng)。

（2）吸入麻醉藥：所有吸入藥都劑量依賴性抑制中樞，降低CVR和CMRO2，增加CBF和ICP。

①異氟烷：異氟烷降低PVR和Bp，呼出濃度＜1MAC時，CBF變化不大，而CMRO2降低50%；＞1．5MAC時，CBF輕度增加，CMRO2仍下降。異氟烷具有腦保護(hù)作用。

②恩氟烷：恩氟烷是強(qiáng)效中樞抑制藥，降低CMRO2。安氟烷深麻醉時EEG的特征是驚厥性棘波，若同時有PaCO2下降，可導(dǎo)致癲樣腦電活動，CMRO2增高。因此，恩氟烷不宜用于神外手術(shù)。

③七氟烷：七氟烷誘導(dǎo)和蘇醒快可用于神經(jīng)外科手術(shù)。0．5～1MAC時，增加CBF和ICP、降低CMRO2，CBF自動調(diào)節(jié)功能受損。＞1MAC時EEG出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，＞2MAC呈等電位，高濃度時EEG呈興奮狀態(tài)。

④地氟烷：地氟烷不引起EEG癲樣改變和異常腦電活動，1．5～2．0MAC降低MAP和CVR，增加ICP，CBF－CO2應(yīng)答反應(yīng)仍存在；＞2MAC時，腦血管自身調(diào)節(jié)功能消失。

（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：

①芬太尼：降低CBF、ICP和CMRO2。

②舒芬太尼：快速升高CBF和ICP，氟哌利多可減輕。

（4）肌松藥：神經(jīng)肌肉疾病者的麻醉使用肌松藥有特殊之處。

3．麻醉方法

（1）局部麻醉：病人合作時，單純局麻可用于簡單的神經(jīng)外科手術(shù)，頭皮浸潤用0．5%普魯卡因＋1/200000時靜滴氟哌利多2．5mg和芬太尼0．05～0．1mg。

（2）全身麻醉：神外手術(shù)的全麻，尤其要求誘導(dǎo)平穩(wěn)、無嗆咳或屏氣、插管反應(yīng)小，通氣良好，靜脈壓無增高、PETCO2滿意，腦松弛、出血少、術(shù)野安靜，監(jiān)測全面，術(shù)畢清醒快，無麻醉藥殘留作用，目前常用靜吸復(fù)合全麻。

①麻醉誘導(dǎo)：可用硫噴妥鈉、地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚，對循環(huán)功能差者用依托米酯。

②麻醉維持：靜吸復(fù)合或全靜脈。

③術(shù)中呼吸管理：神外手術(shù)麻醉時呼吸管理關(guān)鍵是維持氣道通暢，防止顱內(nèi)壓升高及密切觀察手術(shù)操作對呼吸循環(huán)的影響。盡早進(jìn)行氣管插管，防止通氣不足造成PaCO2上升。術(shù)中過度通氣，降低PaCO2至20mmHg，開顱后恢復(fù)正常通氣，保持PaCO235mmHg左右。顱后窩腫瘤術(shù)中血壓下降、呼吸紊亂則提示有腦干損傷。

④體液管理：神經(jīng)外科手術(shù)液體管理的目標(biāo)是在維持正常血容量的前提下，維持適當(dāng)?shù)母邼B狀態(tài)。神經(jīng)外科病人維持血清滲透濃度305～320mmol/L為好。

⑤蘇醒應(yīng)迅速，不出現(xiàn)屏氣或嗆咳。

⑥術(shù)后管理。

（i）頭高30°以利靜脈回流。

（ii）評估神經(jīng)功能。

（iii）出現(xiàn)低鈉、血清低滲和尿高滲可診斷為SIADH。

（iv）術(shù)后癲或抽搐發(fā)作，說明存在顱內(nèi)出血或水腫，應(yīng)保持氣道通暢，吸入純氧，用硫噴妥鈉或咪達(dá)唑侖。

二、神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期的特殊問題：顱高壓、體位、腦保護(hù)、體液管理

1．顱高壓

（1）顱高壓的三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。

（2）顱高壓的分級：正常＜15mmHg＜輕度＜20mmHg＜中度＜40mmHg＜重度。重度顱高壓時腦血流自身調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重受損，中樞缺血缺氧，形成腦疝。

（3）顱高壓的治療：藥物方法和生理方法。

①藥物方法：甘露醇、呋塞米、糖皮質(zhì)激素及其他。

（i）滲透性利尿藥：滲透性利尿藥只對血－腦屏障完整者有效，禁用于血－腦屏障損害者。甘露醇常用，其他還有甘油。

（ii）速尿：常與甘露醇合用。

（iii）糖皮質(zhì)激素和ACTH：糖皮質(zhì)激素可調(diào)整血－腦屏障功能，降低腦血管通透性，常用于腦腫瘤和預(yù)防顱高壓。常用地塞米松。ACTH可促進(jìn)糖皮質(zhì)激素分泌。

（iv）其他：

A．巴比妥類昏迷療法。

B．高張鹽水對頑固性顱高壓，尤其腦外傷病人，效果好。

C．東莨菪堿用于兒科腦水腫。

D．CCB用于缺血性腦水腫。

E．腦血管收縮藥不用于外傷性顱高壓。

F．氨基丁三醇慎用。

②生理方法：過度通氣、低溫、氣管內(nèi)吹氣、高壓氧、腦室引流。

（i）過度通氣：

PaCO2每降低1mmHg可減少2%CBF，使腦血流重新分布、改善缺血區(qū)血供、緩解腦乳酸中毒。

過度通氣不是對所有的顱高壓都有效，最常用于腦外傷后顱高壓。

過度通氣應(yīng)以PaCO2降至25～35mmHg為宜，過低將出現(xiàn)不良影響。

（ii）低溫療法：體溫每降低1℃，腦耗氧量降低5%～7%，ICP降低20mmHg。用于治療顱高壓的溫度為35～32℃，最適用于腦外傷。

（iii）氣管內(nèi)吹氣法：用于顱高壓＋ARDS，可以降低ICP而不降低PaCO2。

（iv）高壓氧療法。

（v）腦室引流。

（4）顱高壓的補(bǔ)液：

①適當(dāng)限制入量，每日1500～2000ml，24h尿量保持600ml以上。

②不應(yīng)輸入無鹽溶液，適當(dāng)?shù)囊后w為5%GNS或林格液，以減少鈉和葡萄糖的輸入為原則。

③使用0．42%鹽水＋2．5%葡萄糖液，對ICP無影響；10%～20%右旋糖酐加重腦水腫、增高ICP。

2．手術(shù)體位

（1）俯臥位：腹部受壓造成下腔靜脈受阻，致血壓下降和脊髓手術(shù)區(qū)大量滲血；胸腹受壓可造成通氣不足。

（2）坐位：

適應(yīng)證：顱后窩、延腦和頸髓手術(shù)。

禁忌證：心衰、冠心病或腦缺血者。

優(yōu)點：手野暴露好，靜脈回流好，利于CSF引流和降低ICP。

缺點：不易管理、并發(fā)癥多。

麻醉管理：坐位對血流動力學(xué)的影響大，術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低血壓，措施有下肢彈性繃帶、術(shù)前補(bǔ)液、提高交感張力、避免深麻醉、控制呼吸正壓不宜過大、必要時給升壓藥等。

并發(fā)癥：氣栓、低血壓、氣腦、硬膜下血腫、周圍神經(jīng)壓迫性損害、四肢麻痹、反流誤吸等并發(fā)癥。

坐位手術(shù)空氣栓塞的后果取決于進(jìn)氣的量和速度、卵圓孔是否閉合、是否應(yīng)用N2O麻醉以及病人的心肺功能。臨床表現(xiàn)：心肌缺血、心律失常、CVP升高、心臟雜音、PETCO2下降、多普勒超聲；治療：壓迫靜脈破口、左側(cè)臥頭低位、正壓通氣、提高CVP、經(jīng)右心導(dǎo)管抽氣、CPR；預(yù)防：不用N2O、提高氣道壓、PEEP、補(bǔ)液以提高CVP、頸靜脈壓迫。

3．腦缺血后腦保護(hù)

（1）巴比妥類：通過抑制神經(jīng)元活動而降低CMRO2，當(dāng)EEG呈等電位時可獲得最大保護(hù)作用。

（2）吸入藥：可降低CMRO2。

（3）CCB：減輕腦缺血后的低灌注，并緩解SAH后的腦血管痙攣。

（4）大劑量甲基潑尼松龍促進(jìn)急性脊髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)。

（5）淺低溫：33～35℃的淺低溫可明顯降低CMRO2，并減少缺血后各種有害物質(zhì)的產(chǎn)生。

（6）控制高血糖：高血糖可加重缺血后腦損傷。

4．體液管理

（1）血－腦屏障完整者的輸液：水分子能通過完整的血－腦屏障，液體的移動按照Starling定律進(jìn)行，所以神經(jīng)外科手術(shù)要嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，目的是防止血漿滲透濃度降低。對于血－腦屏障完整者應(yīng)輸入高滲液，提高血漿滲透壓，減輕腦水腫。

（2）血－腦屏障不完整者的輸液：血－腦屏障不完整時，不論輸注晶體液或膠體液，都會從血管外滲到腦組織，從而加重腦水腫。

①對急性腦外傷者應(yīng)盡量避免COP降低，輸膠體液和血制品比晶體液更合適。

②可用等滲晶體液補(bǔ)液，低容量性休克時用血漿代用品快速擴(kuò)容，但嚴(yán)格不用低滲溶液。

（3）特殊狀態(tài)的體液管理：

①腦血管痙攣：腦血管痙攣的防治主要采取CCB、夾閉動脈瘤以及“三H療法”，即控制性高血壓、高血容量和血液稀釋。

②坐位：為預(yù)防空氣栓塞，通常變?yōu)樵谧磺跋容?00ml晶體液或250ml膠體液以減輕血流動力學(xué)的不穩(wěn)定性。

③抗利尿激素分泌亢進(jìn)綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）：顱內(nèi)疾患時ADH分泌增多而導(dǎo)致SIADH，表現(xiàn)為水潴留、尿鈉高、血鈉低，導(dǎo)致精神癥狀。SIADH之初應(yīng)限制入量，低血鈉嚴(yán)重可用高滲鹽溶液或6%碳酸氫鈉。神經(jīng)癥狀穩(wěn)定后，應(yīng)避免血鈉糾正過快，否則造成肺水腫和顱內(nèi)出血。

④尿崩癥：尿崩癥多發(fā)生于鞍區(qū)垂體手術(shù)和顱咽管瘤手術(shù)，病因是ADH分泌減少，導(dǎo)致多尿和脫水，尿液比重低和滲透壓低，血漿高滲和高鈉。一般術(shù)后逐漸發(fā)生，數(shù)天后可自愈。

尿崩癥體液治療的目標(biāo)是維持血容量和電解質(zhì)正常。若尿量＞300ml/h×2h則應(yīng)給予外源ADH。

三、神經(jīng)外科手術(shù)麻醉各論

1．垂體瘤手術(shù)的麻醉

（1）術(shù)前評估：除常規(guī)內(nèi)容外，尚需注意：

①垂體瘤手術(shù)的麻醉藥無特殊要求，但盡可能選不增加循環(huán)負(fù)擔(dān)的藥物，藥量多偏小。

②TSH腺瘤者若甲亢未很好控制，麻醉用藥量應(yīng)偏大。

③GH腺瘤肢端肥大者，應(yīng)估計氣管插管的難易程度。

（2）氣管插管：GH腺瘤肢端肥大者可遇到插管困難。

（3）呼吸管理：

①GH腺瘤者可能存在V/Q失調(diào)。

②ACTH腺瘤者對缺氧耐受差。

③TSH腺瘤者耗氧量略大。

④術(shù)中可能有血水流入口腔，應(yīng)用帶套囊的氣管導(dǎo)管。

（4）監(jiān)測及處理：

①垂體腺瘤者ACTH水平低，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測ACTH或皮質(zhì)醇，應(yīng)在圍手術(shù)期補(bǔ)充ACTH或地塞米松。

②垂體腺瘤者易合并糖代謝紊亂，應(yīng)監(jiān)測血糖變化并及時處理。

2．腦出血手術(shù)的麻醉

（1）麻醉選擇：首選全麻。

（2）麻醉誘導(dǎo)：

①病人多有高血壓史，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)減少對心功能的抑制。

②宜用快速靜脈誘導(dǎo)插管，減少插管反應(yīng)。對術(shù)前已昏迷且飽食者，應(yīng)用保留自主呼吸下的插管。高熱者應(yīng)用快速氣管插管，用非去極化肌松藥，以防肌顫加重高熱。

（3）麻醉維持：術(shù)中減少血壓波動，對顱壓高者應(yīng)防止血壓過度下降，病情重者術(shù)中血壓下降不能超過30%。在深麻醉下行淺低溫，鼻溫34℃，可防止寒戰(zhàn)、降低ICP。

3．顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉　麻醉處理的首要問題是防止動脈瘤破裂，其次為預(yù)防腦血管痙攣和ICP增高。麻醉過程中應(yīng)注意以下問題：

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：緊張者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，劑量相對較大，中度意識障礙、偏癱、早期去腦強(qiáng)直和神經(jīng)障礙者，需先積極內(nèi)科治療。

（2）麻醉誘導(dǎo)：麻醉過程力求平穩(wěn)，先控制血壓在合理水平后再開始誘導(dǎo)，嚴(yán)禁清醒插管及嗆咳、屏氣和呼吸道梗阻，盡可能減少插管反應(yīng)。

（3）麻醉維持：

①M(fèi)AP增高或ICP過度降低都增加動脈瘤破裂的危險。

②對顱高壓者，在顱骨切開前應(yīng)避免采用吸入麻醉藥，因后者擴(kuò)張腦血管，增加ICP，若需行異氟烷控制性降壓，需先過度通氣。

③為便于分離動脈瘤，在接近母動脈前開始控制性降壓。

④對高熱或阻斷腦主要血管需時長者，可以采用低溫。

⑤液體管理：為防止腦血管痙攣，傾向于擴(kuò)容，利于腦灌注和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能損傷，夾閉動脈瘤后應(yīng)積極擴(kuò)容（3H法）保持CVP＞5cmH2O、Hct 30%～35%。

4．顱內(nèi)血管畸形手術(shù)的麻醉

（1）麻醉選擇：全麻。

（2）麻醉維持：

①控制性降壓。

②尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，預(yù)防術(shù)后心腦血管痙攣。

③術(shù)中充分吸氧，降低ICP、維持CPP，以減少顱內(nèi)盜血現(xiàn)象。

④畸形血管周圍的腦組織已處于缺氧狀態(tài)，慎用過度通氣。

5．缺血性腦血管病手術(shù)的麻醉

（1）麻醉維持：

①要求麻醉淺而平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛和肌松完善。

②維持PaCO2正常或輕度增高，以利于擴(kuò)張微血管和血管吻合口。

③輕中度血液稀釋可減少血液黏度，防止吻合口栓塞。

④肝素以局部使用為妥，避免全身應(yīng)用。

（2）麻醉恢復(fù)：

①避免淺麻醉拔管導(dǎo)致嗆咳引起吻合血管痙攣。

②保證蘇醒期平穩(wěn)，無寒戰(zhàn)和躁動。

6．頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉

（1）術(shù)前評估和處理：

①評估心血管狀態(tài)，測雙上肢血壓，以確定圍術(shù)期可耐受的血壓范圍。

②術(shù)前用小劑量鎮(zhèn)靜藥。

③術(shù)前不停用降壓藥。

（2）麻醉誘導(dǎo)：

①麻醉選擇：麻醉可用局麻或全麻。局麻的優(yōu)點是能保持患者清醒，有利于術(shù)中判斷CNS功能，但可增加圍術(shù)期心梗的發(fā)生率，全麻則可影響腦灌注。

全麻中麻醉藥的選擇應(yīng)達(dá)到以下3個特殊目的：維持滿意的CPP、降低腦缺血區(qū)的代謝率、術(shù)后即刻能全面評估病人的神經(jīng)功能。目前多數(shù)主張用低濃度異氟烷＋麻醉性鎮(zhèn)痛藥＋中效非去極化肌松藥行平衡麻醉。

②麻醉誘導(dǎo)：用硫噴妥鈉或丙泊酚，能降低CBF、ICP和CMRO2，對腦缺血具有保護(hù)作用。

（3）麻醉維持：

①機(jī)械通氣維持PaCO2正?；蛏缘?，若頸動脈修復(fù)后發(fā)生明顯反應(yīng)性充血，可行低PaCO2和中度低血壓以降低CBF。

②控制和維持血壓：術(shù)中維持比通常血壓高15%～25%。

③暴露頸動脈后，應(yīng)在頸動脈竇附近行局麻藥浸潤。

④充足的補(bǔ)液。

⑤阻斷頸動脈前，靜注肝素10mg，完成頸動脈內(nèi)膜剝脫后，10min內(nèi)緩慢滴入魚精蛋白50mg。

⑥必要時行分流保護(hù)措施。

（4）術(shù)后合并癥：術(shù)后最常見的合并癥是血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸功能不全和中風(fēng)。

①壓力感受器功能紊亂導(dǎo)致血壓異常。

②頸動脈體功能損害，病人喪失對缺氧的通氣和循環(huán)代償機(jī)制。

③呼吸功能不全的常見原因：喉返神經(jīng)損傷致聲帶麻痹、局部血腫和頸動脈體功能損害、張力性氣胸。

④圍手術(shù)期心肌梗死、卒中和神經(jīng)功能障礙。

7．顱后窩手術(shù)的麻醉

（1）術(shù)前評估：顱后窩占位性病變常見后組腦神經(jīng)損害、圍手術(shù)期生命功能紊亂。腦干病變與麻醉處理關(guān)系密切，主要包括：

①第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水發(fā)嗆，極易造成誤吸。

②呼吸中樞功能不全和呼吸肌收縮乏力。

③循環(huán)功能障礙。

④腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致神志障礙、術(shù)后持續(xù)昏迷。

⑤運(yùn)動傳導(dǎo)通路受阻，骨骼肌對肌松藥的敏感性改變。

⑥枕大孔區(qū)病變，可出現(xiàn)頸部活動受限，增加氣管插管的難度。

（2）麻醉誘導(dǎo)：力求平穩(wěn)，硫噴妥鈉或丙泊酚具有明顯的腦保護(hù)作用。

（3）麻醉維持：

①麻醉維持多采用靜吸復(fù)合麻醉，注意吸入藥濃度不能過高。

②顱后窩手術(shù)多采用側(cè)臥體位。

③過度通氣使PaCO2保持在25～35mmHg。

④呼吸：在反映腦干功能方面，呼吸的改變早于循環(huán)的改變，在下列情況下應(yīng)保留自主呼吸：腦干腫瘤，尤其位于呼吸中樞旁；腦干外占位病變大壓迫腦干者；腫瘤發(fā)自第Ⅳ腦室底部者。

⑤心率和心律的變化常由牽拉腦干引起，停止?fàn)坷纯蓮?fù)原，一般不需用抗心律失常藥。

⑥顱后窩特別是中線占位病變，容易出現(xiàn)脫水，誘導(dǎo)前應(yīng)補(bǔ)液。

⑦術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，不過分轉(zhuǎn)動。