一、病歷摘要

患者女性，66歲，發(fā)現(xiàn)血壓高1個(gè)月余，加重伴頭痛15d，以“高血壓危象”收入院?；颊?個(gè)多月前因頭暈，發(fā)現(xiàn)血壓升高，測(cè)血壓為180/100mmHg，未診治。近15d來，又出現(xiàn)頭痛，呈搏動(dòng)性，以左顳部為重。自行口服“六味地黃丸、生脈飲”治療，癥狀無緩解，急來我院就診。在門診查血壓210/120mmHg，給予硝苯地平緩釋片口服后，以“高血壓危象”收入院?；颊甙l(fā)病以來，無眩暈、視物不清，無惡心、嘔吐，無意識(shí)喪失，無言語及運(yùn)動(dòng)障礙，無夜尿增多，無水腫，無血尿，無周期性四肢麻痹，飲食、睡眠可，二便正常。

既往史：體健，無家族史。

入院查體：一般情況可，體溫36．0℃，脈搏95/min，呼吸18/min，血壓180/100mmHg，BMI17，腹圍74cm，甲狀腺不大，頸靜脈無充盈及怒張，雙肺呼吸音清，未聞啰音，心界不大，心率95/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腹水征陰性，腹部未聞及血管雜音，雙下肢無水腫。

輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，血細(xì)胞凝集分析、甲狀腺功能5項(xiàng)、電解質(zhì)、餐后2h血糖均正常。ECG、X線胸片、腹部超聲未見異常；生化檢驗(yàn)示LDL－C3．94mmol/L，RAS腎素5．0ng/ml，醛固酮196pg/ml，頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸總動(dòng)脈阻力指數(shù)高，股動(dòng)脈超聲示右股動(dòng)脈混合斑塊，腎動(dòng)脈超聲示左側(cè)腎動(dòng)脈（腎門）血流速度減低，超聲心動(dòng)圖示左心室舒張功能減退；24h動(dòng)態(tài)血壓曲線呈非杓型分布，全天血壓呈間歇性輕度升高，有晨起高血壓現(xiàn)象；心電監(jiān)測(cè)示①竇性心律平均66/min；②最高心率106/min，最低心率47/min；③偶發(fā)房性期前收縮；④室性期前收縮共213次，均為單發(fā)；⑤ch1T波直立或低平；腦血流圖示左側(cè)大腦前動(dòng)脈高流速；頭部CT示左側(cè)底節(jié)區(qū)腔隙灶；頸椎片示第4/5，5/6鉤椎關(guān)節(jié)輕度骨質(zhì)增生；腎動(dòng)脈CT示左腎動(dòng)脈起始段狹窄大于90%（圖84－1），左腎功能下降。

治療：入院后給予比索洛爾2．5mg口服約30min后，患者出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐等不適，血壓仍高，給予卡托普利12．5mg含服，血壓下降，但患者出現(xiàn)咳嗽。后予服用硝苯地平緩釋片10mg（6Am）1/d，硝苯地平緩釋片5mg（3Pm）1/d，厄貝沙坦75mg（6Am）1/d，辛伐他汀20mg睡前服，血壓控制平穩(wěn)，同時(shí)結(jié)合患者大于50歲，原發(fā)性高血壓病史短，發(fā)展迅速的臨床表現(xiàn)及各相關(guān)檢查結(jié)果，經(jīng)血管外科會(huì)診，考慮：①腎動(dòng)脈狹窄，腎血管性高血壓；②高脂血癥；③腦梗死；④外周動(dòng)脈粥樣硬化癥；⑤頸椎退行性病變。轉(zhuǎn)入血管外科手術(shù)治療。轉(zhuǎn)科后放射性核素檢查示左腎縮小，血流灌流減低，腎功能嚴(yán)重受損。行左腎動(dòng)脈造影，左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)，術(shù)中見左腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。術(shù)后觀察5d，患者意識(shí)清楚，生命體征良好，血壓控制平穩(wěn)。

圖84－1　腎動(dòng)脈CT示左腎動(dòng)脈狹窄

二、病例分析

腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第2位原因，國(guó)外腎動(dòng)脈狹窄患者中75%是由動(dòng)脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。在我國(guó)，大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一，纖維肌性發(fā)育不良在我國(guó)較少見。①腎動(dòng)脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見；②實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀；腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期患者的主要表現(xiàn)。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段，腎動(dòng)脈造影可確診。

該病例特點(diǎn)為：①老年女性，急性起病，血壓高達(dá)210/120mmHg；②RAS（腎素－血管緊張素系統(tǒng)）系統(tǒng)，腎素5．0ng/ml，醛固酮196pg/ml，腎動(dòng)脈超聲示左側(cè)腎動(dòng)脈（腎門）血流速度減低，腎動(dòng)脈CT示左腎動(dòng)脈起始段狹窄大于90%，左腎功能下降。放射性核素檢查示左腎縮小，血流灌流減低，功能嚴(yán)重受損。術(shù)中見左腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。腎動(dòng)脈狹窄診斷明確?？赡転閯?dòng)脈粥樣硬化所致。

本例提示

診斷腎動(dòng)脈狹窄主要依靠超聲檢查、放射性核素檢查、磁共振顯像或螺旋CT血管造影、腎動(dòng)脈血管造影檢查。前2項(xiàng)檢查僅為初篩檢查，后3項(xiàng)檢查才為主要診斷手段。尤其是腎動(dòng)脈血管造影常被認(rèn)做診斷的“金指標(biāo)”，提示腎動(dòng)脈狹窄的臨床情況有以下幾種，①30歲之前出現(xiàn)高血壓或55歲以后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）；③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿藥在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓者）；④惡性高血壓（合并有包括急性腎衰竭、急性失代償性充血性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及Ⅲ～Ⅳ期的視網(wǎng)膜病變等急性靶器官損傷的高血壓）；⑤當(dāng)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（SCr升高＞50%）；⑥存在難以解釋的腎萎縮或雙側(cè)腎臟大小差距超過1．5cm；⑦突然出現(xiàn)的難以解釋的肺水腫。該例患者臨床表現(xiàn)為老年女性，66歲，急性起病，血壓較高，可達(dá)210/120mmHg；存在左腎縮小，血流灌流減低，功能嚴(yán)重受損。有腎動(dòng)脈超聲、腎動(dòng)脈CT、放射性核素檢查、腎動(dòng)脈造影支持診斷。

（河北省石家莊市行唐縣人民醫(yī)院　劉振香　北京大學(xué)人民醫(yī)院　李幫清）

三、專家點(diǎn)評(píng)

1．腎動(dòng)脈狹窄原因?、偾粌?nèi)病變?nèi)缒I動(dòng)脈炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化、先天異常、纖維增生、血栓栓塞、損傷及腎動(dòng)脈瘤，腎動(dòng)靜脈瘺，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，腎動(dòng)脈蒂扭曲等；②腔外病變有腹，嗜鉻細(xì)胞瘤，腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)腫及腎動(dòng)脈周圍的囊腫、血腫、纖維束帶、慢性炎癥等。

2．腎動(dòng)脈狹窄與高血壓關(guān)系　由于腎動(dòng)脈的狹窄，腎臟血流量不足，腎缺血，腎內(nèi)血壓下降，可刺激腎臟球旁細(xì)胞分泌大量腎素，引起血管緊張素Ⅱ生成增多，該物質(zhì)可使全身血管收縮，血壓升高；另一方面，醛固酮分泌增多，鈉與水潴留，導(dǎo)致血壓升高。腎缺血時(shí)腎內(nèi)抗高血壓物質(zhì)如緩激肽、前列腺素生成減少，反過來，高血壓又可引起腎細(xì)小動(dòng)脈病變，加重腎缺血，這樣相互影響，就使血壓持續(xù)升高。

3．治療　腎動(dòng)脈狹窄確診后，可考慮血管成形術(shù)或外科手術(shù)治療。若治療及時(shí)，對(duì)控制腎血管性高血壓及阻止缺血性腎病進(jìn)展均有幫助。不宜做上述治療或上述治療失敗的腎血管性高血壓患者，則只能藥物治療控制高血壓。

腎動(dòng)脈狹窄的鑒別診斷：①腎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良。一般為腎動(dòng)脈全段纖細(xì)伴腎發(fā)育不良；②萎縮性腎盂腎炎。腎動(dòng)脈主干無局限性狹窄。腎內(nèi)動(dòng)脈普遍變細(xì)并常相互靠攏或呈卷曲狀，腎實(shí)質(zhì)萎縮伴外形不規(guī)則，無腎動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)表現(xiàn)；③動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，狹窄多位于腎動(dòng)脈起始部或近端1/3，粥樣硬化斑塊狹窄多呈偏心性，較大斑塊突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)梭形擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈常同時(shí)可見紆曲、延長(zhǎng)、擴(kuò)張及狹窄等動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)；④腎動(dòng)脈肌纖維增生癥。腎動(dòng)脈狹窄多位于中或遠(yuǎn)端1/3，呈長(zhǎng)或短段向心性狹窄，常伴有狹窄后擴(kuò)張，典型者因多發(fā)節(jié)段性狹窄使腎動(dòng)脈呈串珠狀表現(xiàn)。主動(dòng)脈或其他動(dòng)脈無狹窄及擴(kuò)張等異常表現(xiàn)；⑤多發(fā)性大動(dòng)脈炎。狹窄多位于腎動(dòng)脈起始段，狹窄段光滑呈管狀，常伴有狹窄后擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈或胸主動(dòng)脈同時(shí)有狹窄與擴(kuò)張相間，甚至動(dòng)脈瘤擴(kuò)張表現(xiàn)。

血管成形術(shù)治療：常做經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，此治療尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者宜在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架。

外科手術(shù)治療：包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、旁路移植術(shù)及自身腎移植術(shù)使病腎重新獲得血供，無法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。

內(nèi)科藥物治療：藥物治療不能改善腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者及血清SCr異常增高（尤其是已有腎功能不全者）。現(xiàn)常首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB），但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快、過低，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁服ACEI及ARB。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應(yīng)用，血容量增高者還需配伍小量利尿藥。

（河北省石家莊市行唐縣人民醫(yī)院　劉振香　北京大學(xué)人民醫(yī)院　李幫清）