對(duì)于急性排斥反應(yīng)的治療，關(guān)鍵是早期準(zhǔn)確的診斷并及時(shí)果斷地處理。由于目前臨床上急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)較為常見，因此，主要的治療方法仍是圍繞控制殺傷性T細(xì)胞毒性，減輕炎癥反應(yīng)，阻斷細(xì)胞因子途徑等方面進(jìn)行。隨著對(duì)急性體液性排斥反應(yīng)的認(rèn)識(shí)逐漸深入，相應(yīng)的治療方案也正在不斷地研究并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

1．急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)　激素沖擊治療（pulse　steroids）：大劑量的類固醇激素沖擊治療是對(duì)急性排斥反應(yīng)的首選療法，該方法可逆轉(zhuǎn)約75%的首次排斥反應(yīng)。一般應(yīng)用甲潑尼松龍500～1　000mg外周靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間30～60min，連續(xù)3d。也可應(yīng)用小劑量沖擊治療，即120～150mg［2mg／（kg·d）］潑尼松或甲潑尼松龍口服，連續(xù)3～5d，但一般應(yīng)用于排斥反應(yīng)較輕的患者。但也有文獻(xiàn)報(bào)道兩種劑量并無明顯療效差異。沖擊治療完畢后激素應(yīng)用劑量應(yīng)逐漸減量恢復(fù)至維持水平。

2．耐激素的排斥反應(yīng)　約有20%的急性排斥反應(yīng)在激素沖擊后短期內(nèi)（1周）復(fù)發(fā)或無明顯緩解，稱為耐激素排斥反應(yīng)。此類排斥反應(yīng)一般不主張?jiān)俅螒?yīng)用激素沖擊治療，而要改為抗體治療，即應(yīng)用ALG／ATG或OKT3治療。

（1）抗淋巴細(xì)胞球蛋白（anti－lymphocyte，ALG）或抗胸腺細(xì)胞球蛋白（anti－thymocyte　globulin，ATG）：ALG或ATG適用于耐激素的急性排斥反應(yīng)或強(qiáng)烈排斥反應(yīng)嚴(yán)重威脅移植腎功能的治療。有該方法可逆轉(zhuǎn)85%～90%的急性排斥反應(yīng)。一般應(yīng)用劑量為2．5～5mg／（kg·d）外周靜脈滴注，時(shí)間＞6h，7～10d為1個(gè)療程。由于ATG及ALG均為異種血清產(chǎn)品，具有強(qiáng)烈的抗原性，可能引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，因此，除了詢問既往過敏史外，使用前均應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)（0．1ml，1∶1　000鹽水稀釋）。注射前還應(yīng)預(yù)防性的應(yīng)用抗組胺藥物、退熱藥及類固醇激素避免或減輕不良反應(yīng)。同時(shí)在治療過程中應(yīng)檢測(cè)循環(huán)T細(xì)胞數(shù)量，當(dāng)外周血淋巴細(xì)胞數(shù)＜0．05 ×109／L和（或）血小板＜50×109／L時(shí)應(yīng)停止用藥。

（2）抗CD3單克隆抗體OKT3：OKT3是針對(duì)人體T細(xì)胞表面T3抗原的鼠源性McAbIgG2a。在體內(nèi)OKT3可與大部分外周血T細(xì)胞和機(jī)體組織中T細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，而不與其他血液成分或組織發(fā)生反應(yīng)。其通過作用于T細(xì)胞表面的T3抗原識(shí)別結(jié)構(gòu)，不僅能清除CD3＋細(xì)胞，阻斷T細(xì)胞識(shí)別抗原的功能，還能阻斷已產(chǎn)生的殺傷性T細(xì)胞的功能和細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，是目前公認(rèn)的一種能較好逆轉(zhuǎn)移植腎急性排斥反應(yīng)的免疫抑制藥，可逆轉(zhuǎn)90%以上的急性排斥，主要用于耐激素的排斥反應(yīng)，同時(shí)也是嚴(yán)重性或血管性排斥反應(yīng)（Banff　IIb級(jí)或以上）的首選用藥。ALG或ATG治療無效時(shí)也可改為OKT3。一般應(yīng)用劑量為5mg／d，連續(xù)10d為1個(gè)療程，但也有很多推薦7d為1個(gè)療程的成功案例報(bào)道。

（3）他克莫司（FK506）、西羅莫司和霉酚酸酯（MMF）：有報(bào)道某些耐激素的頑固性排斥反應(yīng)的患者，從環(huán)孢素轉(zhuǎn)換成FK506或西羅莫司并配合MMF治療，能夠有效地逆轉(zhuǎn)排斥，這種方法的有效率可達(dá)75%。

3．抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)　目前有兩種相關(guān)的治療方案比較有效，大劑量的靜脈輸注免疫球蛋白（intravenous　immunoglobulin，IvIg）或低劑量的巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白（CMV－Ig）聯(lián)合血漿置換。

IvIg劑量2g／（kg·d）較為合適，連用7d為1個(gè)療程，應(yīng)用CMVIg的劑量是100～150mg／（kg·d），同時(shí)進(jìn)行血漿置換。血漿置換和CMVIg應(yīng)每日或隔日1次的血漿置換。在凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原恢復(fù)至正常水平時(shí)，可單獨(dú)使用白蛋白進(jìn)行置換，而無需給予新鮮冰凍血漿，以減少抗原致敏的風(fēng)險(xiǎn)；但若血漿置換當(dāng)日進(jìn)行腎活檢或凝血指標(biāo)異常，血漿置換結(jié)束時(shí)應(yīng)補(bǔ)充5%（1～2U）新鮮冰凍血漿。如果患者沒有使用他克莫司和霉酚酸酯，血漿置換后可加用上述免疫抑制藥；如果已經(jīng)使用，則需適當(dāng)增加劑量。血漿置換至少4次，治療效果評(píng)估應(yīng)以供者特異性抗體降至控制水平以下和（或）血清肌酐與治療前相比降低20%～30%為標(biāo)準(zhǔn)。

嚴(yán)重的血管性排斥反應(yīng)還可聯(lián)合激素沖擊及利妥昔單抗治療。利妥昔單抗（rituximab）是一種直接針對(duì)B細(xì)胞上CD20抗原的單克隆抗體，靜脈給藥后會(huì)使循環(huán)中以及組織中的B細(xì)胞迅速耗竭，且作用持久。其標(biāo)準(zhǔn)劑量是375mg／m2，每周1次，共4次。還有報(bào)道急診行脾切除可減少抗體負(fù)荷及對(duì)移植物的損傷，但因其是有創(chuàng)性治療，臨床上并未廣泛應(yīng)用。

抗排斥反應(yīng)治療是由于大量應(yīng)用免疫抑制藥，因此，在重視免疫抑制藥物本身副作用的同時(shí)，應(yīng)注意給予適量抗生素和抗病毒藥物，防止繼發(fā)的嚴(yán)重感染。

（柏宏偉　范　宇）