一、基本概念

1．定義　食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器通過膈肌的食管裂孔進(jìn)入胸腔。最常進(jìn)入胸腔的臟器是部分胃，其他還有小腸、結(jié)腸和網(wǎng)膜。

2．病因和發(fā)病機制　發(fā)生機制與其他疝形成相似，主要原因是食管裂孔松弛增寬，腹腔內(nèi)壓力增高。正常情況下，腹內(nèi)壓高于胸膜腔內(nèi)壓10～20mmHg，最大吸氣末胸腹腔壓差增加更為明顯，自然形成的胸腔吸力，使得與食管相連續(xù)的胃容易從腹腔經(jīng)裂孔進(jìn)入胸腔。如果食管裂孔過大，更容易發(fā)生裂孔疝。老年人發(fā)生食管裂孔疝多數(shù)因為肥胖及裂孔肌肉萎縮，固定結(jié)構(gòu)松弛或無力。幼兒食管裂孔疝多為先天性膈肌裂孔發(fā)育不全所致。除了正常機體隨年齡而致的衰老外，病理過程如妊娠、肥胖、腹水和腹腔腫瘤，因腹內(nèi)壓增高也可引起食管裂孔疝。食管裂孔疝在國外是一種較常見的食管良性疾病，國內(nèi)報道的發(fā)病率低于國外。食管裂孔疝多發(fā)于女性，50歲以后發(fā)病率明顯增多。

食管裂孔疝依其形態(tài)可分3種類型：最常見的是滑動型裂孔疝，表現(xiàn)為食管胃連接部通過食管裂孔向上疝入后縱隔，同時胃的上部也疝入。第2種是食管裂孔旁疝，較少見，表現(xiàn)為一部分胃體從食管左前方通過裂孔進(jìn)入胸腔，但是賁門位置不變，仍留在腹腔內(nèi)。由于疝囊較大，可在胸腔內(nèi)發(fā)生扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生嵌頓、絞窄、穿孔等。第3種為混合型食管裂孔疝，最少發(fā)生，常由食管裂孔旁疝發(fā)展而來。

二、臨床表現(xiàn)

食管裂孔疝大多病史較長，部分病例可長期無任何癥狀。最常見的是消化道癥狀，主要是因為賁門關(guān)閉不全引起的胸骨后疼痛和反胃等反流性食管炎的癥狀，多在進(jìn)食后0．5～1h發(fā)生，可伴有噯氣、呃逆。平臥、彎腰、飲酒或進(jìn)酸性食物、衣著過緊等可誘發(fā)或使癥狀加重；站立、嘔吐后癥狀可減輕。部分患者表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹，欲吐不能。由于食管炎、食管潰瘍引起少量慢性出血，臨床上偶可出現(xiàn)貧血。其他癥狀還有因巨大裂孔疝壓迫心、肺、縱隔產(chǎn)生的癥狀。食管裂孔疝的主要并發(fā)癥有食管潰瘍、食管縮短或狹窄、上消化道出血、巨大食管裂孔旁疝扭轉(zhuǎn)引起疝入內(nèi)容物嵌頓。

三、診　斷

有上述臨床癥狀又兼有年齡大、體型肥胖者，應(yīng)警惕本病。較大的食管裂孔疝在胸部平片上于心臟后方或心影兩側(cè)見到縱隔內(nèi)存在氣液平面。上消化道造影檢查可證實滑動性裂孔疝存在，典型的發(fā)現(xiàn)是膈上出現(xiàn)的疝囊，粗大的胃黏膜經(jīng)增寬的食管裂孔進(jìn)入疝囊。食管旁裂孔疝則表現(xiàn)為胃的一部分進(jìn)入膈上，位于食管的左前方，賁門仍保留在膈下?；旌闲土芽尊逓槲傅准百S門均通過增寬的裂孔進(jìn)入胸腔，且疝囊較大。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)齒狀線上移，胃黏膜翻入食管內(nèi)，食管下段炎癥。一般內(nèi)鏡不作為常規(guī)檢查，更多地用于并發(fā)癥的診斷或鑒別診斷。

四、治　療

1．治療原則　手術(shù)目的是修復(fù)增寬的食管裂孔，切除疝囊，糾正胃食管反流。食管裂孔疝的治療應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對待，采取相應(yīng)的治療措施。無癥狀的滑動型食管裂孔疝無須任何治療，有癥狀者95%以上采用內(nèi)科保守治療后可緩解癥狀，維持正常的生活和工作。

2．內(nèi)科治療　內(nèi)科治療的目的在于防止胃食管反流，促進(jìn)食管排空和（或）減低胃酸分泌。具體包括以下幾方面：

（1）降低腹壓。

（2）防止反流。

（3）藥物治療，可用抗酸藥、抑酸藥以及胃腸動力激動藥進(jìn)行抗反流治療。

3．外科手術(shù)適應(yīng)證

（1）裂孔疝合并反流性食管炎，癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科治療無效。

（2）食管裂孔疝有嚴(yán)重并發(fā)癥，如合并嚴(yán)重食管炎、潰瘍、出血、狹窄、幽門梗阻、十二指腸潰瘍、膽石癥者，或肺部并發(fā)癥以及出現(xiàn)疝內(nèi)容物扭轉(zhuǎn)、嵌頓或絞窄。

（3）巨大的滑動型食管裂孔疝和食管旁疝，引起呼吸循環(huán)功能障礙。

（4）食管裂孔疝不能排除合并食管惡性病變。

（5）食管裂孔旁疝一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)治療。

4．手術(shù)禁忌證

（1）內(nèi)科和藥物治療有效。

（2）全身情況不佳，合并多種基礎(chǔ)疾病，心肺代償功能低下，不能耐受全麻開胸手術(shù)。

5．手術(shù)技巧

（1）手術(shù)治療目的為使疝復(fù)原，修補裂孔，同時行抗反流手術(shù)，合并食管狹窄也需予以矯正。

（2）常用的方法有修復(fù)食管裂孔；食管、賁門固定術(shù)；胃固定加胃底前折術(shù)；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

（3）手術(shù)徑路可以經(jīng)胸，也可以經(jīng)腹。

（4）滑動性食管裂孔疝在修補裂孔時應(yīng)將右膈腳束縫合2～3針，并將胃底與膈肌平行固定數(shù)針，并充分游離胃及包繞食管下段的胃底。

（5）縫合食管裂孔不要太緊，以能容納一示指為宜，以免術(shù)后引起吞咽困難或不全梗阻。

6．術(shù)后處理　同反流性食管炎術(shù)后處理。