為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少和防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，從更深層次上穩(wěn)步提升醫(yī)療品質(zhì)，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)醫(yī)事法律、法規(guī)精神，制定本制度。

本制度適用于患者在康復(fù)醫(yī)學(xué)科門（急）診、入院、住院、出院各個環(huán)節(jié)中，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬（委托代理人）就患者當(dāng)前的疾病診斷、主要檢查（治療）措施以及下一步治療方案、疾病預(yù)后、費(fèi)用情況等問題進(jìn)行溝通。

（一）需進(jìn)行醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié)

1．門診溝通　門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并給予門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。門診醫(yī)師應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在患者門診病歷上。

2．入院溝通　醫(yī)護(hù)人員在初次接診患者時，必須和患者及其家屬（委托代理人）進(jìn)行入院時溝通，并記錄在病歷上。溝通內(nèi)容包括向患者介紹科室主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長及護(hù)士、主管治療師的姓名，病房環(huán)境及規(guī)章制度、病情狀況、初步診斷、擬行治療方案、進(jìn)一步體檢內(nèi)容及家屬意見、入院健康教育等。

3．住院溝通　醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬介紹患者當(dāng)前的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案、特殊病情（包括癱瘓、骨關(guān)節(jié)傷病、安裝及配戴假肢矯形器患者）知情同意書等，同時回答患者提出的有關(guān)疾病問題。

（1）診斷治療方案選擇的溝通。

（2）更改治療方案時的溝通。

（3）貴重藥品使用前的溝通。

（4）醫(yī)保目錄以外診療項(xiàng)目的溝通。

（5）特殊貴重藥品使用前的溝通。

（6）可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療前的溝通。

（7）發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時的溝通。

（8）患者病情變化時的隨時溝通。

（9）危、急、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸及時溝通。

（10）侵入性檢查（治療）前的溝通。

（11）輸血前溝通。

（12）特殊醫(yī)療器械使用、特殊給藥途徑前的溝通。

（13）臨床試驗(yàn)性檢查和治療前的溝通。

（14）其他需要溝通的情形。

4．出院時溝通患者出院時，醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診復(fù)查等內(nèi)容。

（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1．診療方案的溝通內(nèi)容

（1）初步診斷、確定診斷。

（2）診斷依據(jù)。

（3）鑒別診斷。

（4）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇。

（5）初期預(yù)后判斷等。

2．診療過程的溝通　醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)師要加強(qiáng)對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險性的了解，有的放矢介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

3．機(jī)體狀態(tài)綜合評估　根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，判斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

4．溝通內(nèi)容總體要求　醫(yī)生要客觀、詳細(xì)告知患者及家屬（委托代理人）有關(guān)病情，讓患者及家屬（委托代理人）明白患者做各種檢查的目的和意義；明白有權(quán)選擇坐診醫(yī)生；明白診斷或治療方法實(shí)行后可能出現(xiàn)的不良后果及患者自己應(yīng)注意的有關(guān)事項(xiàng)；知道看病時應(yīng)遵守醫(yī)事法律、醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；理解看病時應(yīng)尊重醫(yī)生的診治權(quán)；知道患者進(jìn)行特殊檢查（治療）前應(yīng)當(dāng)參與閱簽知情同意書的程序；明白發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)依法解決的相關(guān)程序等。

（三）溝通方式及地點(diǎn)

患者住院期間，主治醫(yī)師和主管護(hù)士（護(hù)師）必須對患者的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容及時、如實(shí)記錄在病程記錄、護(hù)理記錄等有關(guān)病歷上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在患者床旁或醫(yī)師辦公室或其他適宜于醫(yī)患溝通場所。

1．床旁溝通　主治醫(yī)師接診住院患者及查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流。護(hù)士（護(hù)師）在患者入院后，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知等情況。

2．分層次溝通　要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好壞，由主管的醫(yī)師進(jìn)行溝通，同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的苗頭（即醫(yī)療安全隱患事件）的，科室要列為重點(diǎn)溝通對象。必要時，由不同級別的醫(yī)師建立溝通小組對患者及其家屬進(jìn)行溝通。對于常見疾病或者非危急重癥患者，應(yīng)由主治醫(yī)師在查房時，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通。對于疑難、危重患者或主治醫(yī)師與患者或家屬溝通后有困難的，由患者所在的醫(yī)療小組組長和主治醫(yī)師與家屬進(jìn)行溝通。對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳，考慮預(yù)后不良及診斷不清的患者或醫(yī)療小組組長與患者家屬溝通有困難的，應(yīng)由醫(yī)療小組長提出，科主任主持召開全科會診，由科主任、醫(yī)療小組長共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專家與患者及其家屬進(jìn)行溝通，簽訂醫(yī)療協(xié)議書或者醫(yī)療溝通會議紀(jì)要，必要時邀請律師見證或者邀請司法公證處公證。

3．針對性溝通　對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士（護(hù)師）等共同召集病區(qū)患者及家屬會議，進(jìn)行針對性溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險情況等，回答患者及家屬的提問，并記錄在科室會議記錄本上。

4．保護(hù)性溝通　對某些特殊疾病，如截癱等預(yù)后不良的患者，為避免對患者疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不利影響，主治醫(yī)生應(yīng)先將患者的病情如實(shí)告知患者家屬，再根據(jù)家屬的意見確定是否告知患者本人及采取何種方式告知患者本人；對于患者精神較脆弱或身體狀況較差時，須告知患者本人的，可委婉或暫緩告知。

（四）醫(yī)患溝通的方法

1．預(yù)防為主的溝通　在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患苗頭的患者，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)當(dāng)按照交接班制度規(guī)定，在交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)師做到心中有數(shù)，有的放矢地做好溝通與交流工作。

2．變換溝通者　如主治醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他同等級別或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

3．書面溝通　對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的，或一些特殊的患者需要留存證據(jù)的，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。

4．集體溝通　對患者及家屬想知悉某種疾病的原因等醫(yī)療問題，當(dāng)下級醫(yī)生可能解釋不肯定或者不明確的，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

5．討論一致后溝通　診斷不明或病情惡化時，在溝通前，醫(yī)生與醫(yī)生之間，醫(yī)生與護(hù)士之間，護(hù)士與護(hù)士之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師或者主治醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

6．實(shí)物對照講解溝通　醫(yī)師可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。

（五）溝通記錄格式及要求

1．每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)師及患者或家屬姓名，以及溝通的主題內(nèi)容、溝通目的及結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，同時參加溝通的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別簽名。

2．對于重大醫(yī)療行為，應(yīng)在進(jìn)行醫(yī)患溝通后專門記錄在《醫(yī)患溝通表》，具體內(nèi)容見表5－1，并按該表的格式要求進(jìn)行簽字。

（1）科室根據(jù)具體醫(yī)療實(shí)際，組織相關(guān)疾病及亞專業(yè)專家討論，形成本專業(yè)重大醫(yī)療行為的具體項(xiàng)目，并書面報醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)管部備案。

（2）《醫(yī)患溝通表》作為病程記錄的一部分，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件精神，應(yīng)作為病歷的主觀部分，不應(yīng)復(fù)印給患者。

（六）管理要求

1．醫(yī)患溝通記錄納入醫(yī)療質(zhì)量管理，并作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)之一。

2．因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，將給予責(zé)任人員通報批評、警告、限期改正等處理。

3．經(jīng)查證屬于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通造成嚴(yán)重不良后果或者有損醫(yī)院聲譽(yù)情形的，提交醫(yī)院缺陷管理委員會依照《醫(yī)院缺陷管理?xiàng)l例》處理。

表5－1　醫(yī)患溝通表