【目的】

病史采集是臨床醫(yī)生的基本功，由于患兒在語言表達(dá)上的特殊性，病史采集具有很多不同于成人的地方，需要予以足夠的重視。完整而準(zhǔn)確的病史采集是完整、準(zhǔn)確診斷的必備條件，通過病史采集獲得疾病診斷的依據(jù)。

【準(zhǔn)備】

醫(yī)生預(yù)先與患兒及家屬溝通取得信任及配合。

【采集內(nèi)容】

1．一般情況 患兒年齡（出生年月日）與性別、記錄日期、家庭住址、家長姓名、職業(yè)及工作地點(diǎn)，病史陳述者和患兒的關(guān)系，估計(jì)所得病史是否可靠。

2．主訴 主要癥狀和發(fā)病時間。

3．現(xiàn)病史

（1）起病時間、緩急。

（2）發(fā)病誘發(fā)因素。

（3）主要癥狀及伴隨陽性癥狀和具有鑒別意義的陰性癥狀。

（4）診療過程及疾病轉(zhuǎn)歸。

（5）發(fā)病后一般情況，包括食欲、精神、消化狀態(tài)、大、小便改變、性情改變、睡眠及體重增減等。

4．個人史

（1）胎兒期：母親妊娠期營養(yǎng)、健康狀況、有無服用藥物。是否照射過X線，或患過風(fēng)疹及其他傳染病，工作中有否接觸有毒物質(zhì)或放射性物質(zhì)等。

（2）分娩及新生兒時期：是否足月或早產(chǎn)，順產(chǎn)或難產(chǎn)，是否手術(shù)產(chǎn)。胎兒娩出情況，是否新法接生。出生后的健康狀況，體重，Apgar評分，最初吮乳的能力，有無產(chǎn)后窒息、發(fā)紺、黃疸、驚厥、出血、發(fā)熱、皮疹、脫屑、麻痹或各種畸形。大、小便情況。

（3）喂養(yǎng)：喂養(yǎng)方式，每次哺乳量，每次喂哺間隔時間，每日喂奶次數(shù)。體重增減情況，輔食添加情況。

（4）發(fā)育：何時能笑、認(rèn)人、抬頭、坐、爬、立、走路、說話及出牙的時間；體重及身高增長情況；前囟閉合情況；學(xué)習(xí)成績、體格鍛煉及與同學(xué)的團(tuán)結(jié)等情況。

（5）習(xí)慣：起臥時間，每24h中睡眠時間；有無規(guī)定的進(jìn)食時間，吃零食否，有無異食癖；大便是否定時等。

5．過去史

（1）以往疾?。阂酝欠窕歼^重病及傳染病。與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，須詳細(xì)詢問其癥狀，以及有無其他兒童同時發(fā)生此病。對藥物敏感史（特別要注意青霉素過敏史）、意外損傷史及外科手術(shù)史均應(yīng)注明其情況及當(dāng)時年齡。

（2）預(yù)防接種：曾否預(yù)防接種。

6．家庭史

（1）父母的年齡及健康狀況，如已死亡，應(yīng)述死亡時間及原因。

（2）兄妹的健康狀況，對已死亡的兄弟姐妹，注明其當(dāng)時年齡及死亡原因。

（3）家庭中以往有無腫瘤、精神病及變態(tài)反應(yīng)病等。患兒有無結(jié)核病、肝炎等傳染病密切接觸史。

（4）家族中有無遺傳疾病發(fā)生。

7．社會歷史 簡述父母的職業(yè)及地址（記錄電話號碼）。必要時敘述當(dāng)?shù)匦l(wèi)生情況及水源等。當(dāng)時本區(qū)流行何病，社區(qū)、學(xué)校、托兒所、宿舍內(nèi)有無流行病。

【注意事項(xiàng)】

1．較大患兒的病史可以讓他自己敘述，應(yīng)注意他說話的態(tài)度和準(zhǔn)確性，兒童有時怕受各種治療，常常不肯說出真實(shí)病情，要注意反復(fù)誘導(dǎo)，取得患兒合作，家長進(jìn)行補(bǔ)充。

2．嬰幼兒病史應(yīng)當(dāng)從患兒的父母或其保育人員得來。一般可讓家長自己敘述，必要時簡單的提醒家長，使其敘述符合我們需要了解的范圍。等家長敘述終止時，再提出幾個問題讓家長補(bǔ)充完整。

3．父母敘述病情，要用同情態(tài)度耐心傾聽。

4．真實(shí)年齡對于患兒疾病的診斷特別重要，每個年齡段其疾病譜不同。

5．詢問現(xiàn)病史時應(yīng)當(dāng)注意

（1）詳細(xì)詢問起病情形，記錄起病的時日，并注明是在就診的前幾天。

（2）患兒的癥狀應(yīng)按日期前后記錄。

（3）癥狀為陣發(fā)性發(fā)作，應(yīng)說明發(fā)作的特征、初次發(fā)病的時間、發(fā)病的次數(shù)、每次相隔時間、每次發(fā)作持續(xù)時間，以及末次發(fā)作的日期或時間。

（4）診療過程指就診前到過的醫(yī)院，做過的檢查，用過何種藥品或療法，反應(yīng)如何。

6．對于疑似神經(jīng)、肌肉、骨骼、內(nèi)分泌及先天性代謝等疾病時應(yīng)特別注意體格與智力方面的發(fā)育情形。以上3項(xiàng)嬰幼兒時期尤為重要。

7．家庭情況有必要詢問家庭經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生環(huán)境、有無飼養(yǎng)寵物。