【概述】

1．概念 骨折畸形愈合是骨折錯位愈合造成肢體的功能障礙與外觀的明顯畸形，即骨折在非正常解剖位置上愈合并影響或潛在影響功能者。

2．原因 畸形愈合可能由于骨折復位不佳，固定不牢固、骨折再移位或過早地拆除固定，受肌肉牽拉、肢體重量和不恰當負重的影響所致。骨折畸形改變可由畸形愈合造成，如肱骨髁上骨折遠端向內(nèi)側(cè)移位，引起肘內(nèi)翻畸形；股骨粗隆間骨折遠端內(nèi)收移位引起髖內(nèi)翻畸形。也可由正常愈合后發(fā)育障礙所致，為骨骺損傷的后遺癥。如肱骨外髁骨折既可有畸形愈合引起肘外翻，也可是正常愈合后因骨骺發(fā)育障礙出現(xiàn)晚期肱骨下端的魚尾狀畸形。橈骨下端骨骺骨折正常愈合后，也可因該骨骺損傷后早期閉合而發(fā)育受阻，尺骨下端繼續(xù)生長，出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位、橈偏畸形。關(guān)節(jié)為活動樞紐，要求關(guān)節(jié)面平滑，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求完全解剖復位，任何畸形愈合必將影響關(guān)節(jié)活動功能，最終可致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3．骨折畸形愈合引起的功能障礙 ①關(guān)節(jié)活動受限：近關(guān)節(jié)的骨折畸形愈合后，其骨端失去正常的角度，結(jié)果妨礙關(guān)節(jié)某個方向的活動。如肱骨外科頸骨折內(nèi)收畸形愈合，使肩關(guān)節(jié)外展受限。尺骨或橈骨成角畸形愈合，或橈骨旋轉(zhuǎn)畸形愈合時，前臂的旋轉(zhuǎn)功能將會受到限制。②肢體各關(guān)節(jié)之間運動的不協(xié)調(diào)：骨折畸形愈合后，破壞各關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)配合。下蹲姿勢主要是由髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背伸，足旋前共同完成。股骨或脛骨的旋轉(zhuǎn)畸形愈合都會給下蹲帶來困難。③平衡失調(diào)與步態(tài)異常：下肢長骨短縮、成角畸形、髖內(nèi)翻、膝內(nèi)（或外）翻等都可能導致下肢平衡失調(diào)，影響正常步態(tài)。④應(yīng)力異常致肌肉作用削弱：骨端突出部與肌肉粘連，影響肌肉的收縮。嚴重的骨折短縮畸形愈合，則等于縮短了肌肉之間的距離，使肌肉相對松弛，都將使肌肉的效能削弱。

4．四肢長骨干骨折畸形愈合類型

（1）短縮畸形（shortened deformity）：是指長骨斷端重疊或嵌插畸形愈合導致長骨或肢體的縮短。主要后果是肢體不等長，下肢出現(xiàn)跛行。重疊錯位愈合是主要原因。下肢骨干骨折，當短縮1～2cm時對行走及脊柱影響甚小，若短縮超過2cm，則出現(xiàn)跛行、肢體無力、腰痛、脊柱側(cè)彎等。上肢短縮2cm或更多，對功能影響不大。在前臂，單骨短縮畸形時，將引起下尺橈關(guān)節(jié)脫位，影響前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)的功能活動。

臨床表現(xiàn)：肢體畸形，且不等長，活動障礙。X線檢查：兩骨折端錯位重疊畸形，斷端骨痂連接。有骨折外傷史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查可確診。

檢查時測量雙下肢長度，通過與健側(cè)比對，以肢體縮短的長度評定傷殘等級。

（2）成角畸形（angulated deformity）：即長骨骨折愈合的位置未達到功能復位的要求，骨折端成一定角度畸形愈合。骨干骨折成角畸形嚴重除影響外觀外，在尺橈骨會造成旋轉(zhuǎn)功能障礙，下肢因肢體軸線的改變而影響各關(guān)節(jié)之間的正常關(guān)系，造成運動不協(xié)調(diào)。股骨、脛骨、尺橈骨等均有其自然的弧度，股骨與骨干自然弧度一致的成角在10°以內(nèi)，對功能多無影響，股骨＞15°，脛骨＞12°，尺橈骨＞10°對關(guān)節(jié)活動有影響。雖然上肢不負重，在尺橈骨之間，如有一骨成角＞10°，則妨礙前臂旋轉(zhuǎn)功能，而肱骨干的成角度數(shù)可稍大。

臨床表現(xiàn)：兩側(cè)肢體畸形、不等長和活動障礙。X線檢查：兩骨折段的縱軸線交叉成角，如向前、向后、向內(nèi)、向外成角畸形，骨折端骨痂連接。有外傷性骨折史，根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查可確診。

法醫(yī)臨床學檢查時測量雙下肢長度，與健側(cè)比對，確定患肢縮短的長度，按相應(yīng)條款評定傷殘等級。

（3）旋轉(zhuǎn)畸形：直接造成鄰近的關(guān)節(jié)反向旋轉(zhuǎn)活動受限。例如肱骨干骨折，其遠折段內(nèi)旋畸形愈合，會造成肩關(guān)節(jié)外旋受限；橈骨骨折，遠折段旋前畸形愈合，將會引起前臂后旋受限。上肢各骨干允許10°～15°旋轉(zhuǎn)錯位，可以部分或完全代償。但脛骨骨折，其上下關(guān)節(jié)均無代償能力，10°的旋轉(zhuǎn)畸形即可影響功能；如10°外旋，可致足部外旋畸形。

（4）側(cè)方移位畸形：因肌肉與骨折局部粘連，而影響肌肉功能活動。在下肢則會使重力的傳導不均勻，并涉及其遠端所屬關(guān)節(jié)的承重不平衡，影響力的傳導和骨骼的堅固性，易發(fā)生再次骨折。肱骨干與股骨干周圍肌肉豐富，允許1／3以內(nèi)向內(nèi)（外）側(cè)方移位，若不伴其他畸形者，愈后對功能影響甚小。此外，尺骨、脛骨側(cè)方移位畸形較嚴重時，會造成明顯的外觀畸形。

手部的短骨畸形愈合均會影響功能，指骨的旋轉(zhuǎn)畸形即使僅幾度，也可影響手指與拇指正常的對指活動；成角畸形使手指伸直時向橈側(cè)或尺側(cè)偏斜，或屈伸受限，側(cè)方錯位，影響伸或屈肌腱的功能活動。

近關(guān)節(jié)骨折的畸形愈合，對其鄰近關(guān)節(jié)產(chǎn)生的影響較骨干骨折更大。如肱骨髁上骨折成角畸形，向外或內(nèi)成角，則發(fā)生肘內(nèi)翻或肘外翻；向前或后成角，則影響肘的屈曲或伸直。在近關(guān)節(jié)短縮與旋轉(zhuǎn)畸形引起的功能障礙比骨干更嚴重。

【診斷要點】

骨折畸形愈合有明確的骨折外傷史，其診斷可通過影像學檢查證實，X線檢查可確診。

【輔助檢查】

X線檢查：①成角畸形。多在四肢長骨，骨折端愈合存在夾角。②旋轉(zhuǎn)畸形。多在肱骨、股骨，骨折端沿長軸旋轉(zhuǎn)移位，多大于10°。③短縮畸形。下肢縮短2cm以上，因代償原因多存在骨盆傾斜，上肢短縮對功能影響較小。④側(cè)方移位畸形：可見骨折端部分重疊移位，長軸分別平行或成角較小，如畸形遠離關(guān)節(jié)，多不影響肢體活動功能。

【鑒定原則】

1．首先明確引起骨折的原因，是先天引起還是外因?qū)е隆Ｈ绱嬖谕鈧?，需判斷畸形愈合與損傷是否有因果關(guān)系。同時了解骨折在治療過程中是否存在差錯，并確認損傷和疾病分別的參與度等。其次根據(jù)明確骨折畸形程度，對患肢負重和活動的影響，以及對受累關(guān)節(jié)的功能活動喪失做出判定。

2．下肢骨折成角畸形＞15°，并有肢體短縮4cm以上時評定為六級傷殘；下肢傷后短縮＞2cm，但＜3cm者者評定為七級傷殘。

（王　雷　常云峰　鄧振華）