一、食管動力障礙

糖尿病可能對整個胃腸道都有影響。一些回顧性研究表明，糖尿病患者與合并胃腸道疾病有較低的相關性。但在糖尿病的臨床調查中，約有76%的患者反映至少有一種胃腸道癥狀。盡管很多糖尿病胃麻痹的患者通過檢查發(fā)現食管壓力發(fā)生異常（特別是食管括約肌張力降低）并且發(fā)生食管動力障礙，但是這些食管的病變常常沒有明顯的臨床癥狀。

二、糖尿病性胃麻痹

（一）癥狀

糖尿病性胃麻痹是發(fā)生于糖尿病病人，表現為胃動力低下和胃排空延遲的一組癥狀。現代研究已經闡明了糖尿病性胃麻痹的癥狀與胃和小腸的動力障礙有關。在一項研究中，大約1／4的有惡心、嘔吐、上腹疼痛的糖尿病患者，都伴有胃或小腸的動力障礙。還有3／4的患者被證實有胃或小腸的壓力測定異常。據估計，約有1／5的沒有胃腸癥狀的糖尿病患者，經過放射照相檢查會發(fā)現有胃潴留。糖尿病性腸病的常見表現包括胃灼熱、吞咽困難、惡心、餐前飽脹、餐后嘔吐（特別是嘔吐上一餐殘留的未消化過的食物）以及上腹疼痛等。嚴重的胃排空延遲使血糖難以得到理想控制，并且高血糖也會加重胃排空延遲。與之相反，低血糖可能會改善因胃排空延遲所導致的已消化食物吸收的障礙。有胃麻痹綜合征的患者往往同時伴有外周神經病變、視網膜病變以及糖尿病腎病。一般認為，產生胃麻痹的主要原因在于自主神經功能發(fā)生病變，但是在一項對84名糖尿病患者的隨診調查中，95%具有胃腸道癥狀、嚴重胃腸動力低下的患者與自主神經病變、糖尿病的類型（1型或2型糖尿?。⑻悄虿〔〕?、每日注射胰島素的劑量或者糖化血紅蛋白的水平都沒有顯著的相關性。

準確診斷糖尿病性胃麻痹是非常重要的，這樣可避免將一些胃腸道表現歸因于管飼營養(yǎng)或其他影響胃腸動力的因素。一些常用的藥物資料有助于患者了解哪些藥物可能造成胃腸動力低下，這些藥物包括抗膽堿藥物、抗抑郁藥、α2腎上腺能激動藥、鈣通道阻滯藥和阿片類藥物。由于高血糖也會延遲胃排空時間，因此應進行嚴格的血糖監(jiān)測，并將其控制在理想范圍。此外，由于膳食脂肪也可能延遲胃排空時間，在管飼處方中安排好脂肪的質和量也是非常重要的。診斷糖尿病性胃麻痹，必須首先問清既往病史。通過體格檢查可能發(fā)現有胃擴張。胃排空實驗顯示有明顯的胃排空延遲就可以診斷胃麻痹。標準的鋇劑X線照相可以看到明顯的胃擴張和長時間空腹后仍有固體食物殘留。隨后的鋇劑實驗表明顯著的胃排空延遲，30min后仍有超過50%的殘存食物在胃內。但是，即使存在非常嚴重的胃腸道癥狀，患者對于液體的排空速度可能仍是正常的。應用示蹤法實驗評定固體排空速度成為更加可靠的診斷方法。此外，內鏡檢查可以排除胃動力低下和胃排空延遲的器質性因素。

（二）治療原則

糖尿病性胃麻痹的治療已經歸納總結。治療的目的是控制血糖并減輕胃腸道的癥狀。過去對于胃麻痹治療效果的評價常常被其癥狀的間斷性和多變性所混淆。胃潴留和胃腸道癥狀的嚴重程度以及高血糖對胃排空的影響之間往往沒有明顯的聯系，這可以解釋為什么有些病人經過治療后胃腸動力低下已經顯著好轉，但是患者的主觀癥狀并沒有明顯減輕。當患者胃麻痹癥狀明顯并且胃排空延遲或血糖控制不佳以及營養(yǎng)狀況較差時就需要對糖尿病性胃麻痹進行治療。由于高血糖（13．99～15．98mmol／L）（252～288mg／dl）相當于正常血糖（4．00～6．99mmol／L）（72～126mg／dl）時胃排空會更慢，并且依據報道高血糖恢復正常血糖時，胃排空延遲也隨之好轉，因此嚴格控制血糖是必需的一步。盡管傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠類藥物（如普魯氯哌嗪）可以減輕惡心和嘔吐，抗膽堿類藥物可能會逆轉胃排空延遲，胃動力藥物仍是治療胃麻痹的首選藥物。甲氧氯普胺，一種外周和中樞的抗多巴胺能藥物，可以促使腸肌神經叢釋放乙酰膽堿，并促進胃平滑肌之間膽堿能遞質的傳送。甲氧氯普胺可以通過血－腦屏障并發(fā)揮安定藥的作用。大約20%的患者具有輕微的神經源性副作用（如焦慮、嗜睡、乏力）并且在1型糖尿病患者中可能出現肌力障礙。相反，多潘立酮，一種外周多巴胺拮抗藥，缺乏膽堿活性，也不會通過血－腦屏障，因而很少出現神經系統(tǒng)的副作用。多潘立酮很快就可以應用于臨床。西沙必利，與甲氧氯普胺類似，促進腸肌神經叢釋放乙酰膽堿，但是沒有抗多巴胺能的活性。最近的研究表明，西沙必利是一種5－羥色胺受體拮抗藥，能夠增強胃腸動力。紅霉素作為胃腸動力肽的拮抗藥來增強腸蠕動。單劑的甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利和紅霉素都可以增加胃排空的速率，并且劑量－效應呈密切相關。由于甲氧氯普胺、多潘立酮和紅霉素的促動力作用都會隨應用時間的延長而逐漸減弱，我們推薦只在有明顯胃麻痹癥狀時才應用這些藥物。一項交叉對照的研究對比甲氧氯普胺、西沙必利和安慰劑的作用表明，這些藥物均沒有明顯的效果。極少的研究采用隨機雙盲安慰劑交叉對照設計評價減輕胃麻痹癥狀的效果。兩項用甲氧氯普胺和西沙必利的研究顯示均無法明顯改善癥狀。多數采用隨機雙盲安慰劑對照的平行設計實驗表明，應用多潘立酮、甲氧氯普胺、西沙必利均可以改善癥狀。

關于選擇何種藥物作為首選藥物的問題尚存在爭論。我們更主張應用甲氧氯普胺而不是西沙必利。這一結論是依據兩種藥物在效果上并無明顯差異，而當癥狀急劇惡化時，甲氧氯普胺可以作為靜脈內應用，并且在價格上更加便宜。如果出現了副作用或者不能減輕癥狀，可以再選用西沙必利，它具有更好的耐受性并且長期應用會產生更佳的效果。當患者有急性或重度胃麻痹時，靜脈內注射紅霉素也會有效。動力藥可以首先以小劑量在飯前30min和睡前加餐時應用，人體耐受后再逐漸加量。盡管有個別研究表明持續(xù)進行管飼時應適當限制動力藥的劑量。我們仍推薦每6h用一次藥。只有甲氧氯普胺和紅霉素可以靜脈內用藥。甲氧氯普胺還可以作直腸栓劑使用。由于胃麻痹可能會影響片劑的吸收，有些患者應用液體制劑可能效果更好。

三、便秘、腹瀉與大便失禁

長期的糖尿病還可能并發(fā)便秘、腹瀉和大便失禁。便秘是糖尿病腸病的最常見表現，并且伴隨著嚴重的神經病變時更容易發(fā)生。而且便秘和腹瀉常常交替進行。大約有10%的糖尿病患者患有腹瀉。這些患者中約40%的人有大便失禁。當存在神經病變的表現時更容易出現這些癥狀。如果曾經有過脂肪瀉的病史，應收集48～72h的含脂肪的糞便。糖尿病和非糖尿病者脂肪瀉的鑒別診斷是非常相似的。但是，在糖尿病患者中乳糜樣腹瀉、胰腺功能不全和菌群過度增生的發(fā)生要比非糖尿病者更加多見。并且可以通過空腸活檢、胰腺功能檢查和空腹液體抽吸物培養(yǎng)等檢查來評定。其他原因的腹瀉如感染性、藥物性和菌群過度增生都應被排除。在糞便標本中發(fā)現白細胞和梭狀芽胞桿菌提示需應用抗生素治療。使用高山梨醇（一種難以吸收的糖類添加一種合成劑可以作為溶劑和甜味劑使用）、氧化鎂或高滲性藥物都會增加糞便排泄。腹瀉的治療包括糾正水電解質平衡和理想的血糖控制。如果排除了感染性腹瀉的可能，應用洛哌丁胺或阿片酊可以治療腹瀉。由于可能存在阿托品成分的抗膽堿藥物的副作用，地芬諾酯很少作為長期應用的藥物。盡管口服可樂寧可以減少大便的次數和數量以治療糖尿病性腹瀉，由于其可能的副作用（如直立性低血壓和延緩胃排空等）仍應限量使用?！暗腿萘啃愿篂a”可能是大便失禁的一種潛在原因?；颊叱３⒍啻?、少量但是成形的糞便理解為腹瀉。大便失禁與肛門括約肌壓力的降低有關（自主神經支配的平滑?。?，這在糖尿病與非糖尿病者中沒有明顯差異。肛門直腸功能的檢查包括測定壓力和盆底神經生理功能的檢查可以作出明確診斷。如果盆底的檢查結果是正常的，測定結腸通過時間是可靠的指標。