一、心理護理在社區(qū)保健中的作用

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已取得了積極的進展和顯著的成效。當前，作為城市衛(wèi)生工作的重中之重的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，其任務(wù)和規(guī)劃顯然要適應社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康有序發(fā)展的新形勢。心理護理是社區(qū)護理工作的一部分，同屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，理應在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中擴大對衛(wèi)生服務(wù)對象的覆蓋面，讓他們感受到心理護理的可及性。主動熱情地做好心理護理，體現(xiàn)在預防為主、防治結(jié)合的社區(qū)服務(wù)基本定位之中。

心理護理在社區(qū)保健中能起到健康促進和健康保護的作用。

（一）心理護理在社區(qū)保健中可起到健康促進作用

護理人員在社區(qū)保健中的心理護理，首先是對服務(wù)對象的心理活動進行分析，主要通過接觸、觀察、了解、分析和判斷來進行。在接觸服務(wù)對象時，特別是在交談過程中了解對方意向，區(qū)分其是保健行為或是應付疾病的行為，或自我治療不需要專業(yè)人員幫助的行為，或適應性行為或為慢性疾病病人的自我管理行為等。還要了解服務(wù)對象的行為對家庭的影響以及家庭成員的行為對服務(wù)對象的影響。了解服務(wù)對象生理方面的需要，如食物、衣著、住處；保健照顧方面的資源分配，如預防疾病、醫(yī)療照顧、緊急情況的處理；空間與設(shè)備的布置，如休息、運動、獨處與共處；在家庭中與鄰居是否提供一個安全的環(huán)境等。將接觸、觀察和了解過程所得信息和資料進行分析和判斷，可得出服務(wù)對象心理活動特點。比如，認為服務(wù)對象有較廣泛的醫(yī)療知識，相信科學，并尋求幫助，表明他的期待心理。服務(wù)對象獲悉生病甚至手術(shù)，身心受到打擊，對自己身體的生命極為關(guān)注，說明他心理活動對有關(guān)信息敏感。有人由于缺乏醫(yī)學知識，不加選擇地接受同類病人給予的信息，可產(chǎn)生消極暗示心理。某些服務(wù)對象（特別是心理疾病病人）處在困境中，出于消極與逃避的心態(tài)而信奉宗教，如在無助、無望、自卑或強烈的不安全感時，心靈有某些寄托，其安全感會增加；同時由于共同的信仰也使他們在同伴群體里感到溫暖，從而增加他們的生活信心及對人的熱情，也會淡化其軟弱和無助感。護理人員應針對服務(wù)對象的心理活動特點，采取相應的護理措施。

（二）心理護理在社區(qū)保健中可起到健康保護作用

人類生命有脆弱的一面，所以需要保護。其中婦女、兒童、老年人和殘疾人是易受害人群，應當特別注意其保護的需要，在社區(qū)保健中他們將是主要服務(wù)對象之一。提供醫(yī)學知識、教給服務(wù)對象認識問題和保健的方法的過程中，通過心理護理措施，可以強化對方習得的能力。在對慢性疾病病人實行心理護理時，應讓對方認識到當自己處于疾病狀態(tài)而迫不得已做出不合自己意愿的決定時，會導致一種負性情緒—自我否定。這種心理會給人體健康帶來不良影響。認識不到這點，會導致獲得自我護理和解決問題能力的困難。

對兒童的心理護理有許多特殊要求，比如要求他們做到安靜休息比較困難，如果多陪伴他們可避免其產(chǎn)生孤獨感和焦慮感。護理人員應施以母愛替代角色，以提高心理護理效果。

子宮頸癌早期（即原位癌）是可治愈的，一般情況下，30歲以上已婚婦女每2年普查1次。以20歲以前結(jié)婚或同居者，人工流產(chǎn)在3次以上者，性生活紊亂、性生活頻繁者為高危重點對象。應對這一人群提供她們?yōu)槭裁匆磕隀z查一次的科學解釋，同時要讓她們懂得早期治療的意義以及這樣做是對自己健康保護的行為。有人由于心理負擔，不愿意泄露個人隱私而回避檢查，但又擔心延誤診斷治療。對她們進行說服解釋，做細致的心理護理，目的是解除其矛盾心理，端正她們對檢查的認識。

睡眠障礙已成為目前困擾不少人日常生活的常見疾病，普通人群患病率為10%，高發(fā)期為中老年，表現(xiàn)為有多種形式和不同程度的睡眠障礙。目前有相當多的病人未得到合理診治。美國加利福尼亞大學的Joel E Dimsdale及其同事證實已經(jīng)有許多文獻報道，論證了睡眠障礙與心血管疾病風險相關(guān)。其在Chest上的一次研究結(jié)果表明，睡眠障礙的多種測量值可用于預測血栓形成。135例無睡眠障礙病史的未服藥受試者接受整夜多導睡眠描記術(shù)觀察，經(jīng)調(diào)整年齡、性別、種族、體重指數(shù)、血壓和吸煙史等差異后結(jié)果顯示：較高的總喚醒指數(shù)（Arl）與血管性血友病因子（VWF）水平較高相關(guān)；睡眠開始后較長的覺醒與可溶性組織因子（STF）較高水平相關(guān)。研究者總結(jié)為，睡眠障礙即使是在相對健康的人群，也可能與促發(fā)冠心病（AAD）的血栓前狀態(tài)相關(guān)。睡眠障礙涉及肥胖、代謝綜合征、免疫功能下降，認知功能障礙、焦慮、抑郁等公共健康問題。兒童的睡眠障礙對其生長發(fā)育、智力認知功能的損害，以及對代謝、心血管的影響與成人一樣。2007年2月第二屆世界睡眠學術(shù)會議上，與會者認為，目前對此領(lǐng)域的認識和重視不夠，需要加強教育和研究。在北京市某社區(qū)872位更年期婦女的調(diào)查中，37.2%的婦女有睡眠質(zhì)量問題，其中58.7%的病人報告患有某種疾病，31%是心身疾病。應該重視更年期婦女在心理和生理方面處于高敏感時期的表現(xiàn)，認真評估她們睡眠質(zhì)和量的改變，以及身體各種軀體疾病。在此基礎(chǔ)上給予她們適宜的護理和幫助。

在社區(qū)保健中，心理護理運用心理學和護理學的理論，針對服務(wù)對象在治病、防病中的各種心理特點和問題，采取影響病人心理和行為的護理措施，使服務(wù)對象的心理和行為趨向健康促進與健康保護。社區(qū)保健工作的范圍很廣泛，對其心理護理技巧要求更高。

二、行為因素與自我護理

對于相當一部分疾病，病人可以通過轉(zhuǎn)變行為或自我防護達到預防、控制或康復。

例如，隨著信息通信業(yè)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)用戶也在不斷增加，目前我國在城市已經(jīng)有1.72億互聯(lián)網(wǎng)用戶，其中學生占1/3。有研究表明，網(wǎng)絡(luò)成癮綜合征病人大致年齡為15～40歲，有超過一半的人為青少年。應該針對其形成的機制、原理給予教育和糾正。Davis提出了認知-行為模式，他認為網(wǎng)絡(luò)成癮是認知-行為模式下產(chǎn)生并發(fā)展起來的一種行為方式。由于網(wǎng)絡(luò)信息不受約束的個人意志表達和不受限制的人際交往功能，使上網(wǎng)者逐漸產(chǎn)生了錯誤的依賴和成癮行為，即網(wǎng)絡(luò)的強化作用。逃避現(xiàn)實性即網(wǎng)絡(luò)成癮病人逃避現(xiàn)實、逃避責任、逃避矛盾、逃避負擔和避開任何人際關(guān)系等現(xiàn)實，通過專心致志于網(wǎng)上的虛擬世界，不去理睬現(xiàn)實生活中任何煩心的事情；上網(wǎng)的匿名性和便利性為產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)成癮的基礎(chǔ)。在對網(wǎng)絡(luò)成癮病人進行成癮行為矯正時，可以打破其上網(wǎng)時間的習慣；用外力干預、強迫終止上網(wǎng)；運用移置法，轉(zhuǎn)移其注意力（即其對上網(wǎng)的專注程度）；戒除導致成癮的網(wǎng)絡(luò)行為，但保留其正常的上網(wǎng)時間和正常的上網(wǎng)行為；使用提醒卡，屏幕在閃爍提醒一定時間后自動關(guān)機等。在進行矯正治療前和矯正過程中需要了解病人過去健康的興趣愛好和行為方式，了解其性質(zhì)和氣質(zhì)的特點，也包括了解其經(jīng)歷和環(huán)境、人際關(guān)系等；另一方面要取得病人個人和家庭的配合。

一個人為保證自己生存、維持和增進健康而采取的行為稱為自我護理。自我護理分為健康狀態(tài)下的自我護理和疾病狀態(tài)下的自我護理兩類。

（一）健康狀態(tài)下的自我護理

按照健康行為規(guī)律，實踐傳統(tǒng)的和現(xiàn)代的自我保健理論和行為，達到增強體質(zhì)、維護自我健康的目的。以合理飲食行為為例，有人堅持一日三餐進食不超過5～10克脂肪，以預防膽結(jié)石病；也有人保持每日食入β-胡蘿卜素6毫克，以預防腫瘤、心血管疾病和白內(nèi)障等多種疾病。

（二）疾病狀態(tài)下的自我護理

在邊實施，邊探索最佳護理方法的實踐過程中，可以逐漸減少錯誤的或無效的護理行為，而達到預期的結(jié)果。以用藥的順從性改變?yōu)槔?，病人可因為藥物的不良反應、藥味不良、胃腸刺激反應等產(chǎn)生抗藥心理，表現(xiàn)為擅自加減藥物或藥量，以及用法不當?shù)扔盟庬槒男愿淖?。當因此行為導致治療效果不佳或病情加重時，病人或設(shè)法克服困難提高對藥物的耐受力，或就醫(yī)改換自己能耐受的藥物品種、劑型、劑量和用藥途徑，通過摸索科學、合理、安全的用藥行為，使自己的用藥行為變?yōu)轫槒男?。心臟病病人在自我護理中，在可能的情況下采取坐位排便和減少屏氣行為也屬于此類。

人在健康或患病時，需要經(jīng)?；螂S時調(diào)整自我護理行為，創(chuàng)造新的自我護理行為，形成新的生活方式，以適應個人健康水平或克服疾病的影響，從而提高自我護理行為的能力。

生物-心理-社會醫(yī)學模式下的護理工作應該克服生物醫(yī)學模式中重治療、輕預防的缺點。目前醫(yī)學已經(jīng)發(fā)展到整體醫(yī)學的時代。首先，應該著重對上游的多種心理行為危險因素進行干預，同時干預中游的疾病，當然也要對下游的疾病進行干預。這種全程干預，有時間充裕，風險不大，經(jīng)濟代價低廉，減輕對病人和家屬的痛苦和負擔的優(yōu)點，也節(jié)省醫(yī)療資源。醫(yī)學界已經(jīng)有行為心臟病學之說，1999年紐約的Rozanski教授提出：焦慮、抑郁、某些人格特征、社會孤立及慢性的生活應激事件，這5種心理社會因素，經(jīng)由不良的生活方式和心理行為習慣，如吸煙、酗酒、夜生活、缺少體力活動、持久緊張和超負荷的工作壓力及生活節(jié)奏等，激活交感神經(jīng)和血小板活性等，引發(fā)冠狀動脈狹窄、痙攣的心血管事件。當前，慢性病的治療模式應注重改變生活方式以及改變環(huán)境對健康的影響，諸如合理膳食、戒煙限酒、適量運動和心理平衡。美國克利夫蘭醫(yī)院博士Page就十分強調(diào)心理平衡的重要性，認為心理平衡的重要性絕不亞于傳統(tǒng)的高血壓、高血糖、血脂異常以及體重超標等危險因素的重要性。行為心臟病學的觀點認為，心理平衡才是心臟康復的靈魂。

（三）護士的健康教育行為

護士運用自己的專業(yè)知識和技能向病人或病人家屬講解有關(guān)疾病的治療、護理和預防等保健知識，使他們知道更多有關(guān)健康和疾病的信息，并且認識到自己的行為與健康和疾病的關(guān)系。教育方法有兩種：一種以群體為對象，另一種以個體為對象。前者采用演講、文字圖書手冊、幻燈錄像等方法。后者通過對話、咨詢、輔導等雙向交流方法進行。內(nèi)容大致有病因預防教育、防止疾病發(fā)展的教育、臨床預防教育三方面。對不同類型疾病病人的健康教育重點不同：有的是減少或消除致病行為因素，以防止疾病發(fā)生為重點；有的是讓病人采取主動參與積極配合行為，以阻斷疾病發(fā)展為重點；還有的是為了防止病殘和促進康復，要求病人進行功能性訓練行為等。這些都是可以在疾病與健康過程中起到正向轉(zhuǎn)化作用的。

心身疾病之一的糖尿病，其病人有30%曾患過抑郁癥。美國疾病預防控制中心（CDC）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人以心境不良、情緒低落和緊張、焦慮為主要表現(xiàn)的心理障礙的發(fā)生率比非糖尿病病人高2倍以上。心境惡劣的糖尿病病人自控能力差，飲食缺乏有序調(diào)節(jié)，血糖控制不理想，糖化血紅蛋白（HbAlc）上升，睡眠差，生活質(zhì)量下降。伴有抑郁癥的糖尿病病人語言表達能力下降，認知缺陷和注意力不集中加重，處理問題速度減慢，口頭記憶減退。專家認為，糖尿病與抑郁癥之間的相關(guān)性要比糖尿病癥狀與控制血糖及并發(fā)癥之間的相關(guān)性還密切，所以對病人的健康教育內(nèi)容中必不可少的應該有關(guān)于相關(guān)抑郁癥的內(nèi)容，同時適時地抗抑郁治療及周全的心理護理有利于改善病人的自控力，如控制飲食、監(jiān)測血糖、按時服藥和改變體力活動的不到位現(xiàn)象，從而使他們的糖尿病癥狀和并發(fā)癥獲得有效控制。

對于病情較輕、理解水平較好的病人，通過健康教育有助于防止醫(yī)療差錯。例如，向病人強調(diào)，因為使用某種藥物曾經(jīng)出現(xiàn)的變態(tài)反應，病人應心中有數(shù)，出現(xiàn)問題隨時告訴醫(yī)護人員。向病人準確說明服藥時間（晚上、早晨或用飯時）及按時服藥的重要性。鼓勵病人積極主動參與治療，了解醫(yī)護人員改用新藥的名稱、作用及可能出現(xiàn)的不良反應；及時反映用藥后的感覺、作用是否明確等。向病人交代清楚一次的藥量或分服一天藥物的總量。鼓勵病人檢查護士發(fā)給的所有藥品，如與上次藥片的大小、形態(tài)、顏色和劑量不同，應該詢問護士。病人對有關(guān)操作或治療感覺不對或懷疑有錯時，有權(quán)提出疑問。在健康教育時，教育病人采取上述必要行為是防止護理行為產(chǎn)生差錯的好辦法。

（四）護士轉(zhuǎn)達病情行為

當病人的病情進展趨于惡化或不幸情況發(fā)生時，有時需要護士以適當?shù)姆椒ㄏ虿∪思安∪思覍僮黾皶r轉(zhuǎn)達。護士的這一行為應采取友善、人道、同情和支持的態(tài)度，運用有效的交流技巧，使病人及其家屬比較容易接受不幸的現(xiàn)實。如果護士充分認識到自己行為的影響，便能夠做好轉(zhuǎn)達病情前的準備、正式轉(zhuǎn)達及轉(zhuǎn)達病情的后續(xù)工作。還應注意影響病情轉(zhuǎn)達有效交流的因素，如消息本身的因素，早已預料到的或至少已經(jīng)預感到的某種必然結(jié)果，和完全未曾預料到、突發(fā)時間的結(jié)果有很大差別。再如，病人及病人家屬的因素，有人研究報道，晚期病人81.06%認為應當知道自己所患疾病的診斷結(jié)果，目的在于了解病情，積極配合治療。有22.44%病人家屬難以接受現(xiàn)實，多數(shù)人表現(xiàn)為恐懼、悲傷、憂慮。在轉(zhuǎn)達病情前，深入細致地了解病人及其家屬的心理狀態(tài)與性格特征，以便在遇到問題時因人而異地與病人及其家屬密切配合，取得好的關(guān)懷效果。否則會增加他們的心理負擔，導致這一行為起負向轉(zhuǎn)化作用。

（五）護士與病人家庭合作行為

護士在社區(qū)的心理護理工作中要與病人家庭合作，目的是獲得最佳的護理效果，著重在于注重照顧、干預和服務(wù)。

社區(qū)中的家庭是每個成員健康時或患病時的生活環(huán)境、治療和康復的場所。護理服務(wù)對象的家屬是護士合作的伙伴。在合作中，護士主要的工作內(nèi)容有：

1．家庭史的收集　需要收集家庭的環(huán)境、成員間互動的特點，如成員間情感方面的問題、互相間關(guān)心和幫助的方式等。

2．將收集的線索進行推理

3．確定影響適應特定情況所存在的問題，進一步識別出家庭存在的關(guān)鍵問題，提出家庭護理診斷　如家庭應對無效、無能性，家庭應對無效、妥協(xié)性，家庭執(zhí)行治療方案無效。

4．依據(jù)目前家庭狀況和預期結(jié)果制定計劃　如提高成員的獨立性、提高家庭自身力量的應對能力、充分利用家庭成員的知識和技能的資源等。

5．干預和決策　注意預期效果應該達到預防潛在問題發(fā)生、將問題減低至最小程度的目標。在干預和決策過程中，護士的角色是提供指導和信息，協(xié)助制定計劃。遇到家庭不能完成的計劃，護士可提供直接護理；需要家庭維護自身利益、承擔責任能力和恢復功能時，護士需要幫助他們?nèi)コ系K。

6．評價預期結(jié)果　未達到預期結(jié)果時，護士要和家庭共同尋找阻礙因素。家庭無動于衷和優(yōu)柔寡斷是家庭護理的主要阻礙因素，如家庭絕望、估計問題過于嚴重或怕失敗，有未表達的恐懼或憂慮，有面臨危機才下決定的做事習慣等。護士相關(guān)的阻礙因素有與家庭價值觀念不同或強迫家庭接受某種觀念，忽略了文化因素的潛在影響，未考慮到家庭的自身力量等。

隨著人口老齡化，老年癡呆的患病率明顯增加，而且病人多居家在社區(qū)內(nèi)，接受家人的照護。細致全面的護理是這類病人延長生命的關(guān)鍵，可謂護士與家庭合作的典型例子之一。對于一些輕、中度癡呆病人的行為訓練可以改善他們的社會功能，提高生活質(zhì)量，減輕照顧者的負擔。僅以軀體生活自理方面（如上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡）和工具性日常生活方面（如打電話、購物、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和理財?shù)龋槔?，可行每?0分鐘，每周5～7次的行為訓練。護士不僅要對被照顧者講解老年期癡呆的一般知識，更要講清行為訓練能提高病人的生活技能和自我護理能力，但是此項訓練為長期工作，要有耐心和信心，需要反復強化，持之以恒，特別是要讓其家屬一起參與病人的行為訓練。

社區(qū)中的青少年也是一個大群體，對于他們的心理適應能力應該給予關(guān)注。一個人能夠較好的、及時的進行自我調(diào)節(jié)、自我平衡，將有利于適應社會生活和社會環(huán)境。他們的學業(yè)、事業(yè)壓力均較大，同時也會隨著年齡增長，知識、經(jīng)驗的豐富而不斷增強心理適應能力。為了幫助一些青少年（也包括一些成年人）減輕心理問題或精神疾病的痛苦，護士需要與他們個人和家人一起發(fā)掘、建構(gòu)有益于健康的心理品質(zhì)，并以此作為他們自身的力量。這在積極臨床心理學中稱之為“緩沖器”，在處于痛苦或危險境地時會產(chǎn)生有效的作用。這些屬于護士對服務(wù)對象的干預行為。比如，一個人具有勇敢、樂觀、希望、毅力、洞察力、人際交往技能、適應潮流能力，這些稱為他們的美德，可以作為護士和病人共用的資源。發(fā)覺、動員美德的過程也是護士的行為策略。這些內(nèi)容是從評估和實施護理過程中可以得到的。當然，服務(wù)對象在某些方面缺乏或薄弱就要建構(gòu)，如缺少感恩、謙虛、心胸開放、與人協(xié)同工作等方面，護士應該指出他們這些方面與心理適應能力或病痛的關(guān)系，并教給他們克服并建構(gòu)好的美德。例如，一個有輕生觀念的病人，若平時他具有寬恕別人的能力且對人充滿仁慈和愛的人性品質(zhì)，護士應該啟用他的這一力量，啟發(fā)和要求他對人和對己如一，寬恕自己、愛惜自己的生命。

值得一提的是自我效能感。這一概念是美國心理學家班杜拉（Bandura）在社會學習理論中提出的一個核心概念，指人們成功地實施和完成某個行為目標或應對某種困難情境能力的信念。自我效能感能增強克服困難的信心，調(diào)動主觀能動性，提高對環(huán)境和工作的控制感。所以，病人和護士可在自我保健和護理行為實踐中兩者能力各自相長。

護士健康教育和向病人、病人家屬轉(zhuǎn)達病情及與病人家庭合作這三項工作尚未引起護理工作者應有的重視。部分人因缺乏經(jīng)驗或理論修養(yǎng)而未主動進行健康教育；在轉(zhuǎn)達病情工作時，造成對方不滿或其他不良影響；在與家庭合作中，未扮演好護士的角色。由于病人行為、護士行為因素與健康和疾病有著密切的關(guān)系，這方面的內(nèi)容還需要同道們共同探討。

（王述彭）