骨髓增生異常／骨髓增殖性疾病不能分類(lèi)（myelodysplastic／myeloproliferative disease，unclassifiable，MD／MPD－U，MD／MPN－NOC）指具有MD和MPN特征但不符合CMML、aCML、JMML的診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨髓干細(xì)胞克隆性疾病。其特點(diǎn)為≥1系髓系細(xì)胞有病態(tài)造血和凋亡等MDS表現(xiàn)，同時(shí)也有增生，肝、脾大等MPN征象，以及引起PB血細(xì)胞減少或增多。確切發(fā)病率不清。

臨床表現(xiàn)和其他MPN一樣，可無(wú)癥狀，可有一般發(fā)熱、疲乏、體重減輕、肝脾大等。

血液學(xué)表現(xiàn)常為貧血，有或無(wú)大紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞常增多＞13×109／L，有病態(tài)如Pelger樣細(xì)胞；血小板亦可增多（＞600 ×109／L），可有巨大血小板，PB和BM中原始細(xì)胞＜20%。BM有核細(xì)胞增生活躍，≥1系髓系細(xì)胞增生和病態(tài)造血現(xiàn)象。

（一）診斷

1．WHO標(biāo)準(zhǔn)　MD／MPN為WHO新提出的分類(lèi)，使一些具有MD和MPN雙重特點(diǎn)的疾病有所歸屬，但仍不能包羅萬(wàn)象。

WHO診斷MD／MPN－U標(biāo)準(zhǔn)是：

（1）有MDS分類(lèi)中（難治性貧血RA、有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血RAS、多系病態(tài)造血的難治性血細(xì)胞減少RCMD、原始細(xì)胞過(guò)多難治性貧血RAEB）之一種臨床和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，PB和BM原始細(xì)胞＜0．20（20%）。

（2）有明顯骨髓增殖性表現(xiàn)，如血小板600×109／L且有巨核細(xì)胞增生或白細(xì)胞≥13×109／L，有或無(wú)明顯脾大。

（3）無(wú)CMPD或MDS病史，無(wú)近期用能引起MD或MP樣變化的細(xì)胞毒藥物或生長(zhǎng)因子，無(wú)Ph染色體、BCR－ABL融合基因、5q－、t（3；3）（q21；q26）或inv（3）（q21；q26）。

（4）有MP和MD特點(diǎn)，不能歸入MDS、MPN、MDS／MPN任何類(lèi)型。

2．我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)特征符合MDS的任何一個(gè)亞型，PB和BM中原始細(xì)胞＜0．20（20%）。

（2）有顯著MPD特征，如血小板≥600×109／L，伴巨核系增殖或白細(xì)胞≥13×109／L，伴有或不伴有脾大。

（3）無(wú)先期MDS或CMPN或病史，近期未接受細(xì)胞毒藥物或造血因子治療，Ph／BCR－ABL皆陰性，無(wú)5q－、t（3；3）（q21；q26）或inv（3）（q21；q26），或具有混合性MPN和MDS特征而不能歸入任何一個(gè)MDS、CMPN或MD／MPN亞型。

（二）診斷注意事項(xiàng)

1．原已明確患有某種CMPD，隨病程進(jìn)展而轉(zhuǎn)化可出現(xiàn)病態(tài)造血現(xiàn)象而不能診為MD／MPN－U，如不能明確某種CMPDU同時(shí)有病態(tài)造血現(xiàn)象，可診為MD／MPD－U。

2．難治性貧血有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RAS，RARS）伴血小板增多是否作為MD／MPN－U。

RAS為MDS一型，有的可有血小板明顯增高（＞450× 109／L）。BM除環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞占紅系前體細(xì)胞，即有核紅細(xì)胞中≥0．15（15%），還有巨核細(xì)胞增生，形態(tài)類(lèi)似ET中所見(jiàn)。2008年WHO已將此臨時(shí)分類(lèi)。我們認(rèn)為，RAS已是MDS的確切類(lèi)型符合RAS的診斷條件，只是有血小板增多，還是作為RAS亞型為好，RAS－T。

RAS－T占RAS中20%～36%。血液學(xué)特點(diǎn)和RA同，但血小板數(shù)增高，多有巨大血小板。Yoo等報(bào)道1例RAS－T，肝脾不大，血象血小板增多，并有小巨核細(xì)胞。BM活檢細(xì)胞增生以巨核系明顯病態(tài)造血現(xiàn)象，無(wú)骨髓纖維化。該例還有獲得性Hb　H病，可能患者合成血紅素少，影響α珠蛋白鏈mRNA轉(zhuǎn)錄而形成β珠蛋白鏈的四聚體Hb　H。RAS－T常有3號(hào)染色體異常，斷裂點(diǎn)在3q21－26，該處為運(yùn)鐵蛋白基因所在，提示此基因可調(diào)控血小板生成。一組17例RAS，6例（36%）為RAS－T無(wú)一轉(zhuǎn)為白血病，而血小板正常者9例和血小板減少者2例各有1例轉(zhuǎn)化為急性白血病。提示RAS－T預(yù)后較好。

3．5q－綜合征有血小板增多是否也是MD／MPN－U。早在1974年Berghe報(bào)道3例RA有5q－，其后稱(chēng)為5q－綜合征。MDS類(lèi)型多為RA、RAEB，發(fā)生率3%～8%?；颊?0%為女性。表現(xiàn)為難治大紅細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞數(shù)正常，血小板數(shù)正?；蛟龈?，有巨大血小板。25%可脾大。BM增生活躍，幼紅細(xì)胞胞質(zhì)可有空泡，巨核細(xì)胞增多、形小，核不分葉或分葉少，呈圓形或卵圓形，5%～15%可轉(zhuǎn)化為急性白血病。WHO的MDS分類(lèi)中將5q－綜合征明確分為一類(lèi)，5q－綜合征血小板增高者有MD／MPN雙重表現(xiàn)，我們同意WHO的意見(jiàn)，將其仍歸入5q－綜合征類(lèi)中。

4．骨髓增生異常－骨髓纖維化綜合征（myelodysplastic myelofibrosis syndrome，MD－MFS）的歸屬問(wèn)題。

Tricot分析32例MDS的BM活檢，20例有網(wǎng)硬蛋白增多，6例為重度，均無(wú)膠原纖維化。Frisch等495例MDS骨髓活檢中6%伴MF。Maschek等分析352例原發(fā)性MDS，17%有明顯網(wǎng)硬蛋白纖維化，半數(shù)以上呈局灶性或斑片狀分布，僅5%為彌漫性。按FAB的MDS分型RA　18%，RAS　7%，RAEB　13%，RAEBT　9%，CMML　28%。由于骨髓穿刺困難，常無(wú)適當(dāng)標(biāo)本來(lái)確定MDS類(lèi)型，統(tǒng)稱(chēng)MD／MFS為宜。

根據(jù)MD／MFS可分急、慢兩型。

（1）急性MD／MFS：1981年Sultan等報(bào)道8例原發(fā)性與繼發(fā)性各4例。臨床特點(diǎn)為發(fā)病突然、疲乏無(wú)力、面色蒼白、出血、無(wú)臟器腫大，常呈幼紅幼粒細(xì)胞性貧血。50%BM穿刺成功，顯示有粒細(xì)胞增生減低，原始細(xì)胞增多，有異常早幼粒細(xì)胞，成熟粒細(xì)胞少，多有顆粒減少及Pelger樣核畸形，紅系多有巨幼樣變，核質(zhì)發(fā)育不平衡，胞質(zhì)可有空泡，多有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞，均有小巨核細(xì)胞。BM活檢顯示網(wǎng)硬蛋白明顯增多，無(wú)膠原形成。于數(shù)月內(nèi)死于骨髓衰竭5例，死于白血病轉(zhuǎn)化3例。1992年Imbert等觀察到一組患者年齡常＞50歲，有骨髓衰竭癥狀與體征，如疲乏、感染、出血、無(wú)臟器腫大，PB全血細(xì)胞減少，貧血為正細(xì)胞正色性，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，紅細(xì)胞常輕度大小不一，形態(tài)不一，少許裂細(xì)胞和淚滴狀細(xì)胞，偶有幼紅幼粒細(xì)胞。BM涂片顯示三系病態(tài)造血現(xiàn)象，有小巨核細(xì)胞，假性Pelger畸形，顆粒減少，紅系前體細(xì)胞異常及環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。BM活檢有以下特征：①重度MF，有破壞性即局灶性粗膠原纖維沉積，提示向BM硬化發(fā)展和或局灶性沿骨小梁排列的成骨細(xì)胞活性增加；②巨核細(xì)胞增生，有許多異常巨核細(xì)胞；③原始細(xì)胞增加，常在0．10～0．20（10%～20%），不形成叢簇。Imbert等稱(chēng)之為急性骨髓增生異常骨髓纖維化（acute myelodysplasia with myelofibrosis，AMMF）。AMMF常進(jìn)展為急性白血病，類(lèi)型多為髓系、混合型或未分化型。

（2）慢性MD／MFS：較急性型為多。各型MDS都可伴有MF。發(fā)病年齡31～71歲（平均65．1歲），臨床表現(xiàn)為發(fā)病緩慢、無(wú)力、面色蒼白、勞力后氣喘、出血等，一般無(wú)淋巴結(jié)、肝、脾腫大。Reilly等報(bào)道1例脾大于左肋緣下6cm。Verhoef等的22例中14例臟器腫大，明顯脾大5例。Lambertenghi－Deliliers等的10例中3例肝大，4例脾大。PB有不等程度的全血細(xì)胞減少，也可兩系血細(xì)胞減少，都有病態(tài)造血現(xiàn)象。紅系大小形態(tài)不一，出現(xiàn)淚滴狀、口形或橢圓形紅細(xì)胞。中性粒細(xì)胞常出現(xiàn)核分葉減少或Pelger核畸形，胞質(zhì)顆粒減少或無(wú)顆粒。多呈幼紅幼粒血象。有時(shí)易見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞可減低。PB可有小巨核細(xì)胞。骨髓常干抽，穿刺成功者顯示有核細(xì)胞增生減低或活躍，紅系減少可類(lèi)似純紅再障，有巨幼樣變、早幼紅細(xì)胞島；粒系增生尤以早期粒細(xì)胞，中幼粒細(xì)胞病態(tài)一如血象；巨核細(xì)胞增多有小巨核細(xì)胞及核分葉少。BM活檢為確診依據(jù)，顯示增生可活躍或減低，巨核細(xì)胞增多，小巨核細(xì)胞，單個(gè)核、雙葉核巨核細(xì)胞，網(wǎng)硬蛋白纖維化，也有膠原纖維增生，甚至全為大膠原纖維束，多有ALIP，組織嗜堿細(xì)胞增多。鐵動(dòng)力學(xué)研究或尸體解剖可發(fā)現(xiàn)髓外造血細(xì)胞和無(wú)效性紅細(xì)胞生成。核型多正常，亦無(wú)BCR－ABL融合基因重排。

MD／MFS也兼有MD和MPN特征，以往曾作為MDS特殊類(lèi)型對(duì)待。WHO雖將MD／MPN獨(dú)立分型也未列出MDMFS。急性型與急性全髓增生伴骨髓纖維化同義。慢性型雖BM活檢有MF，但無(wú)CIMF病史，可歸屬為MD／MPN－U，如MD能確診為某一型如RA，亦未嘗不可診斷為RA伴MF或其他型MDS伴MF。如MDS也不符合MDS中任何一型而有MF者可歸入MD／MPN－U中。2008年WHO鑒于MDS－MF中，MDS多為RAEB稱(chēng)為RAEB－F作為RAEB的特殊型。

5．自2005年發(fā)現(xiàn)CMPN中有JAK2V617F突變后，先后在MDS、MD／MPN中發(fā)現(xiàn)了JAK2V617F＋。4%RAEBⅠ／Ⅱ，9%CMML，12%MD／MPN－U可JAK2V617F＋，而RAS－T更高達(dá)67%JAK2V617F＋。2007年，WHO也因JAK2V617F＋修訂了PV、ET和IMF診斷標(biāo)準(zhǔn)。為此，對(duì)具有骨髓發(fā)育異常和骨髓增殖雙重特點(diǎn)的病例，應(yīng)查JAK2V617F以進(jìn)一步明確其臨床意義。

（三）治療和療效標(biāo)準(zhǔn)

可參照MDS和CML治療方案和療效標(biāo)準(zhǔn)。