朗漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）為單克隆CD1a＋、S－100蛋白陽性，電鏡超微結(jié)構(gòu)有Birbeck（LC）顆粒的組織細胞即朗漢斯細胞（LC）增生性疾病。基礎(chǔ)病變?yōu)長C聚集，亦有巨噬細胞、并指樹突狀細胞、T淋巴細胞、未定型細胞和不等數(shù)量的多核巨組織細胞和嗜酸粒細胞。如有中性粒細胞和漿細胞浸潤時則LCH多為反應(yīng)性。

LCH同義詞有：組織細胞病X、嗜酸性肉芽腫、勒－雪病、韓－薛－柯病、LC肉芽腫瘤、LC（嗜酸性）肉芽腫、Ⅱ型組織細胞病、自愈性組織細胞病、純皮膚組織細胞病、非脂質(zhì)網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞病和Hashimoto－Pritzker病等。

（一）臨床表現(xiàn)

LCH臨床表現(xiàn)多種多樣。骨骼最常受累，主要為顱骨、扁骨，很少累及手足骨。受累骨呈疼痛性腫脹，為溶骨性，夜間加重常痛醒。乳突受累可似乳突炎。眼眶病變可致突眼、失明、瞼下垂。脊椎病變可導(dǎo)致壓縮性骨折。大量溶骨常致高鈣血癥。

皮膚病變可表現(xiàn)為脂溢性皮炎、結(jié)節(jié)、棕色斑丘疹、紅斑、紫癜、黃色瘤?？蛇M展為紅皮病、剝脫性皮炎、偶可有白癜風(fēng)樣表現(xiàn)。

肺部受累常有干咳、氣短、肺功能顯示肺活量減少，氣體交換障礙。可有氣胸、胸痛、發(fā)熱、咯血。X線檢查肺部有結(jié)節(jié)狀、蜂窩狀表現(xiàn)，空洞形成少。肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大者少。支氣管肺泡灌洗液中CD1a細胞＞0．05（5%）提示LCH肺損害。

內(nèi)分泌系統(tǒng)受累以尿崩癥最為突出。可有甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退。所謂Gagel綜合征或Gagel肉芽腫者指腦垂體莖局灶性LCH累及第3腦室，表現(xiàn)為尿崩癥、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能減退三聯(lián)征者。

神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為癲、偏癱、截癱、共濟失調(diào)。

胃腸道癥狀為吸收不良綜合征或蛋白丟失性腸病，有腹痛、腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、消瘦等。

肝、脾、淋巴結(jié)可腫大，10%患者以淋巴結(jié)腫大尤以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)?；颊呖捎悬S疸、肝功能異常和門脈高壓。

可向更惡性的朗漢斯細胞肉瘤進展。

血液學(xué)改變有貧血，病情較重者常有血小板減少。BM象常無診斷價值，也可在涂片邊緣發(fā)現(xiàn)單個LC或LC灶。中性粒細胞多增多。

病變局灶者預(yù)后較好，而急性暴發(fā)性肝脾大、血小板減少及多系統(tǒng)、多發(fā)性骨損害者，預(yù)后常不良。

由于LCH臨床表現(xiàn)多端，凡有下列臨床表現(xiàn)可提示LCH：①難治性中耳炎同時有外耳道炎、乳突溶骨病變；②副鼻竇炎、鼻黏膜增生及腺瘤樣贅生物；③增生性齒齦炎和牙齒松動；④多發(fā)性腋部、腰骶部棕紅色丘疹、潰瘍、脂溢性皮炎、慢性皮瘺形成和黃色瘤；⑤中樞性尿崩癥。

腫瘤性LC形圓（正常為樹突狀）胞質(zhì)中等輕度嗜酸性，核可折疊分葉，凹陷，染色質(zhì)細致，核仁不明顯，可見分裂相，可有吞噬。超微結(jié)構(gòu)有特征性胞質(zhì)Birbeck（LC）顆粒，數(shù)量不多，形似網(wǎng)球拍。免疫表型：CD1a＋、S－100蛋白陽性。HLA－DR、花生凝集素、胎盤堿性磷酸酶、vimentin也常陽性。CD45、CD68、溶酶體可弱陽性。B細胞和T細胞抗原陰性，CD4可陽性。CD30、CD34、MPO陰性。CD21、CD35（對濾泡樹突狀細胞較特異）陰性。CD15亦多陰性。

（二）臨床分型及分級

根據(jù)病變范圍，受累臟器有無功能障礙分型，有助于評價預(yù)后和指導(dǎo)治療。

1．分型

Ⅰ型：骨骼或軟組織的單一部位受累，無器官功能異常。

Ⅱ型：骨骼或軟組織≥兩個部位損害，無器官功能異常?？珊喜⒀?、耳或脊柱病變，或僅為皮膚的多部位損害或有發(fā)熱、體重減輕、生長緩慢者。

Ⅲ型：有器官功能異常，包括肝、肺功能異常或血細胞減少（須除外因脾功能亢進引起的血細胞減少）。

臨床實踐中還發(fā)現(xiàn)有的癥狀介于Ⅰ、Ⅱ型間的中間型和病變出現(xiàn)在某一單一器官，如皮膚、淋巴結(jié)和肺等，所謂單器官病變型。

2．分級　根據(jù)受累器官（皮膚、骨骼、肺、淋巴結(jié)、肝脾、神經(jīng)、內(nèi)分泌、口腔和BM）數(shù)和器官功能（肝、肺、BM）受損而分，先按年齡、受累器官數(shù)和有無功能損害分別計分，再合計積分進行分級，分為4級。

年齡≤2歲，受累器官≥4個，有功能損害各計1分。年齡＞2歲，受累器官＜4個，無功能損害各為0分。

Ⅰ級：積分為0。

Ⅱ級：積分為1。

Ⅲ級：積分為2。

Ⅳ級：積分為3。

（三）診斷與鑒別診斷

確診細胞為LC（CD1a＋、S－100蛋白陽性、超微結(jié)構(gòu)有Birbeck顆粒）為診斷LCH關(guān)鍵。

1．國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床表現(xiàn)：具有下列≥1項癥狀或體征：①發(fā)熱，熱型不規(guī)則，周期性或持續(xù)高熱；②皮疹，主要分布于軀干、頭皮和發(fā)際，初為淡紅色丘疹，繼呈出血性或皮膚脂溢出樣皮疹，繼而結(jié)痂，脫痂后有白斑；③齒齦腫脹、發(fā)炎、牙齦松動、突眼、耳流膿、多飲多尿；④呼吸道癥狀，咳嗽、重者喘憋、發(fā)紺，癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，肺部體征不明顯；⑤肝、脾、淋巴結(jié)腫大或貧血；⑥骨損害，顱骨、四肢骨、脊柱、骨盆骨有缺損區(qū)。

（2）X線檢查：胸片顯示肺部有彌散性網(wǎng)狀或點網(wǎng)狀陰影，尚可見局限性或顆粒狀陰影。嚴(yán)重病例可見肺氣腫或蜂窩狀囊腫，縱隔氣腫、氣胸或皮下氣腫。骨骼示長骨和扁骨皆可發(fā)生溶骨性骨質(zhì)破壞。扁骨病灶為蟲蝕至巨大缺損，顱骨巨大缺損可呈地圖樣。脊椎多為椎體破壞，呈扁平椎，但椎間隙不變窄。長骨多為囊狀缺損，無死骨形成。

（3）實驗室檢查：PB無特異性改變，以不同程度貧血較多見，多為正細胞正色素性。重者可有血小板減少。常規(guī)免疫檢查大都正常，輔助性和抑制性T細胞減少，可有淋巴細胞轉(zhuǎn)化功能降低，T細胞缺乏組胺H2受體。

病理活檢或皮膚印片為診斷本病要點。病理學(xué)特點：有分化較好的組織細胞增生，可見泡沫樣細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和多核巨細胞。重者有組織破壞，但無惡性組織細胞。慢性病變中可見大量含多脂質(zhì)性的組織細胞和嗜酸細胞形成嗜酸性肉芽腫，增生中心可有出血和壞死。

符合上述臨床、實驗室、X線特點并經(jīng)普通病理學(xué)檢查即可初步診斷，確診有待CD1a＋、S－100蛋白陽性和超微結(jié)構(gòu)有Birbeck顆粒。

此外，對疾病狀態(tài)估定如下：①非活動期指所有癥狀和體征消失，無疾病依據(jù)；②活動期指癥狀與體征持續(xù)存在或有所擴展或有新病灶出現(xiàn)為活動進展；③穩(wěn)定指有癥狀與體征持續(xù)存在無新病灶出現(xiàn)；④單系統(tǒng)病指病變累及一個器官，可單發(fā)或多發(fā)；⑤多系統(tǒng)病指多器官受累有或無功能障礙。疾病狀態(tài)的評估有助于治療方案的制定。

2．鑒別診斷　應(yīng)與多發(fā)性骨髓瘤和骨轉(zhuǎn)移癌和Erdhein－Chestes病等有骨質(zhì)破壞的疾病鑒別。多發(fā)性骨髓瘤BM中有漿細胞增生，可出現(xiàn)原、幼漿細胞。骨轉(zhuǎn)移癌BM可壞死呈果凍樣及出現(xiàn)成堆的轉(zhuǎn)移癌細胞。Erdhein－Chestes病為泡沫狀含脂質(zhì)的組織細胞增生浸潤，表現(xiàn)為骨痛、發(fā)熱、無力、消瘦，可有骨外器官受累，全身管狀長骨有雙側(cè)對稱性小溶骨區(qū)圍以硬化區(qū)，不累及扁骨等不難與LCH區(qū)別。

（四）治療

1．單系統(tǒng)LCH治療　可用病灶刮除，病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素，局部用皮質(zhì)激素、氮芥或光療，亦可局部放療或手術(shù)。皮膚LCH局部用氮芥20mg／100ml，清洗，約10天有效，可完全消失；也可用沙利度胺50～100mg／d，但對其他軟組織浸潤常無效；維A酸25～100mg／d治療也有效，很少復(fù)發(fā)。難治性皮膚LCH可用依托泊苷100mg／（m2·d），每3周用3天為1個療程。皮損內(nèi)注射IFNβ亦有效，結(jié)合全身用皮質(zhì)激素潑尼松2mg／（kg·d）、吲哚美辛、布洛芬、萘普生等可抑制前列腺素（PG）、IL－1，加快愈合。如有難以愈合的竇（瘺）道則應(yīng)系統(tǒng)化療。單純性肺LCH于停止吸煙后?？勺园l(fā)消散或穩(wěn)定。Steen等以20mg甲氨蝶呤iv，每周1次，治療1例皮膚廣泛LCH而愈，以20mg每月1次維持。

2．系統(tǒng)性LCH治療　多系統(tǒng)受累應(yīng)聯(lián)合化療。皮質(zhì)激素為治療的第一線藥物，常與依托泊苷和長春堿聯(lián)合應(yīng)用，50%有良效，31%可穩(wěn)定。

（1）LCH－1方案：依托泊苷150mg，iv，每周連用3天；長春堿6mg／m2，iv，每周1次；甲潑尼龍30mg／（kg·d），iv，每周連用3天。

（2）LCH－2方案：依托泊苷150mg／m2，iv，1h，第1、8、15、22、29、36天；長春堿6mg／m2，iv，沖注，第1、8、15、22、29、36天；甲潑尼龍40mg／（kg·d），連用28天。

（3）維持治療：潑尼龍40mg／（m2·d），連用5天，于第9、12、15、18、21、24周使用；依托泊苷150mg，iv，1h，第1天，于第9、12、15、18、21、24周使用；長春堿6mg／m2，iv，沖注，第1天，于第9、12、15、18、21、24周使用；6－巰嘌呤50mg／m2，第6～24周。

（4）IFNα（1～3MU／d，6周）或IFNβ（2MU，每周1次，6周）可作為二線治療，抑制有關(guān)細胞因子，緩解癥狀。

尿崩癥可用DDAVP。

環(huán)孢素A　3～5mg／（kg·d），也可12mg／（kg·d），可明顯抑制細胞因子，緩解癥狀。

骨痛嚴(yán)重者可局部放射治療，甚至手術(shù)切除并骨移植。脊椎病擴展到脊髓，應(yīng)緊急放療。骨病還可用二磷酸鹽。

3．難治性LCH治療　采取綜合治療。細胞毒藥物可供選用的有：環(huán)磷酰胺、長春堿、長春新堿、長春地辛、依托泊苷、替尼泊苷、甲氨蝶呤、卡鉑、多柔比星、柔紅霉素、去氧考福霉素、二氯去氧腺苷、秋水仙堿等，以消滅異常細胞克隆。抑制細胞因子藥有：CsA、ATG、ALG、IFNα、IL－2、FK　506，以減輕細胞因子有關(guān)的癥狀，如發(fā)熱、消瘦等。Bototin等以二氯去氧腺苷0．1mg／（m2·d），iv，2h，每月用5天，治療1例6歲難治性LCH，8個月后骨損害明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定年余。Saven等也以二氯去氧腺苷0．1mg／（m2·d），iv，5天，每4周1個療程，治療13例，CR　5例，病理學(xué)CR　2例，PR　2例，隨訪6～76個月，僅1例死亡。

（五）療效標(biāo)準(zhǔn)

1．國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)

（1）痊愈：臨床癥狀消失，臟器功能、X線檢查、體檢及實驗室檢查均正常。

（2）好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，臟器功能正?；蜻M步，胸部與骨骼X線改變尚未恢復(fù)正常，但較治療前好轉(zhuǎn)。

（3）無變化：病情無進展，也未惡化。

（4）惡化：臟器浸潤擴展，骨損壞部位增多。

（5）后遺癥：病情好轉(zhuǎn)，臟器功能基本恢復(fù)，免疫檢查正常，但有尿崩癥、生長停滯、肺纖維化、肝硬化、智力低下等后遺癥。

2．國外療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）痊愈：癥狀和（或）客觀檢查征象完全消失。

（2）好轉(zhuǎn)：癥狀和（或）客觀檢查征象消退，無新病灶出現(xiàn)。

（3）穩(wěn)定：癥狀和（或）客觀征象持續(xù)存在，但無新病灶出現(xiàn)。

（4）進展或惡化：癥狀和（或）客觀檢查征象較確診時有進展和（或）出現(xiàn)新病灶或舊病灶復(fù)發(fā)。

（5）混合性治療反應(yīng)：原有病灶好轉(zhuǎn)或消失，卻又有新病灶出現(xiàn)者。