隨著世界各國對肥胖癥研究的不斷深入，人們?nèi)找媲宄亓私獾椒逝职Y給公共衛(wèi)生健康帶來的諸多危害，當前科學、有效、安全地減輕體重，控制和治療肥胖癥的并發(fā)癥，已經(jīng)受到廣泛重視。一般體重超重或肥胖癥可通過節(jié)食、運動和藥物等多種方法進行控制和治療，然而對于病態(tài)肥胖癥，外科減肥手術(shù)是目前唯一能獲得長期有效的減肥方法。但由于外科手術(shù)存在著一定的風險，加上手術(shù)的不可逆性和手術(shù)并發(fā)癥，在一定程度上將會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，患者接受治療前往往顧慮重重。

1982年Nieben等[254]在《柳葉刀（Lancet）》上發(fā)表文章，提出了在胃內(nèi)放置人工球囊治療肥胖的方法，這種治療通過可逆性地減少胃內(nèi)容積，限制患者的攝食量，進而達到減肥的目的。近年來隨著胃鏡技術(shù)和生物醫(yī)學工程技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡的生物性球囊技術(shù)不斷完善，這種非手術(shù)、無創(chuàng)性的治療方法已在歐美國家廣泛開展，并逐漸成為一種成熟的減肥治療手段。目前較成熟的是經(jīng)內(nèi)鏡生物性胃內(nèi)球囊術(shù)（bioenterics intragastric balloon，BIB）。半年內(nèi)可減去超重體重約20%，適合短期內(nèi)需要減肥治療的患者。國內(nèi)秦鳴放等于2005年將胃內(nèi)球囊技術(shù)引進了我國，為國內(nèi)臨床治療肥胖癥又增添了一種新的手段。本章將重點介紹這一治療方法。

一、適應(yīng)證

在歐美等國家DoldiSB等[255]報道的胃內(nèi)球囊術(shù)適應(yīng)證有：①病態(tài)肥胖體質(zhì)指數(shù)BMI＞40，或超級肥胖BMI≥50，減肥手術(shù)前的準備，以降低手術(shù)風險。②BMI 35～40，合并肥胖癥的相關(guān)疾病。③BMI 30～35，嘗試多種非手術(shù)治療方法均失敗的肥胖患者。④伴有嚴重心血管疾病，不能耐受減肥手術(shù)的肥胖患者。Loffredo A等[256]亦有胃內(nèi)水球作為外科手術(shù)前準備的報道。

根據(jù)亞太地區(qū)各國的綜合情況，亞太地區(qū)重新定義：BMI≥23為超重，BMI≥25為肥胖，BMI≥30為重度肥胖。所以國內(nèi)的肥胖癥的診斷標準也應(yīng)有所不同。秦鳴放等[257]根據(jù)他們的臨床工作經(jīng)驗提出了相應(yīng)的胃內(nèi)球囊術(shù)治療的適應(yīng)證：①患者年齡18～60歲；②排除了內(nèi)分泌失調(diào)的單純肥胖癥；③綜合分析患者BMI及身體其他情況，確定個體化的治療方案，一般28～35；④BMI≥50或BMI＜50但有嚴重并發(fā)癥，不能耐受外科手術(shù)者，適宜做BIB以降低外科手術(shù)的風險，或作為接受LAGB的術(shù)前準備；⑤青少年患者為避免手術(shù)風險建議做BIB。

二、禁忌證

對于BIB的禁忌證主要包括以下幾個方面：①上消化道疾病，如胃和十二指腸潰瘍，Ⅱ級及Ⅲ級反流性食管炎等；②克羅恩?。–rohn disease，CD）；③正服用抗炎藥物、抗凝藥物、類固醇藥物；④精神疾病、酗酒和藥物成癮；⑤食管裂孔疝的直徑＞5cm[258]。另外，Giardiello C等[259]報道了胃底折疊術(shù)后行BIB的患者出現(xiàn)了胃穿孔，故既往有胃、食管手術(shù)史應(yīng)列為BIB放置的相對禁忌證。對于心臟疾病的患者，Puglisi F等[260]也有BIB放置引起房顫的質(zhì)疑，所以對合并心臟疾病的患者行BIB治療前應(yīng)慎重考慮，仔細評估。

三、操作方法

1.球囊的置入　首先行胃鏡檢查，觀察食管和胃的情況，檢查有無放置球囊的禁忌證。胃鏡檢查后，在球囊表面涂上石蠟油，將連接著注水管的生物球囊經(jīng)口沿食管送入胃中，然后在胃鏡觀察下逐步將球囊放置在胃底部。將注水管中的導絲拔出，在注水管的末端連上一個三向的閥和注射器，向水球內(nèi)緩慢推入混有0.1%亞甲藍的生理鹽水（便于術(shù)后能夠早期發(fā)現(xiàn)水囊破裂），注入量一般為400～700ml[261]，使脹大的球囊與胃前后壁接觸，胃鏡觀察水囊與胃前后壁接觸情況，以鏡身可自胃小彎側(cè)順利通過為標準，若接觸過緊，術(shù)后患者可能出現(xiàn)梗阻癥狀，過松將不能達到滿意的減肥效果。達到滿意程度后，在胃鏡觀察下抽出注水管，球囊上的活瓣自動閉合，操作完畢。

2.術(shù)后處理　治療后患者休息6～8h后可出院。術(shù)后第1天、1個月和取出前1個月需行立位腹平片檢查，觀察水球位置及充盈情況。經(jīng)口或靜脈給予抗酸藥（質(zhì)子泵抑制劑）、解痙和止吐藥物，以減少惡心、嘔吐的癥狀。術(shù)后患者需長期口服奧美拉唑抑酸治療，以減少胃酸對球囊的腐蝕，直至球囊取出。術(shù)后每個月復查評估耐受程度和減肥的效果。治療后由流質(zhì)飲食逐漸過渡到固體飲食，對持續(xù)嘔吐的患者2周后應(yīng)復查血生化檢查。

3.球囊的取出　術(shù)后6個月，一般可達到預期減肥的效果，患者飲食習慣也得到改善，此時需要取出球囊。胃鏡下使用特制的穿刺針從球囊注水閘對側(cè)緣穿入球囊，吸盡球囊內(nèi)的生理鹽水，用特制的夾鉗夾住注水閘對側(cè)緣囊壁取出球囊。

四、治療效果

BIB在國外治療肥胖患者方面積累了豐富的經(jīng)驗。Doldi SB等[255]報道143個BIB應(yīng)用于132名患者，其中男性36人，女性96人，平均體重115.4kg，平均體質(zhì)量指數(shù)為41.0，4個月后，結(jié)果平均減肥14.4kg，BMI減少5.2。Loffredo A等[256]在3年內(nèi)，用87個BIB治療了77名肥胖患者，放置3～6個月，平均減肥14.3kg，BMI減少5.3，EWL%降至23.5%。Totté E等[262]統(tǒng)計126名肥胖患者3～6個月治療結(jié)果，平均減肥15.4kg。Mui WL等[263]觀察15例中國肥胖患者，10個月放置BIB后平均體重減輕15.3kg，BMI減少5.6，腰圍平均減少9cm，66.7%患者對減肥結(jié)果滿意。Genco A等[264]報道BIB在意大利治療肥胖患者的經(jīng)驗，他們觀察2 515名患者，結(jié)果BMI從平均（44.4±7.8），減少至（35.4±11.8），EWL%：（33.9±18.7）%。Genco A，Cipriano M等[265]在1年間，通過隨機、雙盲實驗對比放置BIB 3個月取出后控制飲食3個月與控制飲食3個月后放置BIB 3個月，證實放置BIB 3個月取出后飲食控制優(yōu)于對照組，其BMI從43.5減至37.1，從而得出結(jié)論：BIB對于病態(tài)肥胖患者減肥過程起著重要的作用。在國外，BIB僅作為病態(tài)肥胖患者手術(shù)術(shù)前準備或不接受手術(shù)患者的治療，而對于超級病態(tài)肥胖患者，有文獻報道認為腹腔鏡袖式胃切除手術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）作為術(shù)前準備優(yōu)于BIB[266]。

梅力文等[267]報道的一組胃內(nèi)球囊術(shù)治療48肥胖患者，其中男性14名，女性34名。患者的平均年齡為39.4歲，患者的平均體重為105kg（67～183.6kg），平均體重指數(shù)（BMI）為39（26.5～69.1）。治療期間，患者結(jié)合飲食控制并適當增加運動?；颊咴诘谝粋€星期先進食流質(zhì)食物，再慢慢回復正常的飲食；每日熱量控制在約4 956kJ，每星期進行150min的負重運動。48名患者在接受胃內(nèi)球囊置入后6個月，平均體重下降16.4kg（占體重的14.9%），平均減少已超出體重的42.6%，平均腰圍縮減達12.9cm。經(jīng)治療后，許多與肥胖相關(guān)的疾病如高血壓病、高膽固醇血癥均有顯著的緩解，生活質(zhì)量也有所改善。研究中患者未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，只是在球囊放置后的第一星期里有較明顯的惡心或嘔吐現(xiàn)象，但絕大部分都在72h內(nèi)消失。總住院日數(shù)平均為2d，85%的患者表示對這種治療計劃感到非常滿意。

五、術(shù)后并發(fā)癥

患者置水球后會出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛和胃脹等輕微并發(fā)癥。還可能會出現(xiàn)胃內(nèi)水球漏水（1%～8%）、胃潰瘍（2%）、胃穿孔（＜0.1%）和腸梗阻（＜0.1%）等并發(fā)癥。Roman S等[268]報道176病人在11周內(nèi)出現(xiàn)嘔吐的占90%，3周內(nèi)偶爾出現(xiàn)嘔吐的約占18%，還有8.5%的低血鉀癥患者，1.1%發(fā)生腎衰竭，還有12.5%腹痛，11.5%胃食管反流等并發(fā)癥。Rydzewska G等[269]在報道中指出有無法耐受水球、胃炎、胃潰瘍的并發(fā)癥。而Kim WY等[270]報道了經(jīng)外科手術(shù)治療BIB阻塞結(jié)腸的病例1例；Vanden Eynden F等[271]也有報道腹腔鏡BIB放置7個月破裂后發(fā)生小腸梗阻的病例。

六、評價及展望

據(jù)不完全統(tǒng)計，在美國已有近50萬個水球被放置，約30萬人受益，加拿大有13萬個水球被放置，在澳洲也有近6萬個水球被放置。目前，該方法在國外許多國家已被廣泛應(yīng)用于肥胖患者減肥及病態(tài)肥胖患者外科手術(shù)的術(shù)前準備[268]。BIB減肥效果成功的標準是減輕超重體重的20%以上，Sallet JA等[261]進行了6個月的隨訪，患者的BMI由（38.2±9.4），減少至（32.9±8.3）（P＜0.01），體重下降了（15.2±10.5）kg，額外體重減少百分比（EWL%）為（48.3±23.3）%；Doldi SB等[258]報道隨訪4個月平均減輕體質(zhì)量14kg，BMI平均下降4.8，6個月EWL%達35%。秦鳴放等[257]報道一組胃內(nèi)球囊術(shù)患者術(shù)后月平均減輕體重3.6kg，與國外文獻報道情況相符。

BIB是一種無創(chuàng)性內(nèi)鏡治療方法，操作較簡便易行，術(shù)中可根據(jù)患者的不同情況確定球囊內(nèi)的注水量，以達到滿意的減肥效果。置入球囊后，進食低熱量食物及增加活動量，有助于提前出現(xiàn)飽腹感覺，從而達到更顯著的體重減輕效果。BIB術(shù)不改變胃腸道原有的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，創(chuàng)傷小相對安全，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低。由于手術(shù)的可逆性，術(shù)后6個月患者達到預期的減肥效果后，可于胃鏡下取出注水的球囊，患者的消化道可完全恢復到術(shù)前狀態(tài)。

總之，胃內(nèi)水球治療的最終目的是通過行為改變模式，糾正患者不良的飲食習慣，從而令患者學習緩慢進食和減少進食分量，以及增加運動量，使肥胖患者生活得更健康，有助減少與肥胖有關(guān)的慢性疾病的發(fā)病風險。BIB作為一種手段，在國外廣泛的應(yīng)用，對于無法自主控制飲食的肥胖患者，有效地控制飲食已得到廣泛的肯定，但長期隨訪在減肥后保持體重方面的研究還是缺乏的[272]。而在國內(nèi)的臨床應(yīng)用報道還并不多見，對于中國相對保守的環(huán)境，大多數(shù)人并不能接受外科手術(shù)的治療方法的現(xiàn)狀下，開展胃內(nèi)水球置入這種無創(chuàng)減肥手段是相當可行的。BIB的減肥效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，而且具有微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)、可恢復的特點，如果與飲食療法、運動療法等內(nèi)科保守治療方法更加完善地結(jié)合起來，將在國內(nèi)肥胖癥的臨床治療中擁有更廣闊的發(fā)展前景。