慢性酒精性肝病（chronic alcoholic liver disease）是由長期大量飲酒而引起彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變的臨床病理綜合征，進而可發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。

根據(jù)中醫(yī)辨證與選方用藥基本辨治準(zhǔn)則，本節(jié)所論內(nèi)容不僅能治療慢性酒精性肝病，還能治療病毒性肝炎或慢性非酒精性脂肪性肝病等病證表現(xiàn)而符合慢性酒精性肝病的基本證型者。以此若能合理選方用藥則能明顯改善病毒性肝炎或慢性非酒精性脂肪性肝病等病的癥狀表現(xiàn)，或取得預(yù)期治療效果。

一、西醫(yī)診斷及治療方法

【病因病理】

1. 病因 乙醇對肝臟損害。

2. 病理

（1）酒精性脂肪肝：以肝細(xì)胞脂肪變性為主，且無肝細(xì)胞炎癥、壞死，小葉結(jié)構(gòu)完整。

（2）酒精性肝炎：肝纖維化、肝細(xì)胞壞死、中性粒細(xì)胞浸潤、小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)酒精性透明小體。

（3）酒精性肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全損壞，代之以假小葉形成和廣泛肝纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。

【臨床表現(xiàn)】 以倦怠乏力、右上腹輕度不適、肝區(qū)隱痛、或上腹部脹痛、嚴(yán)重者黃疸、惡心、嘔吐、食欲不佳等為主要表現(xiàn)。

【檢查與診斷】

1. 體征檢查 可觸及到肝大。

2. 實驗室檢查 血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高比丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高明顯。

3. 影像學(xué)檢查

（1）B超檢查：可見肝實質(zhì)脂肪浸潤的改變。

（2）CT檢查：根據(jù)肝/脾CT密度值之比小于1。

4. 根據(jù)臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果而診斷為慢性酒精性肝病。

【治療方法】

1. 保肝治療 可選用口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，成人開始每次2粒（456mg），每日3次，最大服用量不得超過6粒/天（1368mg）?？蓽p至每次1粒（228mg），每日3次維持劑量；或選用S-腺苷甲硫氨酸；或選用口服美他多辛，每次500mg，每日2次。

2. 抗氧化治療 可選用口服維生素E，每次10～100mg，每日1～3次。

二、中醫(yī)辨證與選方用藥

（一）肝郁濕熱證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋脹痛、脹甚于痛、善太息。

2. 辨證要點 脅痛因情緒異常加重、舌質(zhì)紅、苔薄黃膩、脈弦或緊。

3. 可能伴隨的癥狀 身體困重、或頭沉、或情緒低落、或手足腫脹、或因矢氣則舒、或大便不爽。

【治則與選方】 疏肝解郁、清熱燥濕?？蛇x用柴胡疏肝散與梔子大黃湯合方。

【處方用藥】 柴胡12g 陳皮12g 川芎10g 枳殼10g白芍10g 香附10g 炙甘草3g 梔子14g 大黃3g 枳實5g淡豆豉24g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥10～15個療程。

【配伍技巧】 若黃疸者，加茵陳、滑石，以利濕清熱；若食少者，加生麥芽、萊菔子，以消食下氣；若酒毒者，加葛根、綠豆，以清解酒毒；若腹脹者，加厚樸、檳榔，以行氣導(dǎo)滯等。

【藥物功效】 方中柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機，乃治肝郁之要藥。白芍?jǐn)扛稳岣?，緩急止痛。香附調(diào)經(jīng)理氣止痛，助柴胡行氣解郁。陳皮消食導(dǎo)滯和胃。枳殼理氣降瀉濁逆。川芎活血通絡(luò)止痛。梔子清瀉濕熱或酒毒之邪從小便而去，使邪有退路。大黃清瀉濕熱或酒毒之邪從大便而去。枳實破氣行滯，使?jié)駸峄蚓贫局安坏昧艚Y(jié)而潰散。淡豆豉輕清宣散，行氣消滿。甘草益氣和中。

（二）血虛濕熱證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋脹痛、失眠多夢、頭暈?zāi)垦！?/p>

2. 辨證要點 口苦口膩、面色萎黃或蒼白、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑或虛。

3. 可能伴隨的癥狀 肢體困重、或脘腹脹滿、或指甲無光澤、或心悸、或失眠、女子月經(jīng)不調(diào)。

【治則與選方】 疏肝解郁、補血榮絡(luò)?？蛇x用茵陳蒿湯與四物湯合方。

【處方用藥】 茵陳18g 梔子14g 大黃6g 川芎12g 白芍12g 當(dāng)歸12g 熟地黃12g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；大便干結(jié)者，大黃煎煮約15分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥10～15個療程。

【配伍技巧】 若血虛甚者，加阿膠、龍眼肉，以滋補陰血；若脅痛者，加柴胡、川楝子，以行氣止痛；若口苦者，加黃芩、龍膽草，以清熱燥濕；若小便少者，加滑石、茯苓，以清利小便；若食少者，加山楂、生麥芽，以消食和胃等。

【藥物功效】 方中茵陳清利陽明濕熱，疏利肝膽氣機，降瀉濁逆退黃。梔子清熱燥濕除煩。大黃瀉熱燥濕，推陳致新，導(dǎo)瘀下行。當(dāng)歸補血活血。熟地黃大補陰血。白芍補血斂陰。川芎活血通絡(luò)止痛。

（三）瘀血濕熱證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋刺痛、或脅肋脹悶。

2. 辨證要點 疼痛固定、舌質(zhì)暗或紫、苔黃厚膩、脈澀或數(shù)。

3. 可能伴隨的癥狀 脘腹痞滿、或身目發(fā)黃、或不思飲食、或脅下痞硬、或大便不調(diào)。

【治則與選方】 活血化瘀、清熱利濕。可選用桂枝茯苓丸與茵陳五苓散合方。

【處方用藥】 桂枝12g 茯苓12g 牡丹皮12g 白芍12g桃仁12g 茵陳30g 豬苓10g 澤瀉12g 白術(shù)10g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥12～15個療程。

【配伍技巧】 若濕重者，加滑石、車前子，以滲利濕濁；若腹脹者，加蒼術(shù)、陳皮，以燥濕醒脾行氣；若大便溏者，加白扁豆、山藥、薏苡仁，以健脾滲濕止瀉等。

【藥物功效】 方中桂枝溫通經(jīng)脈，化瘀行滯，消散癥塊。茯苓利水消痰，滲濕降瀉。桃仁破血化瘀，消癥攻堅，調(diào)暢血脈。牡丹皮散血行瘀，清退伏熱。白芍養(yǎng)血活血，入絡(luò)破血行瘀。茵陳清利濕熱，使肝膽或脾胃濕熱之邪盡從下去。澤瀉滲濕利濕而清熱。豬苓利水滲濕。白術(shù)健脾燥濕。

（四）瘀血寒濕證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋刺痛、或脅下堵塞、脅下拘急。

2. 辨證要點 口膩不渴、面色黧黑、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈弦或遲。

3. 可能伴隨的癥狀 疼痛固定、或夜間加重、或不思飲食、或惡心、或嘔吐、或畏寒怕冷、或手足不溫、或腹脹。

【治則與選方】 活血化瘀、散寒除濕?？蛇x用桂枝茯苓丸與平胃散合方。

【處方用藥】 桂枝12g 茯苓12g 牡丹皮12g 白芍12g桃仁12g 蒼術(shù)25g 厚樸21g 陳皮21g 甘草9g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥10～15個療程。

【配伍技巧】 若寒濕甚者，加干姜、吳茱萸，以溫陽除濕；若口膩者，加茯苓、白術(shù)，以健脾利濕；若腹脹者，加枳實、厚樸，以行氣消脹；若身黃者，加茵陳、附子，以溫陽化濕等。

【藥物功效】 方中桂枝溫通經(jīng)脈，化瘀行滯，消散癥塊。茯苓利水消痰，滲濕降瀉。桃仁破血化瘀，消癥攻堅，調(diào)暢血脈。牡丹皮散血行瘀，清退伏熱。白芍養(yǎng)血活血，入絡(luò)破血行瘀。蒼術(shù)醒脾燥濕。厚樸理氣化濕，助蒼術(shù)行氣燥濕。陳皮理氣和胃醒脾，助蒼術(shù)燥濕化濕。甘草益氣化陽和陽。

（五）氣陰虧虛證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋隱痛、脅下拘急。

2. 辨證要點 倦怠乏力、舌紅少苔、脈弦或細(xì)或虛。

3. 可能伴隨的癥狀 五心煩熱、或頭暈?zāi)垦?、或嗜臥、或語聲低微、或因勞加重、或腹脹、或大便干結(jié)。

【治則與選方】 滋補肝陰、益氣養(yǎng)肝?？蛇x用一貫煎與四君子湯合方。

【處方用藥】 北沙參10g 麥冬10g 當(dāng)歸10g 生地黃24g 枸杞子15g 川楝子5g 人參12g 白術(shù)12g 茯苓12g炙甘草12g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮35分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥12～15個療程。

【配伍技巧】 若陰虛明顯者，加百合、玄參、五味子，以滋陰生津；若氣虛甚者，加山藥、黃芪，以益氣健脾；若脅痛甚者，加白芍、延胡索，以柔肝緩急止痛；若大便干結(jié)者，加火麻仁、桃仁，以潤腸通便等。

（六）濕熱氣傷證

【病證表現(xiàn)】

1. 主要癥狀 脅肋隱痛、脅下拘急。

2. 辨證要點 倦怠乏力、口苦、舌質(zhì)紅、苔黃膩或厚、脈滑或虛弱。

3. 可能伴隨的癥狀 不思飲食、或身體困重、或口黏膩、或嗜臥、或因勞加重、或腹脹、或大便溏泄。

【治則與選方】 清熱利濕、健脾益氣。可選用半夏瀉心湯、梔子豉湯與四君子湯合方。

【處方用藥】 半夏12g 黃芩9g 人參9g 干姜9g 大棗12枚 炙甘草12g 黃連3g 梔子14g 淡豆豉10g 白術(shù)12g 茯苓12g

【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；每日1劑，分3次溫服，6劑為1個療程，需用藥8～12個療程。

【配伍技巧】 若濕熱甚者，加黃柏、蒼術(shù)，以清熱燥濕醒脾；若氣虛甚者，加山藥、黃芪，以益氣健脾；若脅下拘急者，加陳皮、白芍，以行氣柔肝緩急；若濕甚者，加薏苡仁、砂仁，以醒脾化濕等。

【藥物功效】 方中黃連、黃芩，清熱燥濕，降瀉濁逆。梔子清透郁熱，解郁除煩。淡豆豉宣散郁熱，和中益胃，兼防清瀉藥傷中。半夏醒脾和胃，燥濕和中。干姜辛散通達(dá)，兼防寒藥傷中氣。人參、白術(shù)，健脾益氣。茯苓益氣健脾，滲利濕濁。大棗、炙甘草，益氣和中。

醫(yī)案助讀

佟某，男，55歲，鄭州人。主訴嗜好飲酒，9年前因倦怠乏力，右上腹輕度不適，肝區(qū)隱痛，食欲不佳，經(jīng)檢查診斷為酒精性肝?。淳凭愿窝祝?。曾服用中西藥，可治療效果不明顯，近因癥狀加重而前來診治?？淘\：脅肋隱痛，脅下拘急，倦怠乏力，身體困重，口黏膩，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈虛弱。辨為濕熱氣傷證，治當(dāng)清熱利濕，健脾益氣，給予半夏瀉心湯、梔子豉湯與四君子湯合方加味，半夏12g，黃芩10g，紅參10g，干姜10g，大棗12枚，炙甘草12g，黃連10g，梔子14g，淡豆豉10g，白術(shù)12g，茯苓12g，葛根24g，薏苡仁24g。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診：肝區(qū)隱痛減輕，口苦好轉(zhuǎn)，以前方6劑。三診：倦怠乏力，脈虛弱均有好轉(zhuǎn)，以前方6劑。四診：諸證均較前減輕，以前方治療20余劑。之后，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3次服，鞏固治療半年。隨訪1年，一切尚好。

用方提示：根據(jù)口黏膩、口苦、苔黃膩辨為濕熱；再根據(jù)倦怠乏力、脈虛弱辨為氣虛；因身體沉重、苔膩辨為濕遏；以此辨為濕熱氣傷證。方以半夏瀉心湯清熱燥濕，健脾益氣，以梔子豉湯清宣郁熱，以四君子湯補益中氣，加葛根透解郁熱，薏苡仁健脾利濕。