【適應(yīng)證】

1．胸壁原發(fā)良、惡性腫瘤均應(yīng)擇期手術(shù)切除。

2．某些胸壁惡性腫瘤，如Ewing肉瘤、惡性淋巴瘤等對放、化療較敏感，術(shù)前應(yīng)輔助放療或化療，再手術(shù)。

3．胸壁轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)壞死、潰瘍，或為緩解疼痛癥狀、改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。

【禁忌證】

1．胸壁轉(zhuǎn)移瘤范圍廣。

2．原發(fā)腫瘤未能控制。

【操作方法及程序】

1．術(shù)前準(zhǔn)備

（1）常規(guī)呼吸功能、心血管功能檢查。

（2）大塊胸壁切除后，易造成呼吸困難及肺部感染。對呼吸道有感染者，術(shù)前應(yīng)積極控制，穩(wěn)定1周后再手術(shù)。

（3）腫瘤局部有炎癥或感染時，術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療。

（4）胸壁惡性腫瘤術(shù)前根據(jù)病理類型給予輔助放療或化療。

（5）預(yù)行胸壁大塊切除前必須做好重建胸壁的自體組織的利用設(shè)計或異體材料的準(zhǔn)備。

2．麻醉與體位

（1）麻醉：根據(jù)腫瘤的大小、切除范圍，采用局麻或全身麻醉。

（2）體位：根據(jù)腫瘤的部位采用仰臥位或側(cè)臥位。

3．手術(shù)步驟

（1）切口：根據(jù)腫瘤的范圍確定切口。當(dāng)腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿瘤體的長徑做切口。若腫瘤已累及皮膚，應(yīng)沿瘤體的長徑做梭形切口，切緣距腫瘤3cm以上，連同受累的皮膚、肌層與腫瘤一并切除。如為胸骨腫瘤，則采用沿胸骨縱行切口。

（2）顯露腫瘤：良性腫瘤肌層未受侵犯時，將正常的肌層向兩側(cè)游離，顯露出腫瘤。惡性腫瘤要將受累的肌層一并切除，切除腫瘤的范圍要大，包括瘤體上下的正常肋骨。

（3）切除腫瘤：多數(shù)良性腫瘤僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。惡性腫瘤在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內(nèi)探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨、壁胸膜、肋間組織及該區(qū)域引流淋巴結(jié)整塊切除，兩端切斷處應(yīng)距腫瘤4cm以上。如病變已侵及肺表面，可做適當(dāng)?shù)姆尾糠智谐?/p>

（4）胸骨腫瘤切除：胸骨部分切除時，應(yīng)游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。胸骨完全切除時，須顯露上至胸鎖關(guān)節(jié)，下達(dá)肋弓后，切除胸骨。術(shù)中避免損傷胸膜。

（5）胸壁缺損的修復(fù)與重建：胸壁缺損小，依層縫合切口。胸壁缺損較大時，須做胸壁重建，包括胸壁軟組織重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自體肋骨、組織工程骨或人工材料，如Marlex網(wǎng)、金屬等，維持胸壁的連續(xù)性、穩(wěn)定性。胸壁軟組織重建可用胸壁的肌肉和組織，或轉(zhuǎn)移性帶蒂肌瓣、帶蒂肌皮瓣，覆蓋在重建的骨性胸壁，恢復(fù)胸壁的密閉性、完整性。根據(jù)需要放置切口、胸腔引流管。

【注意事項】

1．術(shù)中注意要點(diǎn)

（1）要充分切除胸壁惡性腫瘤，以提高外科治療效果。

（2）用Gore－tex或Marlex網(wǎng)等作為胸壁缺損支持材料，應(yīng)保持在最大張力下與缺損邊緣組織縫合。

（3）胸壁缺損須用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復(fù)時，應(yīng)充分考慮胸壁有否放療性損傷或其他損傷胸壁軟組織血供因素，以保證所轉(zhuǎn)移肌瓣有足夠的血供。

2．術(shù)后處理

（1）大塊胸壁缺損或胸骨全切重建后，如發(fā)生反常呼吸，影響呼吸功能，可用呼吸機(jī)支持呼吸1～5d，待胸壁穩(wěn)定后，再拔除氣管插管。

（2）手術(shù)完畢后要適當(dāng)加壓包扎，松緊應(yīng)適度。

（3）術(shù)后有效引流胸腔和胸壁組織間液體，防止?jié)B液多，影響胸壁重建處的愈合或?qū)е虑锌诟腥尽?/p>

（4）術(shù)后應(yīng)用抗生素，充分止痛，積極輔助排痰，減少呼吸道并發(fā)癥。

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