下面我們來看一則病例。

尹某，女，65歲，2005年8月10日初診。

患便秘20年，常7～8日大便1次。平素自服麻仁丸、番瀉葉、蘆薈膠囊等，只能奏一時之效。細詢病人，雖大便7～8日一行，但干燥無結(jié)塊。面色白，身體疲乏，納食不馨，饑不欲食。舌淡、苔薄，脈象弱細。

無疾按：本例為山西柴瑞靄的一則驗案。如果單從“便秘20年，常7～8日大便1次”且大便干燥的情況來判斷，你會怎樣來判斷患者的病情呢？是虛，還是實？

在一個中醫(yī)師眼里，人體表現(xiàn)出來的任何一個問題，往往并不是像患者所看到的那樣簡單。如此例中，已經(jīng)明確是便秘，大便干燥，但還需要繼續(xù)詢問患者，是否有大便干結(jié)成塊的現(xiàn)象。如果有，疾病多屬于實；沒有，多屬于虛。這個過程叫做辨主癥。也就是圍繞最突出的癥狀，仔細詢問，來加以辨識。

此外，人體表現(xiàn)出來的任何一個問題，往往都不僅僅是局部的問題，而是人體整體問題的反映。如此例患者除長期便秘外，同時見到面色白，身體疲乏，食欲缺乏等癥狀，進一步印證了疾病的性質(zhì)屬虛的判斷。如果此時患者出現(xiàn)的不是這些表現(xiàn)，而是面赤，性急易怒，頭痛，腹脹，腹痛等表現(xiàn)，疾病就很可能是實證了。這個過程叫做辨兼癥。也就是對患者同時出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)進行綜合評價，以判斷疾病性質(zhì)。中醫(yī)的整體觀念，也在這里得到了體現(xiàn)。

最后，舌象和脈象，作為中醫(yī)診斷的基本方法，對中醫(yī)的辨證往往能起到至關(guān)重要的作用。如此例患者表現(xiàn)出“舌淡、苔薄，脈象弱細”，據(jù)此，再結(jié)合前面的癥狀，即可以進一步作出判斷，患者的臨床表現(xiàn)屬于脾氣虛了。（具體的辨證知識，我們到辨證一講再展開來談）

辨證此屬脾虛不運，不能為胃行其津液。治以健脾復運，行其津液。予一味白術(shù)飲。藥用：生白術(shù)60g。每日1劑，水煎服。服藥14劑，大便稍潤而且暢利，面色漸正，疲乏改善，納食知馨。繼服14劑，諸癥改善，大便2日一行。守方調(diào)治1個月，便秘痊愈。

無疾按：根據(jù)前面的辨證結(jié)果，患者的便秘是由于脾氣不足，津液無法得到正常的運輸布散而引起的。相應(yīng)的治法也就出來了：健脾。柴醫(yī)生依此確定以生白術(shù)一味藥進行治療。因為在所有的中藥里，生白術(shù)健脾氣、助運化、行津液的作用是最好的。由于辨證準確，治療得法，困擾患者20年的便秘，在1個月內(nèi)，僅靠一味生白術(shù)，就完全治愈了。

從以上分析可以看出，中醫(yī)診治疾病的過程，可以劃分為以下幾個步驟。

1.四診　通過四診（即望、聞、問、切）方法獲取詳細的癥狀資料。

如上例中通過望診得到“面色白，舌淡、苔薄”的信息，從問診得到“患便秘20年，常7～8日大便1次，但干燥無結(jié)塊，身體疲乏，納食不馨，饑不欲食”；從切診得到“脈象弱細”。

2.辨證　即對收集到的癥狀信息進行分析，以判斷患者的病位、病性、病因等。

辨證是整個中醫(yī)診治疾病的核心所在。四診、處方的技巧，多可通過經(jīng)驗積累逐漸摸索出來；而辨證的過程，則更多的體現(xiàn)了一個醫(yī)生臨證的真正水平，往往也是一個人臨床智慧的綜合表現(xiàn)。上例中已經(jīng)對辨證的過程有詳細闡釋，這里不再贅述。

3.立法　根據(jù)辨證的結(jié)果，確定具體治法，明確孰先孰后，孰輕孰重。

此例由于病證較為單純，立法也就顯得十分簡單。實際上在很多復雜的病例處理中，如何把握治療的時機，治療當從何處著手，治療的主次該如何安排，都是非常有學問的。無疾在后面的篇章中，還會給出更多的病案，供大家學習探討。

4.處方　給出最終的治療方案。

診治疾病最終的落腳點體現(xiàn)在方藥的運用上。選方是否得體，加減是否恰到好處，都將對患者的療效產(chǎn)生重要的影響。如此例中，醫(yī)生針對單純的脾氣虛、津液布散不利的病機，給出了一味白術(shù)飲，即是恰中病機的良方。

思考

§中醫(yī)診治疾病的基本思路，你掌握了嗎？