糖尿病往往并發(fā)高血脂，在血清膽固醇水平相當?shù)那闆r下，糖尿病患者患心血管病的危險性是非糖尿病患者的2～4倍。

所謂血脂是指人體血液中的脂質(zhì)，主要包括膽固醇和三酰甘油。它不溶于水，必須與血液中的蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白才溶于水，即以脂蛋白的形式被運送到人體組織中，供細胞利用。

脂蛋白有四種：乳糜微粒（CM），含三酰甘油最多，占90%，膽固醇占4%，蛋白質(zhì)占1%，所以密度也最低；極低密度脂蛋白（VLDL），也主要含三酰甘油，約占60%，膽固醇占15%，蛋白質(zhì)占10%；低密度脂蛋白（LDL），主要含膽固醇，占60%，三酰甘油占5%，蛋白質(zhì)占20%；高密度脂蛋白（HDL），脂質(zhì)與蛋白質(zhì)各占50%，脂質(zhì)中膽固醇占25%，三酰甘油占5%，血液中脂質(zhì)含量過高，易使脂質(zhì)沉積于皮膚形成黃色斑塊，多長在眼瞼或跟腱上，也有長在角膜上形成灰白色圓環(huán)。

1．高血脂臨床表現(xiàn)

（1）高膽固醇血癥：脂蛋白中總膽固醇（TC）的含量是常用的血脂指標，冠心病的患病率隨著膽固醇水平增高而升高，血清中膽固醇含量越高，動脈粥樣硬化就越嚴重。因為低密度脂蛋白中所含膽固醇約占總膽固醇的70%，所以，低密度脂蛋白是動脈粥樣硬化的主要危險因素；與此相反，高密度脂蛋白可以促使膽固醇從動脈壁中清除出去，故有防治動脈硬化的作用。

據(jù)研究，血清總膽固醇＞5.17毫摩爾/升時，就有引起冠心病的可能；5.68～6.21毫摩爾/升時冠心病可能增加1倍，當＞7.24毫摩爾/升時，冠心病可能增加3～4倍。

（2）糖尿病血脂異常的表現(xiàn)：1型糖尿病在沒有治療或充分治療的情況下，常表現(xiàn)為三酰甘油（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）降低，總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平也可上升。經(jīng)胰島素強化治療，上述血脂和脂蛋白水平可調(diào)至相同年齡和性別的非糖尿病人群水平。此外，血糖控制不良時，LDL-C易于糖基化和氧化。脂蛋白（a）［Lp（a）］水平正常或升高，有報告在糖尿病腎病、腎衰竭、微量清蛋白尿或蛋白尿時Lp（a）水平也升高。

2型糖尿病血脂異常較常見。典型表現(xiàn)為TG增高，LDL-C降低，LDL-C通常與非糖尿病人群無明顯差異。小而致密的LDL（sLDL）、糖基化和氧化LDL-C增高，這種增高并不一定伴有LDL-C水平的增高。多數(shù)研究認為，在2型糖尿病，Lp（a）水平不增高。

糖尿病患者的血脂異常也可由繼發(fā)因素或合并有繼發(fā)因素，在診斷上和治療時應(yīng)予以注意。常見的繼發(fā)因素有甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、慢性腎衰竭、阻塞性肝病和藥物（大劑量噻嗪類利尿藥、β受體阻滯藥、糖皮質(zhì)激素）。一些嚴重的血脂異?；颊咭部赡芎喜⒂屑易暹z傳性脂代謝異常。

（3）血脂異常的臨床分型：世界衛(wèi)生組織制訂了高脂蛋白分型，共分為6型，即Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，見表3-2。

表3-2　血脂異常的臨床分型（WHO）

2．高血脂的診斷

高血脂的診斷主要根據(jù)血漿（清）總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平和LDL-C濃度進行診斷。詳見表3-3。

表3-3　中國高脂血癥診斷標準（1997年）

資料來源：吳桂錫主編《預(yù)防心臟病學(xué)》. 山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000年

3．血漿脂蛋白的臨床意義

（1）乳糜微粒（CM）：乳糜微粒是血液中顆粒最大的脂蛋白，含三酰甘油近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12小時后采血時，血清中有CM。餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量的CM時，因其顆粒大能使光發(fā)生散射，血液外觀渾濁。將含有CM的血清放在4℃靜置過夜，CM會漂浮到血清表面，狀如奶油。血液中存在的這些乳糜狀微粒（CM）來源于膳食脂肪，高脂肪飲食可增加CM的合成。這種餐后高脂血癥（主要是CM濃度升高），亦是冠心病的危險因素。

（2）極低密度脂蛋白（VLDL）：極低密度脂蛋白是由肝臟合成，其三酰甘油含量約占55%，膽固醇含量為20%，磷脂含量為15%，蛋白質(zhì)含量約為10%。VLDL最重要的底物是游離脂肪酸，高糖類飲食可促進VLDL的合成和分泌。VLDL增高，不僅是冠心病的危險因素，也是胰島素抵抗、肥胖、糖尿病的危險因素。

（3）低密度脂蛋白（LDL）：低密度脂蛋白，由極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化而來，LDL顆粒中含膽固醇40%、游離膽固醇10%、三酰甘油6%、磷脂20%、蛋白質(zhì)24%，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白，是所有血漿脂蛋白中首要的致動脈粥樣硬化性脂蛋白，它具有較強的致動脈粥樣硬化作用。

（4）高密度脂蛋白（HDL）：高密度脂蛋白顆粒最小，脂質(zhì)和蛋白質(zhì)各占一半。HDL主要由肝臟合成，是一種抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，能將周圍組織中包括動脈壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝，還具有抗低密度脂蛋白的作用，并能促進損傷的內(nèi)皮細胞修復(fù)。因此，高密度脂蛋白是一個冠心病保護因子，也可以說是避免冠心病的“衛(wèi)士”。

4．高血脂的治療

（1）飲食治療

①飲食治療的目標。調(diào)整飲食和改善生活方式是各種高脂血癥治療的基礎(chǔ)，尤其對原發(fā)性高脂血癥患者，更應(yīng)選擇飲食治療。即使在進行藥物降脂治療時，飲食療法也要同時進行。飲食療法能使血漿膽固醇降低，提高降脂藥物的療效，還具有改善糖耐量，恢復(fù)胰島功能，減輕體重等多方面作用。飲食療法的目標，國際上通常采用美國的建議，在治療高膽固醇血癥，將血清LDL-C視為降低膽固醇治療的主要目標，根據(jù)有否冠心病進行分類如表3-4。

②飲食治療方案。第一套方案，控制油脂的攝入，尤其是控制有害于健康的飽和脂肪酸的攝入。要求飽和脂肪酸攝入只能占總熱量的8%～10%，小于或等于30%的能量來源于脂肪，每天攝入的膽固醇應(yīng)該少于300毫克。如果第一套方案效果還不明顯，就啟動第二套方案。第二套方案，進一步減少飽和脂肪酸的攝入，要低于7%總熱量，每天攝入的膽固醇少于200毫克，見表3-5。

表3-4　飲食治療的目標

表3-5　飲食治療高膽固醇血癥的方案

上述兩套方案，無論有無冠心病的高血壓患者，實施4～6周和3個月時，都要進行血清膽固醇的水平測試。若已達到控制目標，以后長時間遵照這個方案進行，第1年檢查血清膽固醇4次，以后每年檢查2次。有癥狀者，根據(jù)病情隨時檢查。值得注意的是豆制品，其含的豆固醇能吸收膽固醇，因而有降低膽固醇的作用。無論哪個方案，都應(yīng)適當多吃豆制品。攝入食物及數(shù)量：高血脂患者，對食物的種類是有選擇的，每天攝入食物的數(shù)量也應(yīng)控制。

高血脂患者要降低血膽固醇就必須改變飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)少吃或不吃的食物如下。

肉類：肥牛肉、肥羊肉及肥豬肉、動物內(nèi)臟、排骨、午餐肉、腸類、腌肉。

乳類：全脂奶、奶油、半脂奶、奶制品、非乳類奶油、酸奶、蛋黃。

面包及谷類：商業(yè)制造的蛋糕、炸面餅圈、糕點、高脂曲奇餅、高脂的巧克力架等。

油炸烤制食物：油條、油炸及烤制肉類、炸薯片。

脂肪及油類：朱古力、牛油、椰油、棕櫚油、棕櫚核油、豬油、腌肉脂肪、蛋黃制的調(diào)味油。

酸咸菜及用油制作的蔬菜類：用大油、奶油或其他醬汁煮的蔬菜、酸菜、咸菜，以及冰淇凌、白糖、市售果漿、甜飲料、甜食、酒及戒煙等。

用反式脂肪制作的食物：什么是反式脂肪呢？通常植物油中含有一種有利于健康的不飽和脂肪酸，和另一種損害人體健康的飽和脂肪酸。在食品制作中，為了使植物油固化而有利于塑造糧食等食品成型，而在油脂中加了氫，使這些好的不飽和脂肪變成了“壞”的飽和脂肪酸；使這種油變成了全部的“壞”脂肪酸，而成為反式脂肪。用反式脂肪制造的食品，在常溫下保持時間長，有軟、脆、香、酥的口感。如烘焙、油炸、煙熏、火烤食品。諸如人造黃油、起酥油、方便面、餅干、快餐食品、薯片、炸薯條、沙拉醬、巧克力派等。

美國的一項研究表明：經(jīng)常攝入反式脂肪食物，可減少男性激素的分泌，對精子產(chǎn)生負面影響。兒童攝入過多，可抑制生長、發(fā)育，記憶力、智力下降。女性攝入過多，不孕概率增高73‰，還可促成2型糖尿病。中國現(xiàn)已確定反式脂肪酸檢測方法，已要求標示反式脂肪。

總之，上述飲食治療高脂血癥是有效的。

（2）運動降血脂：動物實驗證明：長期有氧運動可明顯控制或改善由飲食導(dǎo)致的肥胖大鼠的脂質(zhì)、脂蛋白和載脂蛋白代謝紊亂進程，使三酰甘油水平降低，降低動脈粥樣硬化因素。動物實驗進一步證明，有氧運動和運動結(jié)合飲食計劃均可增高低密度脂蛋白受體結(jié)合活性，促進低密度脂蛋白的降解。同時有氧運動可顯著提高抗氧化酶活性，降低高膽固醇血癥的過氧化作用。運動性抗氧化能力的增強，可降低動脈粥樣硬化的形成。

（3）改變生活方式可以降脂：血脂升高，主要是不良生活方式（吃得多、不運動）造成的。改變?yōu)榻】档纳罘绞?，即有?guī)律的作息、長期堅持一定量的運動、選擇利于健康的食物，如表3-6。

表3-6　降低高血脂生活方式基本要求

（4）藥物治療

①他汀類藥物。他汀類藥物為羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥，該藥主要用于降低LDL-C和TC，并有一定程度的降低TC作用，但可能需要較高劑量。他汀類藥物一般在晚飯后或睡前服用，多數(shù)人有較好的耐受性，其主要副作用是肝酶升高和肌病，活動性和慢性肝病患者禁用。

②膽酸結(jié)合樹脂。主要用于降低LDL-C和TC，藥物的主要副作用包括胃腸道癥狀以及減少某些同時服用藥物的吸收。該藥禁用家族性異常β脂蛋白血癥。由于有升高TG的傾向，禁用于TG＞4.5mmol/L的患者，TG＞2.3mmol/L者相對禁忌。

③煙酸和煙酸衍生物。煙酸可降低TG、LDL-C和Lp（a），同時能升高HDL-C，也可降低LDL，轉(zhuǎn)變成正常大小LDL。主要副作用是肝毒性、高尿酸血癥以及血糖升高。一般認為2型糖尿病患者應(yīng)避免使用大劑量煙酸（＞3克/天），可考慮用小劑量煙酸（＜2克/天），煙酸禁用于有慢性肝病和嚴重痛風(fēng)患者。煙酸衍生物阿昔莫司副作用較輕，可用于2型糖尿病患者。

④纖維酸衍生物。即貝特類調(diào)脂藥，主要作用為降低TG和升高HDL-C，并有一定程度的降低LDL-C作用。該類藥物具有較好的耐受性和安全性，主要副作用有胃腸道癥狀、膽石癥、可逆性伴肌酸激酶升高的肌病，不適用有嚴重肝腎損害的患者，對伴有腎功能損害的糖尿病患者要慎用或避免使用。

⑤其他調(diào)脂藥物。n-3脂肪酸［亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）］在較大劑量時可降低TG。