【病種簡(jiǎn)介】　持續(xù)植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS），又稱(chēng)植物生存，由Jennett和Plum于1972年首先命名。植物狀態(tài)是指具有睡眠-覺(jué)醒周期，但完全沒(méi)有自我意識(shí)和環(huán)境意識(shí)，其下丘腦和腦干自主功能完全或部分保留的一種臨床癥狀，該狀態(tài)如持續(xù)1個(gè)月以上即可稱(chēng)為持續(xù)植物狀態(tài)。部分患者，尤其是外傷性PVS可以恢復(fù)意識(shí)，但迄今對(duì)其缺乏肯定有效的治療方法。急性腦損傷，如外傷、感染、腦缺血、腦卒中等是PVS最常見(jiàn)的原因，其他致病原因包括慢性進(jìn)行性變性病及代謝性疾病的終末期、新生兒無(wú)腦畸形、先天性腦積水等。

（一）臨床表現(xiàn)

1．癥狀?、倬哂兴哂X(jué)醒周期，無(wú)自我意識(shí)和環(huán)境意識(shí)。②貌似清醒、眨眼自如、無(wú)目的地轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、無(wú)自發(fā)言語(yǔ)及無(wú)目的的四肢活動(dòng)，對(duì)言語(yǔ)、環(huán)境缺乏反應(yīng)。③腦干功能完好的表現(xiàn)。咀嚼、吞咽反射，角膜反射，咳嗽反射存在。④疼痛刺激有痛苦表情和逃避反應(yīng)。⑤可有視覺(jué)跟蹤但缺乏持續(xù)性。⑥心跳、呼吸、血壓、體溫正常，大小便失禁。

2．輔助檢查

（1）腦脊液檢查：多數(shù)顱內(nèi)壓正常，少數(shù)患者顱內(nèi)壓超過(guò)正常值。腦脊液中鉀離子及乳酸鹽增高、肌酸激酶同工酶常規(guī)檢查異常。

（2）腦電圖：大部分PVS患者腦電圖顯示廣泛彌漫性、多形性θ波和δ波。誘發(fā)電位對(duì)PVS較敏感的較可靠，表現(xiàn)為N15～N20的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和N20波幅降低。

（3）影像學(xué)檢查：CT、MRI可見(jiàn)大腦灰質(zhì)和白質(zhì)有彌漫性或多灶性病變，但并非特異性，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）可揭示腦局部血流和葡萄糖代謝異常。

3．常見(jiàn)并發(fā)癥　肺部感染，泌尿系感染，營(yíng)養(yǎng)不良，深靜脈血栓形成，胃腸道功能紊亂、腹瀉、便秘等。

（二）治療原則

1．病因治療　昏迷早期應(yīng)采取積極、全面治療措施，避免發(fā)展到持續(xù)植物狀態(tài)。

2．對(duì)癥治療　治療并發(fā)癥，減輕腦神經(jīng)損害，調(diào)整維持內(nèi)環(huán)境平衡與生命體征的支持治療。①保持呼吸道通暢。必要時(shí)實(shí)施氣管插管或氣管切開(kāi)，可有效預(yù)防缺氧、窒息，改善呼吸功能。②維持循環(huán)功能。腦血流量灌注不足可造成腦組織缺氧，葡萄糖等能量物質(zhì)的攝入利用障礙加重腦損害，維持正常的血壓或稍高為宜。③保持電解質(zhì)和酸堿平衡。④防治感染?；杳曰颊哂捎谕萄使δ軉适Ъ暗挚沽ο陆担滓鹄^發(fā)感染。最常見(jiàn)的是肺部感染、尿路感染、腸道感染等。⑤采取積極措施控制腦水腫。⑥腦保護(hù)治療。應(yīng)用巴比妥類(lèi)藥物、腦活化劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，改善腦循環(huán)。

3．預(yù)防性處理　①預(yù)防治療高熱。應(yīng)控制體溫在37．5℃以下。②預(yù)防治療癲。癲大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)加重腦組織損害，影響意識(shí)恢復(fù)。③積極防治壓瘡。

【病種環(huán)節(jié)護(hù)理及特色】

（一）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

1．評(píng)估病史資料

（1）病因：患者有無(wú)急性腦損傷、慢性進(jìn)行性變性病及代謝性疾病、新生兒發(fā)育畸形等病史。

（2）主要臨床表現(xiàn)：患者是否存在睡眠-覺(jué)醒周期、有無(wú)自我意識(shí)和環(huán)境意識(shí)及無(wú)目的地眼球運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)跟蹤缺乏持續(xù)性；無(wú)自發(fā)言語(yǔ)及無(wú)目的的四肢活動(dòng)；對(duì)言語(yǔ)、環(huán)境缺乏反應(yīng)；疼痛刺激有痛苦表情和逃避反應(yīng)。

（3）吞咽障礙：PVS患者大多存在咀嚼、吞咽反射，但由于氣管切開(kāi)影響吞咽功能致口腔分泌物增多。少數(shù)患者存在吞咽動(dòng)作但往往易造成誤吸。

（4）尿便功能障礙：尿便失禁。

（5）輔助檢查：腦脊液檢查，腦電圖，誘發(fā)電位，CT、MRI及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像結(jié)果。

2．判斷危險(xiǎn)因素　有感染的危險(xiǎn)；有營(yíng)養(yǎng)失衡的危險(xiǎn)（低于機(jī)體需要量）；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。

3．提出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施

（1）密切觀察患者有無(wú)感染的征兆，主要是肺部感染、泌尿系感染的癥狀，如觀察體溫的變化；痰液的性質(zhì)、量、黏稠度；尿液的性質(zhì)及量；血、尿常規(guī)等指標(biāo)。

（2）觀察患者的精神狀況、皮膚彈性、尿量，定期對(duì)體重（臥床患者三角肌等皮下脂肪厚度測(cè)量），臨床生化檢查（血漿清蛋白，電解質(zhì)等），免疫指標(biāo)（淋巴細(xì)胞總數(shù)），血色素等反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

（3）觀察皮膚的色澤、溫度，特別是受壓部位及會(huì)陰部皮膚，設(shè)立翻身卡并記錄簽名。

（4）觀察患者的肢體運(yùn)動(dòng)，皮膚的色澤、溫度及是否存在水腫等情況，特別是癱瘓側(cè)下肢。經(jīng)常對(duì)肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，每4h1次，可促進(jìn)靜脈回流；護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)保護(hù)靜脈穿刺血管，避免液體外滲及反復(fù)穿刺同一血管；當(dāng)靜脈穿刺部位出現(xiàn)紅腫或疼痛時(shí)，局部給予美得喜乳膏外涂或用30%～50%硫酸鎂濕敷可減輕水腫；加壓彈力長(zhǎng)襪可減少靜脈淤滯和增加回流。

（二）時(shí)機(jī)護(hù)理

1．肺部感染護(hù)理　PVS患者肺部感染最常見(jiàn)，占醫(yī)院感染的40%～60%。

（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理預(yù)防肺部感染，3／d。常選擇生理鹽水，若發(fā)生口腔炎可根據(jù)炎癥表現(xiàn)選擇口腔護(hù)理液，如1∶5　000呋喃西林液，制霉菌素液等。

（2）經(jīng)常變換體位、叩背（叩背范圍應(yīng)注意側(cè)壁即腋前線及腋后線之間位置）、及時(shí)吸痰。

（3）預(yù)防誤吸及食物反流。鼻飼前應(yīng)抬高床頭≥45°，最好取右側(cè)臥位，先翻身、叩背、吸痰后再進(jìn)行鼻飼，每次鼻飼量應(yīng)控制在200～250ml，胃管插入深度較實(shí)際測(cè)量深度多5～10cm，喂食后1h內(nèi)避免搬動(dòng)患者及深吸痰等操作，必要時(shí)使用鼻飼泵。對(duì)食物反流嚴(yán)重者，實(shí)行胃造口術(shù)對(duì)預(yù)防肺部感染效果顯著。

（4）合理選用氣道濕化液。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的抗生素加入氣道內(nèi)濕化，痰液黏稠的患者需持續(xù)滴入，痰液稀薄者可采用定時(shí)定量滴入的方法。氣道濕化液量每日200～250ml，對(duì)于有支氣管哮喘或氣道滴入液體反應(yīng)敏感者滴入液可適當(dāng)加溫。

（5）氣管切開(kāi)護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，長(zhǎng)期使用一次性套管易發(fā)生痰痂堵塞、套管下段息肉形成。鑒于PVS患者自主呼吸功能正常，采用金屬套管較好。特點(diǎn)一是便于清洗和消毒，內(nèi)套管每日高壓滅菌，外套管3個(gè)月更換一次；二是氣管套管下端肉芽組織不易生長(zhǎng)；三是護(hù)理安全，無(wú)痰痂堵塞。紫外線空氣消毒30min／d，出現(xiàn)發(fā)熱、感冒癥狀時(shí)，進(jìn)行空氣消毒2／d，每次30min。應(yīng)用紫外線消毒時(shí)應(yīng)保護(hù)患者皮膚及雙眼。

（6）室內(nèi)環(huán)境保持清潔、空氣清新，溫度18～22℃，相對(duì)濕度60%；控制探視人員，醫(yī)護(hù)人員及探視人員進(jìn)入患者房間戴口罩；室內(nèi)物品用消毒液濕式擦拭等。

2．泌尿系感染　有資料報(bào)道80%～90%泌尿系感染的患者與使用導(dǎo)尿管有關(guān)。PVS患者多數(shù)為尿失禁，我們制作了2種簡(jiǎn)易接尿器對(duì)于尿失禁患者使用外接式引流尿液可有效預(yù)防泌尿系感染。

（1）壺式接尿器：即用一塑料瓶去除底部，周邊用膠布包裹，瓶口接一肛管及引流袋，兩根系帶固定于患者腰部。此方法透氣性好。

（2）塑料袋法：用一個(gè)保險(xiǎn)袋，剪開(kāi)封閉一端，用扁形松緊帶固定在陰莖上，為避免陰莖直接接觸塑料薄膜，用紗布先將陰莖包裹后再套膜。塑料袋下端綁扎在引流袋接管上。根據(jù)患者情況2種方法交替使用，有效地預(yù)防了泌尿系感染。另外保持患者每日攝入一定量的水，每晚會(huì)陰沖洗，保持局部清潔等。

3．營(yíng)養(yǎng)失衡的護(hù)理　營(yíng)養(yǎng)缺乏、抵抗力降低是各種感染的誘發(fā)因素，在慢性植物狀態(tài)患者的護(hù)理中不能忽視營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食護(hù)理。PVS患者能量消耗是正常人的140%～250%，為保持均衡營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于不能吞咽的PVS患者需給予管飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)膳食以勻漿飲食為主。預(yù)防護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的因素，保持膳食結(jié)構(gòu)平衡。長(zhǎng)期植物狀態(tài)病情穩(wěn)定的患者每月評(píng)價(jià)1次，伴發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀時(shí)及時(shí)與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師共同制定膳食結(jié)構(gòu)和評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況，詳細(xì)記錄24h出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。

（三）特色護(hù)理

1．促醒護(hù)理　PVS是一種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙，目前尚無(wú)有效治療方法，大多數(shù)患者不能康復(fù)。目前認(rèn)為疾病早期給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)促醒護(hù)理對(duì)意識(shí)恢復(fù)有重要作用。刺激性康復(fù)護(hù)理是應(yīng)用一種或多種感覺(jué)刺激來(lái)增加患者反應(yīng)的一種護(hù)理方法。PVS患者經(jīng)常暴露于各種不同感覺(jué)刺激中，能提高上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的活動(dòng)水平，改善由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的感覺(jué)剝奪，促進(jìn)大腦的康復(fù)進(jìn)程。

（1）視覺(jué)刺激：盡可能讓患者坐在床上，保持正常的視覺(jué)體位；床邊提供刺激物，如色彩鮮明的氣球、小動(dòng)物掛件、家庭合影等；提供10～15min電視動(dòng)畫(huà)節(jié)目，每日3次；根據(jù)患者視覺(jué)情況進(jìn)行視跟蹤訓(xùn)練，移動(dòng)幅度由小到大，由近到遠(yuǎn)，到環(huán)行運(yùn)動(dòng)；強(qiáng)光、弱光、彩色光線交替進(jìn)行光線刺激；安排適當(dāng)?shù)膽?hù)外活動(dòng)。

（2）聽(tīng)覺(jué)刺激：做各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)呼喚患者名字，告知家屬每日與患者聊天；定時(shí)播放音樂(lè)，每次15～30min，每日3次，適宜的音樂(lè)能夠增加腦血流量及神經(jīng)遞質(zhì)水平。

（3）觸覺(jué)刺激：通過(guò)觸覺(jué)刺激能夠增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)。每日數(shù)次觸摸患者頭面部、耳垂及全身皮膚；與患者握手；使用不同溫度的水浸泡過(guò)的金屬湯勺對(duì)患者皮膚刺激等。

（4）針灸及電刺激：刺激患者太陽(yáng)、人中、涌泉等穴位，使用低電流在患者四肢敏感部位進(jìn)行疼痛刺激。

（5）味覺(jué)及口腔刺激：每日進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，用紗球輕壓舌體、面頰、軟硬腭等部位?？捎谜从兴?、甜、苦、咸味的棉簽刺激舌的前1／3部位。

（6）視覺(jué)-動(dòng)作療法：有助于患者理解，以增加患者意識(shí)活動(dòng)，護(hù)理人員規(guī)范使用統(tǒng)一形體語(yǔ)言表達(dá)方法，例如：鼓勵(lì)患者要面帶微笑說(shuō)“很好”“真棒”的同時(shí)豎起拇指，鼓勵(lì)患者自己擦臉時(shí)要先進(jìn)行示范等。

2．皮膚的護(hù)理　神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、老年是發(fā)生壓瘡的主要原因。Norton將壓瘡危險(xiǎn)因素分成5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，即全身狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)度、行動(dòng)能力和有無(wú)大小便失禁，每項(xiàng)評(píng)分1～4分，共5～20分，分?jǐn)?shù)越低，壓瘡危險(xiǎn)性越大。大小便失禁被認(rèn)為是最有用的預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的指標(biāo)。Shannon發(fā)現(xiàn)壓瘡危險(xiǎn)因素中有活動(dòng)度減少、行動(dòng)障礙（94%）、大小便失禁（92%）、營(yíng)養(yǎng)不良（89%）。護(hù)理措施有以下幾點(diǎn)。

（1）應(yīng)用壓瘡評(píng)估量表評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。根據(jù)各項(xiàng)目得分情況采取針對(duì)性預(yù)防措施。

（2）定時(shí)翻身、建立翻身卡、使用氣墊床等。

（3）在抬高床頭或床尾、半坐臥位時(shí)，防止身體下滑產(chǎn)生剪切力。

（4）對(duì)骨隆突部位、骶尾部、外踝等處必要時(shí)外貼保護(hù)膜（有透氣性），防止摩擦。

（5）保持床單及衣服平整、清潔、干燥使其減少摩擦力。

（6）深昏迷患者大小便失禁，應(yīng)保持會(huì)陰部清潔、干燥，每日會(huì)陰沖洗。每次排便后擦拭干凈，為患者選擇適合的接尿器。

（7）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，過(guò)度消瘦、惡病質(zhì)的患者應(yīng)保證充足營(yíng)養(yǎng)的攝入。

此類(lèi)患者大多為氣管切開(kāi)患者，一定注意固定氣管導(dǎo)管的寸帶松緊度，特別是天氣炎熱時(shí)應(yīng)每天給予更換，防止頸部皮膚濕疹、破潰。

3．失用綜合征的預(yù)防　保持各關(guān)節(jié)功能位，防止發(fā)生失用綜合征。鑒于PVS患者不能主動(dòng)配合訓(xùn)練，應(yīng)采取被動(dòng)訓(xùn)練方式，活動(dòng)關(guān)節(jié)預(yù)防攣縮、變形。研究顯示：制動(dòng)超過(guò)3周，關(guān)節(jié)周?chē)氖杷山Y(jié)締組織會(huì)變?yōu)橹旅芙Y(jié)締組織而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形。

（1）保持正確臥位。健側(cè)臥位，軀干正面與床面保持直角，肩關(guān)節(jié)屈曲約100°，患側(cè)上肢置于枕上高于心臟水平并伸直，保持前臂旋后位，手指伸展；患側(cè)下肢用枕頭墊起保持屈髖、屈膝位。健側(cè)肢體取舒適姿勢(shì)，可輕度伸髖屈膝。①仰臥位：軀干平展，為防止患側(cè)骨盆后墜，下肢的外展、外旋應(yīng)將軟枕墊于髖部及大腿外側(cè)，下肢膝關(guān)節(jié)下方墊起使其稍屈曲，足部不接觸物品，以防足下垂。足拖板的使用可預(yù)防足下垂，但可引起下肢伸肌過(guò)伸，應(yīng)注意為防止患側(cè)肩胛骨后撤應(yīng)將肩部用一軟枕墊起，肘部伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。②患側(cè)臥位：患側(cè)肩部盡可能前伸、上肢外旋、前臂旋后、肘關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)稍屈曲。

（2）掌握正確翻身技術(shù)，翻身時(shí)應(yīng)避免牽拉患肢，造成肩關(guān)節(jié)半脫位。

（3）避免在患肢靜脈輸液。

（4）癱瘓肢體被動(dòng)訓(xùn)練每日3次，每次30min；上肢優(yōu)勢(shì)肌群為屈肌，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)避免加強(qiáng)屈肌肌力的訓(xùn)練；下肢優(yōu)勢(shì)肌群為伸肌，應(yīng)避免加強(qiáng)伸肌肌力的訓(xùn)練。訓(xùn)練主要內(nèi)容：上臂抬舉、內(nèi)收、伸展訓(xùn)練；肘關(guān)節(jié)伸展、前臂外旋、腕關(guān)節(jié)背屈等。髖關(guān)節(jié)前伸、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈、伸訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)背屈等訓(xùn)練。

（四）健康教育

1．健康教育內(nèi)容。教會(huì)患者家屬或陪護(hù)人員掌握生命體征的觀察測(cè)量方法、胃管護(hù)理、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、預(yù)防肺部感染的方法、康復(fù)訓(xùn)練等。

2．環(huán)境要求。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)3次，每次30min，流感期間注意保護(hù)隔離。調(diào)節(jié)室溫18～22℃，相對(duì)濕度50%～60%，冬季時(shí)使用空氣加濕器。房間布置增加色彩分明的各種掛物并定期更換，加強(qiáng)視覺(jué)刺激。

3．每日為患者進(jìn)行功能鍛煉，尤其是注意預(yù)防下肢深靜脈血栓及失用綜合征。

4．指導(dǎo)為患者制作營(yíng)養(yǎng)均衡的流質(zhì)飲食，保證充足營(yíng)養(yǎng)。

5．遵醫(yī)囑服藥。

6．定期復(fù)診。