易漏診髖關(guān)節(jié)脫位和同一肢體相關(guān)部位的損傷
髖關(guān)節(jié)脫位通常有嚴重的外傷病史,臨床表現(xiàn)也較典型,細致的臨床常不易漏診。漏診導致的復位治療延誤,往往是影響髖關(guān)節(jié)脫位遠期療效的重要因素。漏診的原因主要是致成髖關(guān)節(jié)脫位是高能量損傷,往往伴有其他部位的嚴重損傷,有時患者處于昏迷狀態(tài)不能了解損傷的病史,或在同一肢體并發(fā)有其他部位的骨折,而掩蓋髖關(guān)節(jié)脫位的典型臨床表現(xiàn),而忽視了髖部的檢查而漏診。如在髖關(guān)節(jié)脫位伴有同側(cè)股骨干骨折時,由于股骨干骨折引起的肢體畸形掩蓋了典型的髖關(guān)節(jié)脫位的體征,若所拍攝的X線片未能包括髖關(guān)節(jié),僅發(fā)現(xiàn)股骨干骨折,而未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位從而容易造成漏診(圖8-15)。
圖8-15 髖關(guān)節(jié)后脫位伴發(fā)同側(cè)股骨干骨折
可見到由于股骨干骨折,患肢的內(nèi)收畸形被掩蓋
避免漏診的主要手段是全面了解患者的致傷原因,對發(fā)現(xiàn)有股骨干骨折,攝片時應包括股骨的上下一個關(guān)節(jié)以避免漏診,醫(yī)師在閱讀X線片時,即使X線片并未包括髖關(guān)節(jié),但若有髖關(guān)節(jié)脫位存在,股骨骨折的移位、畸形往往不典型,尤其是中上1/3的股骨干骨折,在正位片上并非表現(xiàn)為近骨折端呈典型的外展外旋畸形,而是呈內(nèi)收內(nèi)旋畸形,此類情況應高度懷疑有否髖關(guān)節(jié)脫位的存在。拍攝髖部的X線片就非常必要,作者發(fā)現(xiàn)漏診時間最長的可至傷后2個月,該病例為髖脫位并發(fā)小腿脛腓骨骨折的漏診,在早期做小腿骨折切開復位內(nèi)固定時,由于髖關(guān)節(jié)后脫位,肢體的近側(cè)處于內(nèi)旋位,脛骨骨折近遠側(cè)對位力線時,自然就以近側(cè)肢體內(nèi)旋作標準,而在晚期做髖脫位的切開復位后,小腿就顯出內(nèi)旋畸形,需再次手術(shù)矯正。髖脫位的延遲復位無疑增加了股骨頭缺血壞死率,該患者在隨訪一年后因股骨頭壞死,股骨頭塌陷而行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
除髖脫位漏診外,我們也經(jīng)??梢砸姷揭痼y關(guān)節(jié)脫位早期暴力作用部位的損傷,如膝關(guān)節(jié)周圍的骨折、交叉韌帶的損傷等。在髖關(guān)節(jié)脫位的病例,在髖關(guān)節(jié)脫位復位后,凡并發(fā)有膝關(guān)節(jié)腫脹的病例,應常規(guī)地做抽屜試驗檢查,疑有交叉韌帶損傷的病例應做進一步的影像學檢查或關(guān)節(jié)鏡探查。損傷的肢體血管和神經(jīng)的急性損傷同樣應得到足夠的重視,必須做認真的臨床檢查,特別是髖關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)的坐骨神經(jīng)損傷,凡疑有主干血管損傷的,應考慮做多普勒或血管造影,及時發(fā)現(xiàn)早期處理,否則漏診后果難以想象。
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