在很多病例，雖然神經(jīng)損傷的臨床現(xiàn)象限于損傷神經(jīng)的功能喪失，表現(xiàn)神經(jīng)所支配的肌肉麻痹和感覺(jué)障礙，偶爾患者可有嚴(yán)重的痛覺(jué)過(guò)敏和撕裂樣疼痛。疼痛有時(shí)能成為主要的臨床現(xiàn)象和必須解決的問(wèn)題。

1.坐骨神經(jīng)　坐骨神經(jīng)損傷是髖關(guān)節(jié)骨折脫位中最嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。坐骨神經(jīng)位于坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)（圖13-28），支配腘繩?。╥schiocrural）和所有下肢和足部的肌肉，及下肢和足部外側(cè)和背側(cè)的大部分皮膚感覺(jué)。坐骨神經(jīng)由兩個(gè)主要的分支腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)組成，在近側(cè)已在主要神經(jīng)干分成束相鄰走行。腓總神經(jīng)位于梨狀肌下孔，一般位于脛神經(jīng)的外側(cè)。由于它鄰近腓骨頭，腓神經(jīng)可能比脛神經(jīng)更易受到過(guò)度牽拉。此可解釋?zhuān)辽倏刹糠纸忉專(zhuān)瑸槭裁丛隗y部坐骨神經(jīng)損傷，受累的總是腓神經(jīng)部分，而脛神經(jīng)仍保持功能正常。

圖13-28　坐骨神經(jīng)的解剖

如果坐骨神經(jīng)完全損傷，而臀肌、大腿的伸肌和內(nèi)收肌保持功能完全，行走的困難可能僅是因?yàn)橄轮妥悴康募∪馊狈ι窠?jīng)支配所致。如果是單獨(dú)腓總神經(jīng)損傷，因足下垂行走可見(jiàn)呈跨閾步態(tài)。

物理檢查可包括背伸足和趾（腓神經(jīng)部分）和跖屈足和趾（脛神經(jīng)部分），股二頭肌的功能，可檢查相應(yīng)部位的感覺(jué)和肌力。若患者可以活動(dòng)，檢查運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，觀察是否可用足跟和足趾行走。

2.股神經(jīng)　股神經(jīng)損傷，若未作特殊檢查易被遺漏。患者特別是在上坡或下坡，或上臺(tái)階時(shí)感到無(wú)力，缺乏安全感（圖13-29）。

圖13-29　股神經(jīng)的走行
從前面看左髖區(qū)域，由髂前下棘確定股直肌并向遠(yuǎn)側(cè)反轉(zhuǎn)，股神經(jīng)以扇形方式伸展，由于它在髂骨腰肌上走行至股四頭肌和縫匠肌的不同部分，為避免損傷股神經(jīng)插入骨撬時(shí)應(yīng)通過(guò)髖關(guān)節(jié)的前方而不應(yīng)通過(guò)肌肉

股神經(jīng)在腹股溝管的水平，位于腰大肌和髂肌之間的溝內(nèi)，提供髂腰肌和伸膝肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配大腿前側(cè)和下肢的內(nèi)側(cè)，包括內(nèi)踝區(qū)域（隱神經(jīng)）的感覺(jué)支配。腹股溝管是一個(gè)閉合系統(tǒng)。在此區(qū)域內(nèi)液體的滲出能引起壓力危險(xiǎn)性的升高，可壓迫神經(jīng)引起損傷。

在髖關(guān)節(jié)骨折脫位或全髖置換術(shù)中股神經(jīng)的損傷，一般是在分叉到髂腰肌支后的部位，可引起四頭肌、縫匠肌和恥骨肌麻痹。在0級(jí)麻痹時(shí)，患者僅能在平地行走，膝關(guān)節(jié)輕度過(guò)伸，如同踩高蹺樣。可有明顯的打軟腿，特別在走不平的路，上坡或上臺(tái)階時(shí)，肌力為3～4級(jí)，也常不能以傷腿為主。下坡時(shí)，迫使他用傷腿負(fù)擔(dān)。至肌力4級(jí)，患者能抗阻力伸膝，在不平路上行走，上下坡仍有困難，在此情況下仍須用手杖。輕度的麻痹，經(jīng)常在手術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間，患者能充分運(yùn)動(dòng)后才發(fā)現(xiàn)。

臨床檢查時(shí)，檢查者將手放在患者膝的后面，讓患者充分地伸膝關(guān)節(jié)。即使患者術(shù)后存在疼痛，檢查者可觀察髕骨上升移動(dòng)的位置?；颊吣芑顒?dòng)時(shí)，上臺(tái)階可發(fā)現(xiàn)甚至是十分輕的損傷。檢查髕腱反射可獲得重要的信息，在大腿前面和下肢的內(nèi)側(cè)面常有異常感覺(jué)，并常伴有神經(jīng)樣的疼痛。

預(yù)防措施可在術(shù)前和在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，在輕度屈曲的大腿下放一個(gè)毛巾卷，可多少減少股神經(jīng)的張力。在髖臼水平，股神經(jīng)是緊貼在髂腰肌的前側(cè)。在髂腰肌的前側(cè)插入骨撬就有損傷股神經(jīng)的危險(xiǎn)。

3.臀上神經(jīng)　臀上神經(jīng)是單純的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從梨狀肌上孔走出，繞過(guò)坐骨大孔，然后在臀中、小肌之間的結(jié)締組織內(nèi)以扇形方式發(fā)出分支。有4到10個(gè)分支分叉到臀中肌，然后再分支1至3次支配臀小肌。分支中通常是最近側(cè)的分支，在前側(cè)方向走行，通過(guò)臀肌的聯(lián)合部的前緣穿出，最后支配闊筋膜張肌。神經(jīng)最遠(yuǎn)側(cè)部分是位于大轉(zhuǎn)子近側(cè)點(diǎn)平均5cm處。由此繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)和前側(cè)行走。

臀上神經(jīng)完全性損傷可引起髖外展無(wú)力?；颊咝凶卟环€(wěn)，在嚴(yán)重的患者可表現(xiàn)有臀中肌跛行。通常在術(shù)后即刻檢查常難以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在術(shù)后疼痛消失后，可通過(guò)患者側(cè)臥外展下肢來(lái)判斷神經(jīng)功能。由于患者在術(shù)后數(shù)周開(kāi)始行走時(shí)常兩側(cè)用手杖，外展肌力的減弱常不能表現(xiàn)出來(lái)而被忽略。一旦患者能完全負(fù)重，在嚴(yán)重的病例可作Trendeleburg征來(lái)診斷。如有持續(xù)的外展力減弱，在術(shù)后數(shù)周應(yīng)建議作神經(jīng)系統(tǒng)和電生理檢查。

在髖部手術(shù)經(jīng)Watson-Jones入路，患者仰臥位在剝離時(shí)有損傷闊筋膜張肌終末支的危險(xiǎn)。主要分支可由于用轉(zhuǎn)子骨撬過(guò)度牽拉受損。若經(jīng)臀肌的入路，在任何情況下不應(yīng)在大轉(zhuǎn)子上劈開(kāi)臀中肌超過(guò)3～4cm，否則可損傷下支。在十分瘦小的患者，切口范圍需要成比例地減小。在做全髖置換時(shí)，向近側(cè)牽開(kāi)軟組織，暴露髖臼或?yàn)榘卜疟萌牍撬鄷r(shí)，迫使大腿內(nèi)收，也應(yīng)謹(jǐn)慎以避免過(guò)度的牽拉神經(jīng)。在轉(zhuǎn)子截骨時(shí)，轉(zhuǎn)子一般翻向近側(cè)至背側(cè)方向可減輕神經(jīng)張力和避免損傷神經(jīng)。在后側(cè)入路，如過(guò)分牽拉臀中肌的下緣，臀上神經(jīng)更易受損。

4.閉孔神經(jīng)　閉孔神經(jīng)走行于腰大肌的內(nèi)側(cè)緣，至小骨盆經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)，沿著它的側(cè)壁行走到閉孔溝。它支配內(nèi)收肌群和支配大腿內(nèi)側(cè)的皮膚。可通過(guò)簡(jiǎn)單的大腿內(nèi)收試驗(yàn)及誘發(fā)內(nèi)收反射來(lái)檢查。在行走中，內(nèi)收的重要性是增加下肢的環(huán)行運(yùn)動(dòng)。在早期神經(jīng)損傷常被忽略，由于用兩個(gè)手杖行走?？床怀雒黠@的肌肉無(wú)力，常在患者從部分負(fù)重進(jìn)展到完全負(fù)重時(shí)才能作出診斷，曾有報(bào)道在髖臼后內(nèi)側(cè)壁鉆孔作螺釘固定時(shí)易損傷該神經(jīng)。

5.股外側(cè)皮神經(jīng)　此神經(jīng)由骨盆發(fā)出至髂前上棘的內(nèi)側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)2cm，在闊筋膜下通過(guò)。是單純的感覺(jué)神經(jīng)，支配大腿前外側(cè)中、遠(yuǎn)側(cè)部分的皮膚感覺(jué)。在髂前上棘取骨或經(jīng)髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路手術(shù)時(shí)可損傷此神經(jīng)。

總之，髖關(guān)節(jié)骨折脫位或全髖置換手術(shù)后，在用兩個(gè)手杖行走時(shí)，常不能顯示肌肉軟弱無(wú)力。坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)損傷較易診斷，部分的神經(jīng)損傷或臀上神經(jīng)和閉孔神經(jīng)損傷，常難以或不易在術(shù)后早期確定。