經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）系采用經(jīng)皮穿刺外周動(dòng)脈的方法將球囊導(dǎo)管沿主動(dòng)脈逆行送入冠狀動(dòng)脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，從而增加血管內(nèi)徑，改善心肌供血，達(dá)到緩解癥狀和減少心肌梗死發(fā)生的目的。因此，是的一種心血管治療技術(shù)。PTCA因其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科冠脈搭橋術(shù)（CABG）安全、創(chuàng)傷小，可重復(fù)性好而成為當(dāng)今冠心病的主要治療技術(shù)之一，在臨床上廣泛應(yīng)用。

【適應(yīng)證】

1．各種類型心絞痛（包括穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛）。

2．心肌梗死（包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死）、旁路術(shù)后的再狹窄。

3．PTCA或支架術(shù)后再狹窄。

4．冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心絞痛。

5．新近完全阻塞（＜3～6個(gè)月），經(jīng)核醫(yī)學(xué)證實(shí)有存活心肌，冠狀動(dòng)脈造影顯示遠(yuǎn)端血管側(cè)支循環(huán)充盈者或病變等。

【禁忌證】

1．絕對禁忌證　冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%，無心肌缺血癥狀者。

2．相對禁忌證

（1）多支血管嚴(yán)重鈣化、彌漫性粥樣硬化。

（2）陳舊性完全阻塞病變。

（3）嚴(yán)重心功能不全、患者存在尚未控制的感染，有凝血機(jī)制障礙。

【物品準(zhǔn)備】除冠狀動(dòng)脈造影所需物品外，還需準(zhǔn)備：

1．導(dǎo)引導(dǎo)管　6～8F導(dǎo)引導(dǎo)管，與冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管形狀相同，但內(nèi)徑較大，導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)能容納擬使用的球囊導(dǎo)管。

2．導(dǎo)引鋼絲　根據(jù)其尖端的形狀分為直端和J形兩種，J形鋼絲較常用。根據(jù)鋼絲前端的柔軟性分為標(biāo)準(zhǔn)、極軟、中等硬度、超支撐導(dǎo)絲4種類型，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲最常用。

3．球囊導(dǎo)管　球囊充氣后直徑有1．25mm，1．5mm，2．0mm，2．5mm，3．0mm，3．5mm，4．0mm，4．5mm和5．0mm幾種規(guī)格，可根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果來選擇恰當(dāng)?shù)那蚰覍?dǎo)管，一般以球囊與血管內(nèi)徑的比例為0．9～1∶11為宜。

4．其他　導(dǎo)引鋼絲操作鈕、Y形接頭帶壓力表的注射器；造影劑及肝素、硝酸甘油、1%利多卡因及搶救用藥。

【操作方法與配合】PTCA可經(jīng)外周動(dòng)脈途徑插管，本節(jié)僅介紹經(jīng)股動(dòng)脈插管的置管方法。

1．消毒鋪巾　協(xié)助患者取平臥位，用碘常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝上至臍部，下至大腿中部，鋪洞巾及心內(nèi)導(dǎo)管特制大單，暴露腹股溝。

2．穿刺股動(dòng)脈并置入鞘管　采用與CAG檢查方法相同進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，并插入動(dòng)脈鞘，注意盡量不要穿破股動(dòng)脈后壁，以免血腫形成。穿刺成功后向動(dòng)脈或靜脈內(nèi)推注肝素5　000～10　000U，以后每小時(shí)追加2　000U，送入導(dǎo)引導(dǎo)管。

3．插入導(dǎo)引導(dǎo)管后進(jìn)行CAG檢查　在引導(dǎo)導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，采用CAG操作技術(shù)，將引導(dǎo)導(dǎo)管頂端送至狹窄處，注入造影劑予以證實(shí)。

4．球囊導(dǎo)管與導(dǎo)絲的預(yù)備　球囊導(dǎo)管中心腔用肝素液沖洗后，緊密連接在與球囊相通的導(dǎo)管接頭上，持續(xù)負(fù)壓吸引，將囊內(nèi)氣體吸盡。然后與球囊加壓裝置連接，將其抽成負(fù)壓狀態(tài)。引導(dǎo)導(dǎo)絲根據(jù)病變特點(diǎn)及嚴(yán)重程度恰當(dāng)選擇，將引導(dǎo)導(dǎo)絲輕柔地插入球囊導(dǎo)管中心腔內(nèi)。

5．插入導(dǎo)絲　將已準(zhǔn)備好的球囊導(dǎo)管和引導(dǎo)導(dǎo)絲一起，經(jīng)Y形連接器上的止血活瓣插入引導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)。

6．球囊充盈　在X線透視及壓力監(jiān)測下，引導(dǎo)導(dǎo)管將球囊導(dǎo)管推送至病變部位，一旦球囊到達(dá)狹窄處，即可開始擴(kuò)張。壓力自低到高，第1次球囊充盈一般以30～60s為宜，通常球囊擴(kuò)張總時(shí)間以3～5min為宜。

7．效果評價(jià)　狹窄部位擴(kuò)張后，可將球囊撤至引導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)引導(dǎo)絲留置數(shù)分鐘，觀察造影血管情況，如無血管并發(fā)癥，擴(kuò)張效果滿意，則在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入0．1～0．2mg硝酸甘油，退出導(dǎo)引導(dǎo)絲及球囊導(dǎo)管，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)效果無誤后，小心退出引導(dǎo)導(dǎo)管，鞘管留置血管內(nèi)，固定包扎，將病人送回監(jiān)護(hù)室觀察24h。

8．拔管止血　觀察4～6h無異常情況即可拔出鞘管，壓迫止血20min，如無出血，則在穿刺點(diǎn)上覆蓋紗布加壓包扎，鹽袋壓迫4～6h，患者平臥24h，手術(shù)肢體制動(dòng)8h。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1．術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前宣教：告知患者及家屬PTCA的目的、簡要手術(shù)過程、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況，消除患者緊張、恐懼心理，避免情緒激動(dòng)，解除思想顧慮，使患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。簽署知情同意書。

（2）術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、血型、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖等。

（3）術(shù)前訓(xùn)練：術(shù)前1～2d指導(dǎo)患者在平臥位時(shí)進(jìn)行深吸氣－屏氣－猛烈咳嗽動(dòng)作，同時(shí)訓(xùn)練病人床上排尿，避免術(shù)后尿潴留。

（4）術(shù)前用藥：遵醫(yī)囑術(shù)前口服硝酸異山梨酯和鈣拮抗藥、抗凝藥物等。

（5）其他：術(shù)前1d備皮，做碘過敏試驗(yàn)；術(shù)前可少量進(jìn)食和飲水。

2．術(shù)中護(hù)理

（1）心理護(hù)理：PTCA手術(shù)所需時(shí)間較冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間長，患者處于清醒狀態(tài)，面對陌生環(huán)境及醫(yī)療器械，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)及做好安慰解釋工作，經(jīng)常詢問患者的不適反應(yīng)，給予語言與非語言的鼓勵(lì)。

（2）密切觀察生命體征：密切觀察心電圖、心率、心律、血壓的變化，注意有無心絞痛發(fā)作。如出現(xiàn)心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)改變，立即報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理，持續(xù)性的室速或室顫應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

（3）用藥：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給藥，如肝素、硝酸甘油、阿托品等。

（4）其他：隨時(shí)檢查各種連接管固定是否完好、通暢。

3．術(shù)后護(hù)理

（1）心電監(jiān)護(hù)：PTCA術(shù)后要有醫(yī)生護(hù)送患者入監(jiān)護(hù)病房（CCU）進(jìn)行觀察和監(jiān)護(hù)。絕對臥床休息。立即行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者有無頻發(fā)期前收縮、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，有無T波及ST段等心肌缺血的改變，做好急救準(zhǔn)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。心律失常是PTCA術(shù)后死亡的重要原因，而持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。

（2）術(shù)側(cè)肢體觀察：嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)肢體血液循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后第1小時(shí)，應(yīng)每15分鐘觀察1次心率、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；術(shù)后第2小時(shí)每30分鐘觀察1次，以后每小時(shí)觀察1次，直至術(shù)后6h。

（3）穿刺部位的護(hù)理：觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛，及時(shí)更換敷料。一般術(shù)后4～6h后拔管，局部按壓20min后，無菌敷料加壓包扎，鹽袋壓迫止血。手術(shù)肢體制動(dòng)8h，臥床24h。

（4）服用抗凝藥護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)服用抗凝藥物4～6個(gè)月，注意觀察有無皮膚或輸液穿刺部位瘀斑、牙齦出血等，監(jiān)測凝血酶原激活時(shí)間，注意尿液的顏色，盡早發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期采取有效的治療措施。

【健康教育】

1．遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用抗凝藥物，可有效防止術(shù)后再狹窄。

2．定期復(fù)查：告知患者在術(shù)后6個(gè)月和1年來院復(fù)查，如出現(xiàn)心肌缺血癥狀隨時(shí)復(fù)查。

3．PTCA術(shù)后注意休息，逐漸增加活動(dòng)量，切不可操之過急。多數(shù)PTCA成功的患者可恢復(fù)工作。

4．應(yīng)積極預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化。

【并發(fā)癥及處理】

1．急性血管閉塞　急性血管閉塞是最嚴(yán)重也最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，由冠狀動(dòng)脈痙攣、血栓形成、內(nèi)膜撕裂或三者合并存在而引起。處理：硝酸甘油100～300μg，冠脈內(nèi)直接推入，可緩解痙攣所致急性閉塞。如為血栓形成引起的急性閉塞，在球囊擴(kuò)張后，可于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入適量尿激酶。如由內(nèi)膜撕裂所致，迅速送入原球囊到閉塞段重新進(jìn)行PTCA。必要時(shí)請胸心外科會(huì)診急診手術(shù)搶救。

2．冠狀動(dòng)脈痙攣　冠脈痙攣是PTCA常見并發(fā)癥，可引起急性血管閉塞。大部分痙攣可由藥物緩解，但部分可導(dǎo)致心肌梗死。處理：術(shù)前給予硝酸甘油和鈣拮抗藥，術(shù)中在導(dǎo)引導(dǎo)絲及球囊導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈前給予硝酸甘油0．2mg注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)。必要時(shí)舌下含服硝苯地平。

3．內(nèi)膜撕裂　內(nèi)膜撕裂是一種急性血管并發(fā)癥，其發(fā)生率為25%～60%，且與病變的復(fù)雜程度有關(guān)?？捎筛鞣N器械引起，可發(fā)生在球囊擴(kuò)張節(jié)段即病變處，也可發(fā)生在病變近端或遠(yuǎn)端的血管。處理：選用球囊直徑避免過大；術(shù)中在冠狀動(dòng)脈內(nèi)推送導(dǎo)引導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)保持尖端呈游離狀態(tài)。一旦發(fā)生內(nèi)膜撕裂，如為輕度，由無需特殊處理，但應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、出汗、心悸等，并給予適宜的抗凝治療。嚴(yán)重者緊急冠脈搭橋手術(shù)。

4．冠狀穿孔或破裂　此并發(fā)癥較為少見，常因?qū)б龑?dǎo)絲操作不當(dāng)而造成穿孔或因球囊過大、加壓過高過快而造成血管破裂。這是極嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應(yīng)給予魚精蛋白中和肝素，用灌注球囊導(dǎo)管持續(xù)加壓擴(kuò)張，阻塞破裂或穿孔部位。若無效可應(yīng)用帶膜支架或立即行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)并修復(fù)破裂血管。