一、疼　　痛

（一）相關(guān)因素

1．骨折及周圍軟組織損傷。

2．手術(shù)引起的骨骼和軟組織創(chuàng)傷。

3．石膏、夾板、繃帶等外固定過緊壓迫皮膚及組織；外固定過松導致骨折端移位僅能引起疼痛。

4．肢體缺血、骨折端血腫壓迫、骨筋膜室綜合征、動脈痙攣。

（二）臨床表現(xiàn)

創(chuàng)傷骨折所致的疼痛多在整復固定后隨肢體的腫脹消退而日益緩解；手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛在術(shù)后1～3d內(nèi)顯著，以后逐日遞減；開放性損傷合并感染時疼痛可進行性加重或呈搏動性，伴局部皮膚紅、腫、熱、痛；石膏、繃帶固定過緊影響血運時，引起的缺血性疼痛較劇烈。受傷部位疼痛明顯，局部或鄰近部位的活動均可引起疼痛的加重。

（三）護理措施

1．評估患者疼痛的部位、持續(xù)時間、性質(zhì)及疼痛伴隨癥狀。疼痛評估的方法有：①視覺模擬評分法；②數(shù)字評分法；③分類評分法；④長海痛尺等（具體的評估方法見第5章疼痛護理）。

2．重視對患者的教育和心理指導。疼痛患者常伴隨焦慮、緊張情緒以及對鎮(zhèn)痛不良反應的擔心。加強對患者的教育可以爭取其配合，以達到更為理想的疼痛治療效果。手術(shù)前宣教的內(nèi)容包括告知術(shù)后疼痛的規(guī)律，醫(yī)師和護士會盡量幫助患者克服疼痛。讓患者了解術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義和方法，告知疼痛評估的方法，使其了解目前所用的疼痛治療藥物和方法。

3．創(chuàng)造良好的病室休息環(huán)境。減少外界一切不良刺激，促進睡眠；指導并幫助患者轉(zhuǎn)移注意力和實施放松治療，如回避性交談及音樂療法等降低患者對疼痛的感受性。

4．針對疼痛不同的原因，對癥處理。①移動患者時需托扶患肢，動作輕柔，避免因動作劇烈引起疼痛；②協(xié)助醫(yī)師及時復位，并妥善放置患肢；③早期局部冷敷，24h后局部熱敷以減輕肌肉的痙攣；④因外固定過緊，出現(xiàn)“5P”征時，及時解除；外固定過松時，及時調(diào)整防止發(fā)生骨折端的再移位；⑤抬高患肢，以利于靜脈和淋巴液的回流，減輕腫脹引起的缺血性疼痛；⑥如出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征時，立即給予消腫保守治療，如病情繼續(xù)進展則應立即進行筋膜切開減張術(shù)。

5．遵醫(yī)囑給予止痛藥。向患者解釋用藥方法、時間及注意事項?，F(xiàn)有研究表明，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛具有良好效果，其采用多種藥物，不同給藥途徑，可以在鎮(zhèn)痛效果的同時減少不良反應的發(fā)生。

6．鎮(zhèn)痛后及時評估疼痛程度的變化，觀察鎮(zhèn)痛的不良反應，觀察患者的恢復情況并記錄。

二、焦　　慮

個體或群體處于對模糊的、不具體的威脅感到不安或憂慮及自主神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激的狀態(tài)。

（一）相關(guān)因素

1．預感到個體健康受到威脅，擔心骨折畸形愈合，形象受到破壞以及康復后可能遺留不同程度的功能障礙。

2．自身家庭作用減弱或喪失。

3．環(huán)境改變。

4．患者角色強化等因素。

（二）臨床表現(xiàn)

1．生理方面　心率加快、血壓增高、呼吸加快、面色潮紅或蒼白、失眠、疲勞和虛弱。

2．情緒方面

（1）個體訴說有以下感覺，如不安、無助感、神經(jīng)緊張、失去控制、無法放松、預感不幸等。

（2）個體表現(xiàn)出易怒、沒有耐心、自責或責備他人、缺乏主動性、自我否定、怕與人目光接觸。

3．認知方面　無法集中注意力、缺乏對環(huán)境的認識、心事重重、學習能力降低。

（三）護理措施

1．評估焦慮的程度　評估焦慮的方法有焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）。它是一個含有20個項目，用于評定焦慮患者的主觀感受的量表。

2．幫助患者認識自己的情緒反應與健康的關(guān)系，減少或消除其不良情緒　①對于有顧慮手術(shù)的患者，護士應詳細介紹術(shù)前準備，如各項檢查及意義，術(shù)前各項準備的要求，手術(shù)及恢復過程的感覺，患者應如何配合治療等；介紹科室技術(shù)力量，進行現(xiàn)身說法教育；介紹目前治療的新技術(shù)及進展情況；介紹情緒與疾病的關(guān)系以及保持樂觀的重要性。②組織患者進行適當?shù)幕顒?，分散患者的注意力，解除肌緊張，幫助并指導患者及家屬應用松弛療法如按摩、聽音樂等。讓患者做力所能及的工作，進行自護教育，如自己刷牙，洗臉等。了解自我預防保健知識，有計劃地進行鍛煉，這樣可使患者看到健康進步狀況，增加自信心。③消除對患者產(chǎn)生干擾的因素，如解決失眠、營養(yǎng)等問題。護士要意識到自己的情緒反應，避免與患者的情緒反應相互起負作用。限制患者與其他有情緒反應的患者或家屬接觸，避免惡性刺激。及時給予患者疏導、宣泄，幫助患者減輕情緒反應。④對神經(jīng)受損患者告知神經(jīng)的修復過程以及一般損傷知識如神經(jīng)麻痹可于2～3個月自行恢復，解除其顧慮。

3．盡可能解決因患者住院而帶來的家庭問題　了解患者家屬情況，其家庭作用，住院后家庭存在的主要問題。與家庭的關(guān)鍵人物取得聯(lián)系，幫助解決有關(guān)問題，如贍養(yǎng)老人，子女的教育等問題；讓家庭成員及時與患者聯(lián)系，給予患者心理支持。

4．為患者提供舒適環(huán)境　對于不適應環(huán)境的患者，入院時護士應詳細介紹病區(qū)環(huán)境，使患者盡快熟悉新環(huán)境；多與患者交談，尊重患者，富有同情心；減少對患者感覺的刺激；注意保持環(huán)境的安靜，減少噪聲、夜間燈光、疼痛等刺激。

5．幫助患者正確估計目前的病情，消除患者存在的不愿接受的事實或患者角色強化等不良心理狀態(tài)?、倌托膬A聽患者的訴說，理解、同情患者的感受，與患者一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素；②對患者提出的問題，如手術(shù)的方法、風險、治療效果、疾病預后等給予明確解答；③積極有效地建立良好的護患關(guān)系，對患者的合作與進步及時給予肯定和鼓勵，使其能積極配合治療；④爭取患者家屬、朋友、工作單位及社會有關(guān)方面的理解和支持，使其解除因受傷后對社會地位、生活能力及競技狀態(tài)等發(fā)生影響的后顧之憂；⑤利用護理手段給患者身心方面良好的照顧，從而使焦慮減輕。

6．向患者解釋術(shù)前各項準備的目的及意義，以取得患者的合作　如無菌備皮是為了預防刀口感染；備血及藥物過敏試驗是為術(shù)中、術(shù)后輸血及用藥做好準備；禁食水的目的是預防麻醉及術(shù)中嘔吐；麻醉前用藥是為了穩(wěn)定情緒、減少麻醉藥不良反應，抑制腺體分泌等。向患者解釋麻醉、手術(shù)的相關(guān)知識，鼓勵患者提出與手術(shù)有關(guān)的問題，并向患者提供所需要的知識和信息。根據(jù)術(shù)前擬定的麻醉及手術(shù)方案向患者宣教術(shù)后的臥位、飲食，可能出現(xiàn)的麻醉術(shù)后并發(fā)癥等注意事項，但同時應注意避免增加患者的心理負擔。向患者介紹骨折愈合的過程及預防并發(fā)癥的相關(guān)知識；根據(jù)骨折移位及手術(shù)情況，及時指導患者進行功能鍛煉。如肱骨髁上骨折拆除外固定后，進行功能鍛煉時忌用被動屈肘的方法來加速肘關(guān)節(jié)伸屈功能的恢復，否則有引起骨折塊分離移位的危險。尺橈骨雙骨折夾板固定后需密切觀察患者，囑其抬高患肢，注意手的溫度、顏色、感覺、以及時調(diào)整夾板松緊，并指導其正確地進行肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動，防止過早的旋轉(zhuǎn)活動。對固定和骨折復位的情況需定期檢查，必要時進行X線檢查，以利及時糾正移位。

三、自理缺陷

自理缺陷是指個體運動功能或認知功能受損時，引起的五種自理活動能力降低的狀態(tài)。

（一）相關(guān)因素

1．骨折創(chuàng)傷引起患肢活動障礙。

2．骨折固定后肢體活動受限。

（二）臨床表現(xiàn)

詳見本書第12章肋骨骨折護理。

（三）護理措施

詳見本書第12章肋骨骨折護理。

四、有外固定喪失的可能

詳見本書第10章創(chuàng)傷骨科常用護理技術(shù)。

五、有牽引有效性降低或失效的可能

（一）相關(guān)因素

1．缺乏維持牽引有效性的知識。

2．牽引設(shè)置不當，使得牽引無效，又未及時進行調(diào)整。

3．體位不正確。

（二）臨床表現(xiàn)

牽引重量過小或過大、時間過長、牽引繩的力線改變、牽引繩上有重物、牽引錘落地或緊靠床尾、足部抵住床尾欄桿，托馬斯架牽引時牽引重力有將患者向床尾牽拉的趨勢，使牽引架抵達牽引滑輪等。

（三）護理措施

1．維持牽引的有效性。

（1）體位：滑輪牽引患者如脛骨結(jié)節(jié)牽引及股骨髁上牽引要適當抬高床頭，跟骨牽引適當抬高床尾，以保持牽引力與體重的平衡。

（2）患肢位置：①股骨頸骨折、粗隆間骨折時保持患肢外展中立位，可穿丁字鞋，防止外旋；②股骨干上段骨折時保持半臥位，盡量外展，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利骨折復位；③脛腓骨下段骨折行跟骨牽引時，可將牽引繩系在牽引弓的外界，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利骨折復位。

（3）牽引：①牽引繩與患肢長軸平行，被服、用物或重物不可壓在牽引繩上，牽引繩不可脫離滑輪。②保持牽引砝碼懸空、滑輪靈活。③當患者主訴患處疼痛時，不可隨意增減牽引重量。因為牽引過輕，不利于骨折復位或畸形矯正；過重可導致過度牽引，造成骨折不愈合，甚至肢體血循環(huán)障礙。

2．掌握患者的病情及治療情況。經(jīng)常檢查患者體位、角度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正，防止患肢畸形愈合。皮牽引的患者，應隨時注意有無松散或脫落并及時整理。

3．經(jīng)常檢查骨牽引情況。如牽引針有無松動，牽引弓有無移位或陷入等，及時矯正或報告醫(yī)師進行調(diào)整。

4．告知患者及其家屬維持牽引的重要性以及有效性相關(guān)知識。

六、有石膏壓瘡的可能

詳見本書第10章創(chuàng)傷骨科常用護理技術(shù)。

七、不能保持正確體位

（一）相關(guān)因素

1．患者及家屬缺乏相關(guān)知識。

2．下肢骨折復位后，患者長期處于固定的強迫體位。如老年患者耐受力較差，加之皮下脂肪較薄，長期以同一姿勢臥位引起不適。

（二）臨床表現(xiàn)

受傷肢體不在功能位置上。

（三）護理措施

1．向患者解釋患處的解剖位置，說明正確體位的重要性和非正確體位導致的不良后果（如畸形愈合等），以取得患者的積極配合。

2．告知患者及家屬正確的體位，關(guān)節(jié)不可過度屈曲、伸直或外展、內(nèi)收，盡量維持在功能位。具體功能位為：①髖關(guān)節(jié)外旋5°～10°，屈曲15°～20°，外展5°～10°（女性可適當增加）；②膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°；③踝關(guān)節(jié)90°位即中立位，足底平面不向任何方向偏斜。

（1）鎖骨骨折體位：去枕平臥硬板床，兩肩胛間墊一窄枕，兩肩后伸外展。

（2）肱骨外科頸骨折體位：仰臥時頭部稍墊高，患肢抬高，使患側(cè)肩與軀干平行，以免前屈或后伸。坐起時給予協(xié)助，以免上肢用力不當影響傷肢固定。

（3）肱骨干骨折體位：肘部屈曲90°，前臂稍旋前，吊帶懸掛于胸前。

（4）尺橈骨骨折體位：患肢抬高，高于心臟15cm。

（5）股骨頸骨折體位：患肢外展中立位（內(nèi)收型骨折外展20°～30°，外展型骨折外展15°左右即可），忌側(cè)臥、盤腿、患肢內(nèi)收、外旋。給予患肢抬高，患足穿丁字鞋以及雙腿間夾三角枕，使患肢保持正確體位。

（6）髕骨骨折體位：膝關(guān)節(jié)伸直位3～4周。

（7）脛腓骨骨折：抬高患肢。

3．教會患者利用牽引床的秋千拉手，進行抬臀鍛煉以及協(xié)助患者適當?shù)陌胱P位，避免長期臥床引起的不適感。危重患者臥位，在病情允許情況下經(jīng)常變換體位，常將仰臥、半臥位交換進行，一般2～4h更換1次。

八、壓　　瘡

（一）相關(guān)因素

1．長期臥床，局部皮膚受壓時間過長。超過一定強度范圍的局部壓迫，并持續(xù)足夠長的時間，造成毛細血管血流阻塞。當壓強超過正常毛細血管壓時（靜脈壓力為14mmHg，動脈壓力為35mmHg），阻止細胞代謝并導致組織壞死。在很大的壓強下作用較短的時間，或在較小壓強下持續(xù)作用較長時間，都可引起壓瘡。壓強超過8kPa（60mmHg），作用時間超過1h，就可發(fā)生組織細胞結(jié)構(gòu)的改變。如下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引、股骨髁上牽引、跟骨牽引時，足跟、跟腱以及會陰部與托馬斯架長期接觸受壓。

2．皮膚的壓力，包括垂直壓力和剪切力。垂直壓力可由體重壓力或外力作用引起（不合適的衣褲、鞋、外固定支具等），而剪切力則因不正確的翻身、運送引起。

3．皮膚感覺減退，對受壓引起的疼痛不敏感。如股骨頸骨折或粗隆間骨折的老年患者。

（二）臨床表現(xiàn)

1．壓瘡的分型

（1）潰瘍型：壓瘡首先累及皮膚表層，逐步向深層發(fā)展，組織壞死，形成潰瘍。潰瘍型壓瘡多見，壓瘡邊緣多形成皮下潛腔，滲出較多。慢性潰瘍型壓瘡四周形成很厚的瘢痕組織，難以愈合。

（2）滑囊炎型：主要發(fā)生在坐骨結(jié)節(jié)滑囊部位。早期為局部充血腫脹，可抽出黃色或血色液體，表現(xiàn)為滑囊炎。皮膚表面早期沒有明顯破潰，皮下深層組織壞死較廣泛，又稱"閉合性壓瘡"。此壓瘡可形成竇道，引流不暢可合并感染。

2．壓瘡的分度　根據(jù)壓瘡進展程度分為：

（1）潰瘍型：Ⅰ度，壓瘡局限于表皮及真皮層。Ⅱ度，壓瘡深達皮下脂肪層。Ⅲ度，壓瘡深達肌層。Ⅳ度，壓瘡累及或通過竇道達到骨或關(guān)節(jié)。

（2）滑囊炎型：Ⅰ度，滑囊及皮膚紅腫充血，可抽出黃色或血色炎性滑液，但皮膚無明顯破潰。Ⅱ度，局部皮膚壞死潰破，外口小，內(nèi)腔大，滲出感染重。Ⅲ度，皮膚潰破外口增大，深層組織壞死，累及骨組織及附近深部組織，形成竇道。

（三）護理措施

1．評估患者受壓部位皮膚情況

2．評估有無發(fā)生壓瘡的高危因素

（1）體型：過瘦者因骨突明顯，過胖者因體重過大和體位移動困難。

（2）貧血：營養(yǎng)代謝障礙。

（3）行動能力：正常人睡眠時不發(fā)生壓瘡是由于皮膚受損前有痛、麻感覺，引起人自發(fā)的、無意識的變換體位。Exton－Smith研究，一組老年人，夜間移動身體0～20次者，18%發(fā)生壓瘡，而移動51～100次者，無壓瘡發(fā)生。

（4）營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)不良造成皮膚對壓力損傷的耐力下降，低蛋白血癥與壓瘡明顯相關(guān)。

（5）缺乏某些微量元素：如缺乏鋅、鐵，壓瘡不易愈合。

（6）皮膚衛(wèi)生條件：大小便失禁造成皮膚潮濕，衛(wèi)生條件差使得皮膚對外傷的抵抗力下降，易發(fā)生擦傷和感染，從而發(fā)生壓瘡。

3．壓瘡的處理　發(fā)生壓瘡后，應按照以下三方面進行綜合處理，首先是要解除對壓瘡區(qū)域的壓迫，對壓瘡區(qū)域進一步壓迫將會使壓瘡迅速惡化。其次是要全面處理可能的壓瘡誘發(fā)因素，如全面改善患者的營養(yǎng)狀況，補充必要的營養(yǎng)成分或微量元素如鋅等；糾正貧血或低蛋白血癥；改善心、肺、腎功能，治療水腫及控制糖尿病等。同時要積極控制、治療原發(fā)疾病，開展適度的康復功能訓練。與此同時，對壓瘡本身進行局部處理。先對壓瘡傷口進行全面評價，包括壓瘡的大小、程度及合并癥等。局部創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，深部竇道可作造影檢查。近年來，有人應用皮膚熱相圖觀察局部微循環(huán)的改變，應用CT診斷壓瘡深層改變等，為壓瘡的合理治療提供參考依據(jù)。壓瘡的治療依據(jù)局部創(chuàng)面而有不同，可分為保守和手術(shù)兩種方法。

（1）保守方法：Ⅰ度、Ⅱ度壓瘡原則上應采用保守療法。局部處理的原則是保持傷口清潔、防止感染，解除局部壓迫，促進組織愈合。具體采取增加變換體位次數(shù)，換藥，清創(chuàng)和抗感染等措施。

（2）手術(shù)方法：Ⅲ度、Ⅳ度壓瘡可先行保守治療，定期剪除壞死組織，定期換藥促進愈合。合并感染的壓瘡可增加換藥次數(shù)，局部沖洗及全身或局部應用敏感抗生素，必要時切開引流控制感染。對經(jīng)長期保守治療不愈合、創(chuàng)面肉芽老化、創(chuàng)緣瘢痕組織形成，合并有骨髓炎或關(guān)節(jié)感染、深部竇道形成者，在經(jīng)過適當時間保守治療清潔傷口準備后，應考慮手術(shù)治療，徹底切除全部壓瘡（包括感染的骨組織），利用血運良好的皮瓣或肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

4．保持床單位的清潔、平整、干燥　更換床單、搬運患者以及取放便器等動作時，應輕柔并避免拖、拉、拽等動作而產(chǎn)生剪力。

5．保持干燥　對易出汗部位如腘窩、腹股溝、尾骶部，要保持干燥。及時處理大小便，保持會陰部及肛周皮膚的干燥。

6．盡可能減少對皮膚的壓迫強度，縮短受壓時間　選擇良好的坐墊和床墊，因墊子的機械性能使承重面積盡量增大，同時能對皮膚提供良好的理化環(huán)境（散熱、溫度等）。近來，隨著各種多室的充氣墊應用，有效地預防了壓瘡的發(fā)生。在使用托馬斯架行脛骨結(jié)節(jié)牽引時，檢查會陰部皮膚，如托帶僅鋪到足跟上方，檢查跟腱區(qū)。如足跟下鋪有托帶，檢查足跟后方?？稍诖笸雀?、跟腱、足跟處墊棉墊，同時需經(jīng)常更換棉墊的位置，防止對上述部位的壓迫。

7．改善全身營養(yǎng)狀況　對于營養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)缺乏者囑多食高蛋白如動物脂肪等。對貧血者考慮輸血。對于缺乏某些微量元素患者，囑其多食富含鋅的食物，如牡蠣、蝦皮、紫菜、豬肝、芝麻、黃豆、瘦豬肉、綠豆、帶魚、鯉魚等；富含鐵的食物，如動物肝、心、腎、動物全血、蛋黃、蝦米、瘦肉類、魚類為首選，其次為綠葉蔬菜、水果（紅果、葡萄）干果（柿餅、紅棗）、海帶、木耳、紅小豆、芝麻醬、紅糖等植物性食物，但吸收率不如動物性食物。

九、肢體腫脹

（一）相關(guān)因素

1．軟組織、肌肉廣泛損傷，如反復手法復位擠壓肌肉損傷嚴重，造成局部出血加重腫脹。如肘關(guān)節(jié)周圍損傷，如肱骨干骨折、肱骨近端骨折后局部腫脹較嚴重。

2．骨折創(chuàng)傷引起組織反應性水腫多在傷后3～7d。

3．外固定（如石膏、夾板、或繃帶）過緊，組織缺血特別是肌肉組織較長時間缺血后，細胞膜滲透壓改變，組織水腫。

4．靜脈斷裂、外力壓迫、血栓形成等原因引起靜脈回流受阻。

5．骨筋膜間室綜合征。

（二）臨床表現(xiàn)

腫脹的程度，輕度腫脹表現(xiàn)為皮膚緊張發(fā)亮，重者可出現(xiàn)張力性水皰，嚴重時可阻礙肢體血液循環(huán)，導致骨筋膜室綜合征。

（三）護理措施

1．評估腫脹的程度。

2．手法復位外固定術(shù)后，密切觀察患肢遠端的血循環(huán)及感覺情況，出現(xiàn)循環(huán)障礙的初期表現(xiàn)時及時報告醫(yī)師。切開復位內(nèi)固定術(shù)后，除觀察患肢遠端的血循環(huán)及感覺情況外，還應密切觀察傷口滲血。

3．抬高患肢，促進靜脈回流，減輕水腫。

4．可外敷活血消腫藥物，內(nèi)服活血化瘀消腫的中藥或給予利尿藥或脫水藥。臨床上常使用甘露醇消腫，因其具有高滲利尿作用和改善微循環(huán)以及清除羥基自由基的特性，可以降低筋膜室內(nèi)的組織壓，將細胞內(nèi)和血管外的液體攝入到血管內(nèi)，防止細胞腫脹破裂，減輕組織水腫。

5．外固定后，密切觀察患肢遠端的血循環(huán)及感覺情況。腫脹消退后及時調(diào)整外固定的松緊度。如使用“U”形石膏固定肱骨干骨折時，需在腫脹消退后更換石膏1次，保持有效的外固定。

6．指導患者做未固定關(guān)節(jié)的活動以及患肢肌肉收縮鍛煉，利用“肌肉泵”作用，促進淋巴液及靜脈回流減輕水腫。

7．如出現(xiàn)組織壓增高、微循環(huán)障礙、骨筋膜間室綜合征前兆時患肢應平放。因為抬高患肢會降低患肢動脈壓，使透壁壓下降，促使小動脈關(guān)閉，更加重了組織缺血。同時給予消腫保守治療，如病情繼續(xù)進展則應立即進行筋膜切開減張術(shù)。

十、潛在并發(fā)癥——周圍血管功能障礙

（一）相關(guān)因素

1．外固定過緊。

2．早期外固定（石膏、夾板）后松緊合適，但因組織反應性腫脹逐漸形成壓迫。

3．骨折移位壓迫血管，肱骨外科頸骨折時易損傷腋動脈；肱骨干中、下1／3交界骨折時易損傷肱動脈。兒童伸直型肱骨髁上骨折，骨折近側(cè)斷端可壓迫或刺傷前方的肱動、靜脈，造成血管損傷使遠端肢體缺血。限制性包圍如石膏固定過緊，繃帶包扎過緊，血管受壓。

4．手術(shù)中應用止血帶時間過長。

5．手法復位不當，反復多次手法復位，擠壓肌肉損傷嚴重，造成局部出血腫脹。

（二）臨床表現(xiàn)

1．皮膚顏色及溫度　血流減慢，皮膚呈現(xiàn)發(fā)紺。若靜脈回流受阻，血液瘀滯，則發(fā)紺加深。若動脈受阻，供血斷絕，皮膚乳頭下靜脈叢的血液排空，則皮膚呈蒼白色。若患側(cè)較健側(cè)皮溫低2°以上，表示患側(cè)血流已緩慢；若低于4°以上，則說明血液循環(huán)有嚴重障礙。

2．肢體末端疼痛　急性缺血后，肌肉很快喪失舒縮能力及彈性，被動牽拉時會產(chǎn)生劇痛。

3．患肢腫脹　輕度腫脹表現(xiàn)為皮膚紋理消失，皮膚光亮，嚴重時可出現(xiàn)張力性水皰。

4．感覺及運動障礙　皮膚感覺會很快減退或消失，肌肉發(fā)生麻痹。如不能及時重建血液循環(huán)，上肢將不能存活。隨著缺血時間的延長，肢體由疼痛轉(zhuǎn)入感覺減退、麻木，最后感覺可完全喪失，但感覺減退或喪失也可能是神經(jīng)損傷的結(jié)果。其鑒別要點是：缺血引起的感覺障礙多呈套式，而神經(jīng)損傷引起的感覺障礙則與神經(jīng)分布一致。

5．外周動脈搏動減弱或消失

（三）護理措施

1．受傷最初24h內(nèi)，至少每小時評估血管狀態(tài)，并與未受損肢體進行比較。評估患肢皮膚的顏色及溫度；毛細血管的充盈時間；外周動脈搏動等情況。

2．患肢固定后，仰臥時頭部稍墊高，患肢抬高，促進淋巴和靜脈回流，減輕腫脹。上肢骨折患者坐起時給予協(xié)助，以免用力不當影響患肢固定并建議患者活動患肢手指，2～4／h。下肢骨折患者建議活動踝關(guān)節(jié)及足趾的運動，10～15／h。

3．給予外固定后，應注意觀察患肢血液循環(huán)和手指活動情況，及時調(diào)整外固定。如定期檢查夾板、石膏松緊度，必要時松解夾板或石膏開窗減壓，待腫脹消退后再給予有效的外固定；患肢石膏外固定時如腫脹嚴重，待腫脹消退后應重新更換石膏。

4．使用止血帶時，應記錄捆扎時間，每1h放松10～15min，避免長時間壓迫血管。

5．避免反復手法復位。

6．如大動脈搏動消失提示有大血管損傷，及時通知醫(yī)師。

十一、潛在并發(fā)癥——周圍神經(jīng)受損

（一）相關(guān)因素

1．開放傷?、黉J器傷：如刀、玻璃等割傷；②撕裂傷：鈍器損傷如機器絞傷等；③火器傷：槍彈傷或彈片傷等。

2．閉合傷如牽拉傷及挫傷　由于神經(jīng)的彈性有限，超限牽拉可引起神經(jīng)損傷。①肩、髖關(guān)節(jié)脫位和長骨骨折均可合并神經(jīng)牽拉傷。②術(shù)后伸直關(guān)節(jié)過快。③骨折端的擠壓或挫傷。如鎖骨骨折損傷臂叢神經(jīng)；肱骨中、下1／3交界處骨折易損傷橈神經(jīng)；肱骨近端骨折易損傷腋神經(jīng)；肱骨髁上骨折易損傷正中神經(jīng)；尺骨鷹嘴易損傷尺神經(jīng)；脛骨平臺骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。④與手術(shù)過程中牽拉神經(jīng)引起的醫(yī)源性損傷有關(guān)。如腋神經(jīng)損傷可常見于外科手術(shù)肱骨近端骨折切開內(nèi)固定、人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等。肱骨干骨折給予鋼板內(nèi)固定術(shù)后引起橈神經(jīng)麻痹可高達術(shù)后并發(fā)癥的10%。腓總神經(jīng)在腓骨頸部，位置表淺，并緊貼骨的表面，周圍軟組織少，移動性差，手術(shù)牽拉易發(fā)生損傷。

3．缺血性損傷　常見于夾板或石膏等外固定包扎過緊、止血帶縛扎過久、腫脹嚴重未及時剖開石膏或解除外固定夾板。前臂多見于正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷，小腿多見于脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)損傷。

4．患肢體位擺放不正確　如下肢石膏、夾板固定后患肢長期處于外旋位。皮牽引后，腓骨頭頸處未墊有足夠的棉墊或棉墊卷曲，患肢外旋腓總神經(jīng)受壓。以及危重患者長期臥床，下肢處于外旋位。

（二）臨床表現(xiàn)

1．運動功能　神經(jīng)損傷后所支配的肌力下降或肌肉感麻痹，數(shù)周后可見肌肉萎縮。如正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為拇指對掌動作喪失，拇、示、中指末節(jié)屈曲功能喪失呈“猿手”狀?；贾拇篝~際肌群萎縮，拇、示、中及環(huán)指一半掌面及諸指末節(jié)背面感覺消失；尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為小指、環(huán)指間關(guān)節(jié)不能伸直，典型的“爪形”畸形；橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為垂腕，伸指及拇指外展功能喪失（圖14－115）；腓總神經(jīng)損傷小腿伸肌群的脛前肌、拇長短伸肌、趾長短伸肌和腓骨長短肌癱瘓，出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻畸形。

圖14－115　神經(jīng)受傷時畸形
（1）正中神經(jīng)損傷“猿狀手”；（2）正中神經(jīng)損傷握拳時中指不能全屈，拇、示指完全不能屈曲；（3）尺神經(jīng)損傷“爪形手”；（4）尺神經(jīng)受損握拳時環(huán)指及小指不能屈曲；（5）橈神經(jīng)損傷“垂腕癥”

2．感覺功能　表現(xiàn)為感覺減退或消失。正中神經(jīng)單一感覺分布區(qū)只限于示、中指遠端一節(jié)半手指。尺神經(jīng)單一感覺分布區(qū)，只有小指遠端兩節(jié)手指的感覺完全喪失。橈神經(jīng)單一感覺分布區(qū)，只有拇指蹼背側(cè)一小塊皮膚感覺完全喪失（圖14－116）。腓總神經(jīng)損傷表現(xiàn)為小腿外側(cè)和足背感覺麻木或消失。選取銳度適宜的針檢查痛覺，檢查時從感覺消失區(qū)向四周檢查，所得的感覺障礙的范圍較確切。選用棉毛或軟毛刷或銳度適中的針檢查皮膚觸覺（圖14－117）。

圖14－116　神經(jīng)單一分布區(qū)
（1）橈神經(jīng)；（2）尺神經(jīng)；（3）正中神經(jīng)

圖14－117　神經(jīng)損傷檢查
（1）橈神經(jīng)損傷檢查手背側(cè)；（2）腋神經(jīng)損傷檢查肩外側(cè)；（3）腓總神經(jīng)損傷檢查足背

3．自主神經(jīng)功能障礙　神經(jīng)損傷后，表現(xiàn)為支配區(qū)皮膚溫度低、無汗、光滑、萎縮等。

（三）護理措施

1．評估有無運動和感覺及自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。

2．及時協(xié)助醫(yī)師將骨折復位固定，解除骨折端對神經(jīng)的壓迫，同時避免反復手法復位。

3．石膏、夾板等固定后，此時應注意觀察患肢末梢活動情況，及時調(diào)整夾板松緊度或石膏開窗減壓，以保持有效的外固定，防止壓迫神經(jīng)。如鎖骨骨折“8”字繃帶固定時，兩側(cè)腋窩用綿紙墊妥，要注意肘關(guān)節(jié)和手指適當活動，并且觀察手指的感覺和運動情況，還要觀察手指有無腫脹，以防繃帶過緊，壓迫血管或神經(jīng)。當出現(xiàn)手及前臂麻木感或橈動脈搏動摸不清，均表示固定過緊，有壓迫血管或神經(jīng)情況，應立即給予適當放松固定，直到癥狀完全緩解為止。下肢給予石膏、夾板或皮牽引前在腓骨頭后加用足夠的襯墊保護，并經(jīng)常檢查襯墊有無卷曲。夾板及石膏固定后給予正確的體位，告知患者患肢嚴禁外旋。危重患者加強觀察體位。

4．患肢腫脹嚴重者及時給予消腫治療，臨床上常用脫水劑20%的甘露醇快速靜脈滴注及應用利尿藥。

5．如為牽拉傷所致的閉合性神經(jīng)損傷，一般于2～3個月可自行恢復。如無功能恢復表現(xiàn)，再行手術(shù)探查。在觀察期間，應注意：①防止癱瘓肌肉過度牽拉，適當夾板將癱瘓肌肉保持在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂可用防足下垂支架等。②保持關(guān)節(jié)活動度，可預防肌肉失去平衡而引起的畸形。進行被動活動，鍛煉關(guān)節(jié)活動度。如橈神經(jīng)損傷將腕關(guān)節(jié)置于功能位，活動傷側(cè)手指各關(guān)節(jié)，以防畸形或僵硬。③用電刺激、激光等方法保持肌肉張力，減輕肌肉萎縮。

十二、潛在并發(fā)癥——有肩、肘關(guān)節(jié)強直的可能

（一）相關(guān)因素

1．關(guān)節(jié)外因素　是由于外傷骨折再加上手法復位或手術(shù)造成周圍組織損傷、撕裂、血腫機化及軟組織廣泛瘢痕粘連。

2．關(guān)節(jié)內(nèi)因素　多見于肱骨下端的粉碎性骨折，特別是開放合并感染的時候產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連，如尺骨鷹嘴骨折。

3．受外固定的限制　常見于鎖骨骨折、肱骨近端骨折、肱骨干骨折手法復位外固定術(shù)。如肱骨干骨折多見于老年患者，老年患者長時間使用廣泛范圍固定，未盡早加強肌肉、關(guān)節(jié)功能活動。

4．骨折后的疼痛　使肩、肘關(guān)節(jié)長期固定而未及時行有效的功能鍛煉。

（二）臨床表現(xiàn)

肩及肘功能障礙、強直。常見于肱骨外科頸骨折、肱骨髁上骨折、及前臂骨折后。肘關(guān)節(jié)強直可固定于任何位置，以屈曲位的居多。

（三）護理措施

1．進行健康宣教，向患者解釋由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉比較發(fā)達，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，骨折局部與附近軟組織易發(fā)生粘連，影響肩關(guān)節(jié)的活動度。功能鍛煉的主要作用是有利于腫脹消退；減輕肌肉廢用性萎縮的程度；防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連或強直。對于老年患者應更加強調(diào)功能鍛煉的重要性、必然性，消除患者手法復位或手術(shù)復位就是治療結(jié)束的錯誤認識。

2．做好家屬工作，取得配合，共同協(xié)助督促患者鍛煉。

3．正確指導患者進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，每日檢查，發(fā)現(xiàn)進步及時肯定，以增強患者自信心和主動性。

4．根據(jù)骨折治療的方式、骨折修復不同時期的特點以及患者的骨質(zhì)情況確定功能鍛煉的時間與方法。每次鍛煉后要注意觀察患者全身變化，如出現(xiàn)肢體過度疲乏、食欲下降、睡眠欠佳、大汗淋漓等現(xiàn)象應適當減少活動量。密切觀察傷口滲血情況、皮膚顏色、感覺、運動，特別是患肢腫脹、疼痛等癥狀的變化，及時調(diào)整活動量。

5．教會患者及家屬進行肩關(guān)節(jié)活動范圍練習方法以及鍛煉后對日常生活肩、肘關(guān)節(jié)活動度的要求。（其功能鍛煉方法及活動度訓練詳見本章康復及健康教育）

十三、潛在并發(fā)癥——感染

（一）相關(guān)因素

1．與骨急性感染，螺釘松動有關(guān)。

2．與周圍軟組織活動過多，固定針與皮膚、筋膜等軟組織的機械壓迫和摩擦造成周圍液體聚集有關(guān)。

3．與局部的感染如患者手的觸摸，尿便的污染有關(guān)。

4．易感人群如營養(yǎng)不良、糖尿病、心、腎功能不全、免疫力低下者好發(fā)。

5．與針道周圍護理不當引起細菌逆行污染有關(guān)。針道感染常見于骨牽引及外固定支架，感染的固定針可能會發(fā)生松動而失去固定功能，并且可能引起慢性骨髓炎的發(fā)生。

（二）臨床表現(xiàn)

白細胞增高，體溫升高，針眼周圍皮膚紅、腫、熱、痛以及皮膚張力增高，針眼周圍分泌物增多。

（三）護理措施

1．在使用外固定支架或骨牽引過程中，嚴格遵守無菌操作原則。

2．固定針對局部皮膚有壓迫者，應及時做切開減壓。術(shù)后在進針處皮膚與外固定支架之間填塞紗布防止皮膚沿固定針滑動。

3．觀察針道處皮膚及滲液情況。在穿針后的前幾日，針道的滲出較多。應每日換藥1次，保持針道清潔干燥，滲出多時及時更換敷料。每次換藥時可用75%乙醇對針道處點滴，每日2次?；蛞?%過氧化氫溶液和0．9%生理鹽水混合液清潔針道。如出現(xiàn)穿針處周圍皮膚紅、腫及時應用抗生素。

4．及時清除針道處分泌物，一旦鋼針形成了硬的灰白色纖維素環(huán)，不可人為去除。因該環(huán)有密閉針道防止細菌入侵的作用。

十四、潛在并發(fā)癥——骨筋膜間室綜合征

詳見本書第8章創(chuàng)傷患者并發(fā)癥護理。

十五、便　　秘

（一）相關(guān)因素

1．長期臥床，腸蠕動減慢，排便反射減弱。

2．患者由于臥床生活不能自理，有怕麻煩護理人員或家人的顧慮，每日的飲水量減少。

3．排便習慣的改變?nèi)缗疟愕姆绞?、時間以及病房內(nèi)無私密性保護措施。

4．飲食結(jié)構(gòu)不合理。

（二）臨床表現(xiàn)

超過3d未解大便或大便解出困難。腸鳴音減弱、食欲下降。

（三）護理措施

1．指導患者養(yǎng)成正確的排便習慣?、俣〞r排便。一般早餐后半小時進行排便，因為此時胃結(jié)腸反射最強。也可根據(jù)生活方式的不同選擇時間，但必須保持每天同一時間進行此項活動。②可采用腹部按摩，刺激排便產(chǎn)生。③排便體位以坐位為佳，因為此時肛門直腸角變大、伸直達到有效的排便角度，同時借助重力作用易于大便通過，也易于增加腹壓。

2．飲食指導　含糖及高纖維膳食（如糙米、全麥食品、蔬菜水果等），可提高腸內(nèi)部被吸收的負離子數(shù)量，增加糞便的液體容積及糞便的流動性。親水性食物能增加糞便容積和流動性，縮短結(jié)腸通過時間。攝入適量的液體（不含乙醇、咖啡、利尿藥），以每日2．2～2．3L為宜。

3．經(jīng)常巡視病房　及時幫助患者的生理需要，解除其顧慮。給患者以合適環(huán)境及充足時間進行排便，如用屏風或布簾遮擋。

4．藥物治療?、倏诜彏a藥：潤滑緩瀉藥（如多庫酯鈉）、滲透緩瀉藥（如硫酸鎂、乳果糖）、興奮性刺激緩瀉藥（如酚酞、吡沙可啶、番瀉葉）等，可軟化糞便，刺激腸蠕動；②直腸栓劑：如甘油栓劑、開塞露、二氧化碳栓劑等，可潤滑糞便，刺激腸蠕動，引起反射性收縮而排便。

十六、潛在并發(fā)癥——肺部感染、泌尿系感染

（一）相關(guān)因素

1．骨折創(chuàng)傷后制動及手術(shù)后限制性體位。

2．術(shù)中麻醉如全麻對呼吸道黏膜產(chǎn)生刺激，使得分泌物增多以及呼吸肌力量下降未及時有效排痰，肺內(nèi)分泌物聚積。

3．術(shù)后尿潴留，反復給予導尿或尿管留置時間過長。

（二）臨床表現(xiàn)

1．肺部感染　白細胞增高，體溫升高，咳嗽、咳痰且痰液黏稠。聽診有濕啰音。

2．泌尿系感染　尿頻、尿灼熱感和尿痛，尿液渾濁或血尿，尿培養(yǎng)有引起發(fā)熱的病原體，白細胞增高，體溫升高。

（三）護理措施

1．指導患者深呼吸及有效咳嗽

2．促進患者胸壁運動　如指導并協(xié)助患者通過床上秋千拉手被動牽拉上肢，增加胸壁運動幅度。

3．保持呼吸道清潔　堅持每天拍打、叩擊患者的胸背部，鼓勵患者咳嗽咳痰，防止分泌物在氣道內(nèi)潴留。全麻、高齡、痰液不易排出患者，給予霧化吸入2／d及定時叩背。對于無力咳出者，必要時給予吸痰。

4．鼓勵患者多飲水　告知每日飲用量至少2L。此法有助于機體的水合作用，使得痰液稀化。同時還可以起到內(nèi)沖洗作用，降低尿路感染的危險性。

5．早期拔除尿管　一般術(shù)后第一天即可進行指導個體化排尿，方法為患者膀胱漲滿時即放尿并囑患者做排尿動作，盡快恢復膀胱功能。

十七、潛在并發(fā)癥——脂肪栓塞

（一）相關(guān)因素

1．骨折未進行制動　骨折端不斷發(fā)生錯動，使脂肪栓子釋放入血循環(huán)。Rokkanen等人報道692例骨折，脂肪栓塞的發(fā)生率為4．2%，其中股骨干骨折為4．7%，股骨、脛骨同時骨折發(fā)生率高達28%，單純脛骨干骨折僅占2．7%。

2．骨折端處理手法粗暴

3．手術(shù)因素　人工股骨頭置換及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等大手術(shù)，假體放入髓腔中壓力較大以及術(shù)中應用黏合劑（甲基丙烯酸甲酯）聚合時放出單體，溶解脂肪，進入血循環(huán)引起。

4．飲食　患者長時間高脂飲食，脂肪代謝紊亂可誘發(fā)。

（二）臨床表現(xiàn)

詳見本書第8章創(chuàng)傷患者并發(fā)癥護理。

（三）護理措施

詳見本書第8章創(chuàng)傷患者并發(fā)癥護理。

十八、有發(fā)生髖內(nèi)翻的可能

（一）相關(guān)因素

1．骨折復位不良，常見于股骨粗隆骨折。

2．骨折固定無效。

3．復位后過早負重。

（二）臨床表現(xiàn)

頸干角＜110°為髖內(nèi)翻。

（三）護理措施

1．早期滿意的整復和有效固定是防止發(fā)生髖關(guān)節(jié)畸形的關(guān)鍵。因此，患者采用非手術(shù)治療如骨牽引后，應向患者說明正確體位的重要性和必要性，以取得積極配合。

2．保持牽引的有效性，保持患肢外展、中立位，切忌內(nèi)收。

3．牽引解除后，仍應保持患肢外展位，避免過早負重，應在12周后X線片示骨折愈合后再完全負重。