附方：不換金正氣散、胃苓湯、藿香正氣散附案：咳嗽案，膽癉案，痹證案

一、方劑簡(jiǎn)介

【組成】 蒼術(shù)15～20克，厚樸6～12克，陳皮9～12克，炙甘草3～6克。古法以上四味共為細(xì)末，每次6克，入生姜2片、干棗2枚，水煎，去姜棗，食前空腹熱服?，F(xiàn)多做煎劑。

【功效】燥濕運(yùn)脾，消脹除滿(mǎn)。

【主治】 寒濕困脾，癥見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)，噯氣吞酸，口淡不渴，不思飲食，或有惡心嘔吐，大便溏瀉，困倦嗜睡，身重酸痛，舌不紅，苔白厚膩。

二、來(lái)源

本方出自《太平惠民和劑局方》。

三、組方之義

本方是燥濕祛痰，行氣健脾劑。方中重用蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾為君藥，厚樸除濕散滿(mǎn)為臣藥，陳皮理氣化痰為佐藥，甘草、姜、棗調(diào)和脾胃為使藥。因此，古人每稱(chēng)此方是“治脾圣藥”。然治脾圣藥，何以又稱(chēng)平胃散？本方雖治寒濕困脾之證，然而脾胃同屬中土，脾喜燥而惡濕，今為濕困，則脾不升清。脾不升清，則胃亦失于和降，故“平胃”者，令胃氣下降也，言“平胃”者，實(shí)運(yùn)脾也。

四、主治之理

本方雖治寒濕中阻之證，實(shí)際仍是從理氣入手。因無(wú)論是寒濕從外而來(lái)，還是從內(nèi)而生，均是氣的運(yùn)行出現(xiàn)了障礙。在外者，大氣內(nèi)斂，則寒邪由生，大氣蒸水不力，則濕由生；在內(nèi)者，中氣不足，則寒邪內(nèi)生，中氣不運(yùn)，則水濕漸聚。且寒濕一生，則氣機(jī)運(yùn)行亦會(huì)受阻，故治寒濕，則宜治氣。這從本方重用蒼術(shù)即可看出，在《本草正義》中稱(chēng)蒼術(shù)一味：“能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲，芳香辟穢，勝四時(shí)不正之氣。凡濕困脾陽(yáng)，倦怠嗜臥，肢體酸軟，胸膈滿(mǎn)悶，甚至脹而舌濁厚膩者，非茅術(shù)芳香猛烈不能開(kāi)泄，而痰飲彌漫亦非此不化”。故蒼術(shù)徹上徹下者，無(wú)非因其芳香濃烈，氣行周邊，無(wú)處不到，進(jìn)可助脾陽(yáng)，以利脾之升清，退可利胃腑，可助胃之腐熟一職。余如厚樸、陳皮者，亦于化濕之中而兼理氣之能，至草、姜、棗者，正補(bǔ)益中氣，以杜寒濕內(nèi)生之源，并防寒濕內(nèi)侵之路也。故言“平胃”者，亦不過(guò)是令脾升胃降，中焦一軸，恢復(fù)自轉(zhuǎn)之能也。

五、臨床應(yīng)用技巧

1．本方應(yīng)用時(shí)以舌苔白厚而膩為關(guān)鍵所在，至于臨床見(jiàn)癥，諸如脘腹脹滿(mǎn)、困倦嗜睡等，不必同見(jiàn)。本方雖為“治脾圣藥”，但因方中諸藥多苦辛溫燥，易耗陰血，故孕婦不宜。且脾虛無(wú)濕或陰虛之人，都要禁用。

2．加減應(yīng)用

（1）本方若加黃連、木香，則名香連平胃散，用治食積化熱，腹痛作瀉者。

（2）本方加藿香、半夏曲則成不換金正氣散，治感冒四時(shí)不正之氣，頭痛發(fā)熱，嘔吐泄瀉，舌苔白膩者。

（3）本方合二陳湯即名平陳湯。治脾胃不和，濕痰停阻，胸膈痞悶，不思飲食等癥。

（4）本方若合五苓散即為胃苓湯?？芍物嬍惩７e，脾胃不和，水腫泄瀉者。

（5）本方如與小柴胡湯合方，名柴平湯。功能和解少陽(yáng)，燥濕健脾，治濕瘧脈濡，一身盡痛，手足沉重，寒多熱少者。

此外，本方加麥芽、神曲為加味平胃散。可治療脾胃濕滯，宿食不消，吞酸噯腐，不思飲食。如積滯較甚，大便不通者，可再加大黃、芒硝。

若在本方的基礎(chǔ)之上，將蒼術(shù)改為白術(shù)，再加藿香、紫蘇、白芷、桔梗、大腹皮、半夏、茯苓諸味，則成化濕名方藿香正氣散，大凡外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯，夏傷暑濕，癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭重脹痛、胸膈痞悶、嘔吐泄瀉、苔膩脈濡者，均可用之。因加多藥，故從調(diào)理脾胃氣機(jī)之方，一變而為調(diào)暢三焦氣機(jī)之方。

六、附案

咳嗽案

患兒，女，9歲，2000年9月10日初診。

反復(fù)咳嗽月余，口服抗生素治療無(wú)效而求治中醫(yī)。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒咳嗽呈陣發(fā)性，每天飯后平臥時(shí)咳嗽加重，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白厚膩。辨證為濕邪中阻，上犯于肺。治宜健脾化濕、降逆止咳。處方：

蒼術(shù)10克，厚樸6克，陳皮10克，清半夏10克，茯苓10克，炙百部10克，紫蘇梗10克，薏苡仁15克，炒谷芽、炒麥芽各10克，甘草6克。

水煎服，日1劑。服6劑后咳止而告愈。［郭杰，王玉萍．平胃散臨床新用三則．山東中醫(yī)雜志，2008，27（8）：564］

編者按

臨床上表現(xiàn)為咳嗽者，可能會(huì)有多種原因。正如《素問(wèn)?咳論》中所言“五藏六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。該患兒之咳嗽反復(fù)不愈，原因不在肺，而在于脾胃，也即西醫(yī)所稱(chēng)之食管反流性咳嗽，故宜治脾胃?；純弘m納食正常，但舌苔白厚膩，提示有濕邪阻滯于中焦，脾喜燥而惡濕，且肺與脾均屬太陰經(jīng)，今太陰脾土為濕所困，其子太陰肺之肺氣因之不利，欲用咳嗽以祛邪，卻因濕性重濁，故反復(fù)難愈。方用平胃散，以燥濕祛痰，利氣健脾，再加茯苓以滲濕，百部、紫蘇梗以止咳降逆下氣，薏苡仁加強(qiáng)滲濕之功，谷麥芽以升脾之清氣，有利濕濁之通降。諸藥合用，以化濕為主，濕去則肺氣自然恢復(fù)其宣發(fā)肅降之職，故咳嗽自止。正是運(yùn)軸以轉(zhuǎn)輪之法。

膽癉案

劉某，女，38歲，2002年5月3日初診。

患者右上腹持續(xù)性疼痛1周，胃脘痞悶，口淡納呆，食油膩之品后痛劇，大小便自調(diào)，苔白膩，脈弦滑。肝膽脾胰超聲顯示：膽囊炎，責(zé)之濕阻氣滯，膽道不利。擬芳香化濕，理氣利膽。

炒蒼術(shù)10克，川厚樸10克，青皮10克，陳皮10克，春砂仁5克，廣郁金10克，制香附10克，延胡索10克，炒枳殼10克，生麥芽30克。

5劑后腹痛減輕，苔薄膩，脈弦滑，仍感口淡納呆，且食后腹脹。原方加炒白術(shù)15克，茯苓15克，以增強(qiáng)健脾燥濕之功，再服5劑而愈，隨訪(fǎng)半年未復(fù)發(fā)。

【理法方論】膽乃六腑之一，“六腑以通為用”，今濕阻氣滯，膽道不利，不通則痛。故用蒼術(shù)、厚樸、砂仁燥濕運(yùn)脾；青陳皮、炒枳殼、延胡索行氣止痛；肝與膽相表里，膽通降，需得肝氣之疏泄，故配香附、郁金疏肝利膽；重用生麥芽，一可醒胃和中，二可疏肝理氣，一舉兩得。藥后濕滯得化，氣機(jī)升降正常，膽道通利，則“痛隨利減”“通則不痛”。［曹錦明．平胃散臨床應(yīng)用舉隅．中國(guó)民間療法，2003，11（12）：41］

編者按

膽囊炎，中醫(yī)習(xí)慣以疏肝利膽為治，而本案則以芳香化濕為主治療取效，可見(jiàn)中醫(yī)審證求因的原則至今仍然有其重要意義，千萬(wàn)不要被西醫(yī)的病名牽著鼻子走，否則不僅失去了中醫(yī)辨證論治、治病必求于本的精神，更主要的是無(wú)法取得確切的療效。

就本例來(lái)說(shuō)，患者舌苔白膩，并無(wú)黃苔，且無(wú)發(fā)熱等癥，臨床表現(xiàn)以中焦?jié)駶嶙铚橹?，肝膽氣機(jī)因之不利，故發(fā)為膽癉之疾。因此，祛除中焦?jié)駶崾侵委煹闹攸c(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，再適當(dāng)配合疏利肝膽，自然取效。平胃散正是治療中焦?jié)褡璧幕痉剑视弥?/p>

痹證案

黃某，女，60歲，2006年1月20日初診。

患者因反復(fù)右膝關(guān)節(jié)疼痛3年，再發(fā)2天就診，西醫(yī)診斷為右膝關(guān)節(jié)炎，給予消炎止痛及封閉治療后痛止。病情反復(fù)，多于天氣變化時(shí)為甚。近2天疼痛再發(fā)，再次給予消炎止痛及封閉治療，效果不顯。改針灸及口服中西藥治療，病情仍時(shí)輕時(shí)重。觀之可見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)微腫，色不紅，舌淡苔白厚膩，脈滑。中醫(yī)診斷：痹證（著痹）。治應(yīng)健脾燥濕，祛風(fēng)通絡(luò)。處方：

蒼術(shù)20克，陳皮10克，厚樸15克，羌活10克，獨(dú)活10克，防風(fēng)10克，桂枝5克，甘草5克。

水煎服，1劑/天。服3劑后疼痛明顯減輕，再服15劑痛止，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)如常，隨訪(fǎng)2年未見(jiàn)再發(fā)。

【理法方論】《素問(wèn)?痹論》說(shuō)“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也”。本例患者久居潮濕處所，以致風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻而為痹證。治之以健脾燥濕，祛風(fēng)通絡(luò)。正如《醫(yī)學(xué)心悟?痹》所說(shuō)：“治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒佐之”。故以平胃散健脾燥濕，佐以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、桂枝祛風(fēng)散寒。選方用藥得當(dāng)，故取得滿(mǎn)意療效。［王宜?。轿干⑴R床應(yīng)用體會(huì)．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2009，29（4）：30］

編者按

痹有多端，本例之痛固定，不是游走不定，故非風(fēng)痹；其痛也非劇烈難耐，而是時(shí)輕時(shí)重，故亦不似痛痹之甚。再結(jié)合患者居處潮濕，舌苔白厚膩，以及患處微腫而不紅，故斷為濕邪為患之著痹。既為著痹，當(dāng)去其濕。而濕與土關(guān)系較為密切，故用平胃散燥濕健脾，以祛濕治本，再佐以祛風(fēng)勝濕、活血通絡(luò)之品，其癥自緩?？梢?jiàn)中醫(yī)以臟腑為中心的理論，在臨床上至今仍然有其積極的意義。