面部輪廓是構(gòu)成面部正、側(cè)面影像形態(tài)及面型的主要因素，面部輪廓美是人類容貌美的首要條件和最顯著的標(biāo)志，也是種族、民族形態(tài)文化特征的表象，是面部整體結(jié)構(gòu)，包括軟組織和骨組織結(jié)構(gòu)的組合表現(xiàn)，有別于單一部位的形態(tài)表現(xiàn)。面部輪廓形態(tài)在不同種族、民族、不同年齡層次和文化背景之間，有不同的美學(xué)內(nèi)涵，并隨著不同的年代而有一定的變遷。

面部輪廓形態(tài)缺陷是由于先天發(fā)育性、后天獲得性因素導(dǎo)致骨及軟組織形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的破壞。先天發(fā)育性缺陷是由于面部骨骼生長(zhǎng)發(fā)育異常所致，后天獲得性缺陷常常是由于外傷、醫(yī)源性因素或者增齡性因素導(dǎo)致。

面部輪廓整形外科是研究人體面部輪廓美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，用外科技術(shù)對(duì)面部軟組織、骨組織缺陷進(jìn)行修整，使其恢復(fù)正常形態(tài)，或使正常形態(tài)進(jìn)一步美化的學(xué)科。面部輪廓外科涵蓋了顏面美學(xué)、口腔解剖生理學(xué)、頜面外科、整形外科于一體，并在實(shí)踐中與工科相結(jié)合。關(guān)于面部輪廓整形外科的定義，尚未取得共識(shí)，也沒(méi)有作為一個(gè)學(xué)科分類出現(xiàn)。一般認(rèn)為它并不是一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科，更多屬于面部整形美容外科的一個(gè)分支。與先天性顱面骨畸形的顱面外科和牙頜面畸形的正頜外科不同，其矯正內(nèi)容更多的集中于面型的調(diào)整上。而且不僅僅集中于面顱骨的修整，軟組織影響面型的因素也在調(diào)整之列。

一、面部輪廓美容外科發(fā)展

頜面骨整形的發(fā)展歷史可以追溯到1848年，Hullihen采用骨鋸切開并移動(dòng)下前牙槽骨來(lái)矯正燒傷后因頦頸瘢痕攣縮導(dǎo)致的下頜前部牙槽前突伴開咬合畸形，這是現(xiàn)代文獻(xiàn)記載最早的頜骨整形術(shù)。1927年，Wassmund首先嘗試Lefort截骨術(shù)，開創(chuàng)了上頜骨畸形矯正的先河。此后至20世紀(jì)50年代，正頜外科的發(fā)展有限。直到1954年Caldwall和Letterman進(jìn)行下頜升支垂直截骨和1956年Robinson采用下頜升支垂直截骨矯正下頜前突畸形，成為下頜骨整形的一個(gè)重要進(jìn)展，而1957年Obwegeser報(bào)道的下頜升支矢狀骨劈開術(shù)成為目前最常用的下頜畸形矯正術(shù)式。伴隨著20世紀(jì)60年代，美國(guó)學(xué)者Bell對(duì)頜骨和頜周軟組織血流動(dòng)力學(xué)的研究奠定了現(xiàn)代正頜外科的生物學(xué)基礎(chǔ)。伴隨著正畸學(xué)、麻醉學(xué)、頭影測(cè)量、動(dòng)力截骨和內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展，正頜外科進(jìn)入快速發(fā)展的時(shí)期。

而顱面外科是20世紀(jì)60年代后期由法國(guó)著名整形外科教授Tessier創(chuàng)立發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科。是通過(guò)顱內(nèi)外聯(lián)合徑路，采用各類截骨、骨塊重組和固定等外科手段對(duì)嚴(yán)重復(fù)雜的先天性顱面畸形和戰(zhàn)創(chuàng)傷畸形進(jìn)行矯治的學(xué)科，并在不斷發(fā)展中與口腔頜面外科、整形外科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科等學(xué)科交叉融合，逐漸向顱頜面外科發(fā)展。傳統(tǒng)的正頜外科和顱面外科可矯正骨組織畸形，但治療范圍有所不同。

美容外科手術(shù)始于20世紀(jì)初60年代以后，美容整形外科就以前所未有的速度迅速發(fā)展。逐漸由簡(jiǎn)單變復(fù)雜，由體表逐漸深入，美容外科不再局限于體表手術(shù)，而是延伸至顱面骨整形手術(shù)；并且與其他學(xué)科的交叉綜合使美容外科獲得了很大的發(fā)展，材料科學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、輔助設(shè)計(jì)及輔助制造等工科技術(shù)等交叉學(xué)科技術(shù)引入相繼在美容外科中應(yīng)用，從而提高了美容外科的技術(shù)含量。

面部輪廓外科整形勃興于東方，但發(fā)源于西方。1934年Aufricht強(qiáng)調(diào)了鼻頦關(guān)系的重要性，成功應(yīng)用鼻背駝峰來(lái)填充頦部，后被各種填充材料所替代；1942年，Hofer經(jīng)口外頦下徑路，采用水平截骨的方法行頦前徙成形術(shù)，以矯正小頦畸形；1949年，Adamas首次報(bào)道了口外切口同時(shí)行下頜角截骨法和咬肌部分切除術(shù)，后來(lái)出現(xiàn)了多種下頜角肥大矯正方法的下頜角整形手術(shù)；Whitaker（1982年）和Onizuka（1983年）分別報(bào)道了磨削法降低顴骨的文章。隨著人們對(duì)美的追求不斷提高，對(duì)美的要求開始向深層次發(fā)展。尤其年輕女性，為使自己的面型更加完美，更加理想化，而向美容外科醫(yī)師提出對(duì)面部輪廓進(jìn)行整形美容的要求。由于現(xiàn)代科技的迅速發(fā)展及顱頜面外科技術(shù)的日臻完善，使得面部輪廓外科求美者的要求得到滿足。隨著近30年來(lái)頜骨整形技術(shù)在美容外科領(lǐng)域日益增多的應(yīng)用，逐漸形成了面部輪廓外科的概念。由于東西方審美的差異，韓國(guó)、日本和中國(guó)在面部輪廓外科的手術(shù)技術(shù)上的改進(jìn)逐漸成為主流，不斷發(fā)展，并在東方人中逐漸流行開來(lái)。

二、面部輪廓美容外科治療范圍

面部輪廓美容外科就是主要通過(guò)對(duì)頜面部骨骼框架和軟組織的整形達(dá)到改變面型，使之美化的目的。面部輪廓美容外科的主要治療內(nèi)容如下。

（一）軟組織整形手術(shù)

面部輪廓是由骨性結(jié)構(gòu)與軟組織共同構(gòu)成，雖然決定于面型的主要因素是構(gòu)成面型框架的骨性結(jié)構(gòu)，但軟組織對(duì)面型起到了充填并使其豐滿圓滑流暢的作用。一個(gè)曲線優(yōu)美，過(guò)渡柔和，軟組織分布適中的臉龐是有魅力的面型。因此，面部皮下脂肪、韌帶、脂肪墊、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)、腮腺咬肌等軟組織的質(zhì)與量、形態(tài)、位置、功能狀態(tài)都屬于軟組織面部輪廓外科的調(diào)整范圍。

軟組織面部輪廓外科通常包括以下幾類手術(shù)。

1.軟組織減量手術(shù)包括面部吸脂術(shù)、頰脂墊摘除術(shù)、咬肌肥大注射瘦臉。

2.軟組織增量手術(shù)包括顳部填充術(shù)、面頰部自體脂肪填充術(shù)、顴部填充術(shù)。

3.發(fā)際線調(diào)整。

（二）骨組織填充擴(kuò)大術(shù)

由于先天發(fā)育或者外傷、手術(shù)等原因造成的骨組織量不足或者缺損，導(dǎo)致面部輪廓缺陷，失去協(xié)調(diào)的比例，可以通過(guò)骨組織截骨移位或者植骨矯正。手術(shù)較大，患者難以接受或者骨性結(jié)構(gòu)難以調(diào)整時(shí)，通過(guò)簡(jiǎn)單的異體材料填充即可獲得理想的效果（圖1-1）。常見(jiàn)的手術(shù)有：額部填充術(shù)、眉弓填充術(shù)、隆鼻術(shù)、顴骨填充術(shù)、上頜鼻旁區(qū)填充術(shù)、隆頦術(shù)、下面部輪廓增寬術(shù)、下頜角填充術(shù)。

圖1-1　面部輪廓填充位置

（三）顴骨顴弓整形術(shù)

通過(guò)截骨和（或）植骨將顴骨顴弓外旋、前徙或內(nèi)推、后移的技術(shù)來(lái)擴(kuò)大、縮小顴骨顴弓復(fù)合體，對(duì)中面部輪廓進(jìn)行調(diào)整。包括顴骨截骨擴(kuò)張術(shù)、顴骨體磨削術(shù)、顴骨顴弓肥大縮小術(shù)。

（四）下頜角整形術(shù)

1.下頜角肥大縮小術(shù)　東方人最常見(jiàn)的改變臉型手術(shù)。通過(guò)下頜角、下頜緣的長(zhǎng)曲線截骨和（或）外板劈除術(shù)將過(guò)寬和過(guò)方的下頜角骨去除，以矯正方形臉外觀。經(jīng)常需要聯(lián)合頦部整形術(shù)來(lái)進(jìn)一步增強(qiáng)面型改善效果。

2.下頜角增大術(shù)　由于發(fā)育或者疾病、放療等因素導(dǎo)致的下頜骨萎縮或者不對(duì)稱，可以采用間置或者貼覆植骨法矯正萎縮變小的下頜角。采用口內(nèi)進(jìn)路，將下頜角外側(cè)骨板矢狀劈開，下牙槽血管神經(jīng)束則保留在內(nèi)側(cè)骨板上，在劈開的骨間隙中植骨可獲得擴(kuò)展下頜角的效果。對(duì)于雙側(cè)不對(duì)稱的患者，將肥大側(cè)劈下的外板移植于較小側(cè)。

（五）頦整形術(shù)

頦部作為顏面較為突出的部位之一，是維持面部平衡和協(xié)調(diào)的重要元素，在面部輪廓整形中占有很重要的位置。頦部形狀、大小、空間位置和比例會(huì)出現(xiàn)頦部畸形，根據(jù)其發(fā)育形成原因分為頦部發(fā)育不足、發(fā)育過(guò)度以及頦部偏斜畸形。參照不同測(cè)量平面，可分為矢狀位前后向畸形，冠狀位垂直向畸形，橫斷位左右向畸形。事實(shí)上，在臨床病例的具體表現(xiàn)中，上述各種畸形往往并不單純存在，而是相互交叉，存在多個(gè)方向的畸形。頦部常用的頦成形術(shù)有頦前移術(shù)、頦后退術(shù)、頦部增高術(shù)以及頦部降低術(shù)（又稱頦延長(zhǎng)術(shù)），和頦部偏斜矯正術(shù)等。

三、面部輪廓外科特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)

1.面部輪廓外科是醫(yī)學(xué)和美學(xué)的結(jié)合　面部輪廓外科是通過(guò)手術(shù)方法達(dá)到一個(gè)美化面部形態(tài)的目的，手術(shù)醫(yī)生除了精湛的手術(shù)技巧之外，還需要有較強(qiáng)的審美能力，能夠發(fā)現(xiàn)求美者存在的面部輪廓缺陷，并且與患者的審美觀協(xié)調(diào)一致，否則難以達(dá)到雙方滿意的效果。醫(yī)生需要對(duì)求美者的審美傾向進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于合理的需求，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男g(shù)前設(shè)計(jì)；如果不能把握求美者的需求，或者審美觀不一致，拒絕不合實(shí)際的求美要求和異常求美心態(tài)是恰當(dāng)?shù)倪x擇。

2.充分的術(shù)前設(shè)計(jì)和精細(xì)化的手術(shù)要求　面部輪廓外科中骨整形是通過(guò)對(duì)骨組織的切開、去除、移位來(lái)矯正畸形，截骨位置、去除以及移動(dòng)量對(duì)于術(shù)后的效果是有直接影響的。因此術(shù)前進(jìn)行充分的手術(shù)設(shè)計(jì)和精細(xì)化的手術(shù)操作也是面部輪廓美容外科的發(fā)展要求。

術(shù)前設(shè)計(jì)中要遵循術(shù)區(qū)的自然美學(xué)規(guī)律，但也要尊重求美者合理的需求，并對(duì)術(shù)后結(jié)果進(jìn)行實(shí)事求是的告知。在進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，既要考慮到局部區(qū)域的形態(tài)，又要注意局部與整體協(xié)調(diào)統(tǒng)一原則，考慮到局部變化對(duì)整體的影響。

目前面部輪廓美容外科術(shù)前在診斷和設(shè)計(jì)時(shí)也多是根據(jù)目測(cè)和定性X線片，得到一個(gè)大致的概念，并沒(méi)有進(jìn)行有效的顱頜面骨的測(cè)量、模擬手術(shù)、效果預(yù)測(cè)。因此，術(shù)后效果有時(shí)難以保證，截骨方法和最終手術(shù)效果之間的相關(guān)性也難以確定。

對(duì)于骨組織整形而言，定量化的手術(shù)設(shè)計(jì)是需要的，通過(guò)CT和X線頭影測(cè)量，確定畸形的部位和嚴(yán)重程度，對(duì)面部輪廓缺陷做出定性和定量診斷，同時(shí)可以根據(jù)正常范圍設(shè)計(jì)切開位置、切除量、移動(dòng)量，保證了手術(shù)的精確性，并在手術(shù)操作步驟中嚴(yán)格按設(shè)計(jì)實(shí)施，實(shí)現(xiàn)最大化的美觀。

3.熟練掌握解剖是面部輪廓外科的基礎(chǔ)　局部解剖學(xué)是外科學(xué)理論和操作的基礎(chǔ)，而頭面部是美容整形外科中解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的區(qū)域。顱面部位有著豐富的血管系統(tǒng)，多條腦神經(jīng)分布，牙頜系統(tǒng)，行使著表情、語(yǔ)言、呼吸、咀嚼、吞咽等功能。面部輪廓美容外科術(shù)者必須熟悉顱面骨、軟組織的位置、形態(tài)特征、相鄰層次關(guān)系、神經(jīng)支配和血液供應(yīng)，術(shù)中遵循頜骨血流動(dòng)力學(xué)規(guī)律，以確保重要的組織不受損傷。

4.軟、硬組織并重　面部輪廓是包括軟組織和骨組織結(jié)構(gòu)的組合表現(xiàn)，盡管骨組織是面部輪廓的支架，是面部輪廓外科的重心，但是沒(méi)有良好的軟組織填充作用，也體現(xiàn)不出柔和優(yōu)美的臉型。因此軟組織和骨組織整形并重才能實(shí)現(xiàn)理想的面部輪廓美。事實(shí)上，在臨床實(shí)踐中，軟硬組織整形往往結(jié)合在一起，互相影響，互相補(bǔ)充，良好的骨整形技術(shù)配合適度的軟組織覆蓋更能體現(xiàn)出手術(shù)效果。過(guò)于厚實(shí)、臃腫的皮膚軟組織，顱面截骨、植骨手術(shù)改變面部輪廓形態(tài)作用就越不顯著，通常需要配合軟組織的減量手術(shù)；而過(guò)于萎縮的軟組織，體現(xiàn)出的骨性突出的面容，通常需要軟組織增量手術(shù)。

5.計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造技術(shù)　快速成型技術(shù)是集計(jì)算機(jī)技術(shù)、三維CT掃描、醫(yī)學(xué)圖像處理技術(shù)、材料科學(xué)、計(jì)算機(jī)輔助制造于一體的新技術(shù)，是近十幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新興技術(shù)，在整形美容外科有著廣泛的應(yīng)用前景。以往面部輪廓美容外科中假體雕刻主要靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，求美者和醫(yī)生都不能直觀看到術(shù)后外觀，利用快速成型及逆向工程技術(shù)已經(jīng)成功地精確制造個(gè)性化鼻、頦以及各部位缺陷修復(fù)假體，將其應(yīng)用于缺損重建和面部輪廓美化。還可模擬術(shù)后效果，讓求美者更直觀的觀察術(shù)后形狀，提高手術(shù)的精確度，增加術(shù)后的滿意度。此外，可在快速成型制造的仿真頭顱模型上進(jìn)行手術(shù)模擬，幫助外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。

6.三維影像模擬設(shè)計(jì)和預(yù)測(cè)技術(shù)　隨著美容整形外科的發(fā)展，求美者對(duì)于美容整形的要求也越來(lái)越高，尤其是希望對(duì)于術(shù)后的效果有直觀的觀察，整形美容醫(yī)生也希望獲得手術(shù)設(shè)計(jì)與效果匹配，增強(qiáng)術(shù)后的滿意度。二維方向上的模擬預(yù)測(cè)通常是將正面或者側(cè)面X線片與數(shù)碼照片進(jìn)行位置匹配，通過(guò)對(duì)骨組織的切開、移動(dòng)、切除，局部修復(fù)體填充，軟組織圖像按一定比例發(fā)生相應(yīng)的變化，得到求美者術(shù)后的面部圖像。

但是人體面部輪廓是結(jié)構(gòu)復(fù)雜的軟硬組織三維復(fù)合體，二維方向上的模擬有其局限性。近年來(lái)，通過(guò)三維CT重建、三維攝像機(jī)、三維激光掃描、三維軟件模擬軟件等技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)三維手術(shù)設(shè)計(jì)和預(yù)測(cè)，可以更加直觀的觀察術(shù)后的結(jié)果，同時(shí)還可以進(jìn)行不同方案的預(yù)測(cè)，從而選擇醫(yī)患雙方均滿意的治療方案。此技術(shù)是美容整形的發(fā)展趨勢(shì)。