一、血清總膽固醇測定

【概述】膽固醇(cholesterol,CHO)是類固醇的一種,人體中膽固醇除了來自食物外還可以由乙酰輔酶A合成,成人肝和小腸可提供90%的內(nèi)源性膽固醇,膽固醇的合成在體內(nèi)普遍存在。它是組成細胞膜和脂蛋白的主要成分,是合成類固醇激素和膽汁酸的前體。膽固醇分子的甾醇環(huán)不能進一步分解。必須將外周合成或腸道吸收的膽固醇運至肝臟,在那里部分膽固醇被轉(zhuǎn)化為膽汁酸,而無變化的剩余物則通過膽汁分泌至腸道。血漿中25%～40%的膽固醇是“游離的”(非酯化的),60%～75%是被不飽和脂肪酸所酯化的(C16和C18脂肪酸),這兩種形式的膽固醇通常作為總膽固醇測定。膽固醇是低水溶性的,它在血漿中以與載脂蛋白結(jié)合成復(fù)合物的形式運輸,大部分膽固醇由低密度脂蛋白攜帶,其余在高密度脂蛋白和極低密度脂蛋白中攜帶,只有極微量的膽固醇由乳糜微粒攜帶。正常人體約含膽固醇2g/kg體重,組織與血漿所含膽固醇處于經(jīng)常交換狀態(tài)。由于膽固醇不斷流出血液,因此膽固醇的測定可反映膽固醇的攝取、合成以及攜帶膽固醇的各種脂蛋白的合成速度及影響脂蛋白代謝的受體情況。

【檢測方法】酶終點法。

【參考區(qū)間】《中國成人血脂異常防治指南(2007版)》提出的分層標準:合適范圍<5.18mmol/L,邊緣升高5.18～6.19mmol/L,升高≥6.22mmol/L。

【臨床意義】

1.影響CHO水平的主要因素　①年齡與性別:CHO水平常隨年齡而上升,但到70歲后不再上升甚或有所下降,中青年期女性低于男性,女性絕經(jīng)后CHO水平較同年齡男性高。②飲食習(xí)慣:長期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成CHO升高。③遺傳因素:與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變,是引起CHO顯著升高的主要原因。

2.血清總膽固醇增高?、俪Ｒ娪谥靖?、肝臟腫瘤等。肝臟腫瘤引起CHO增高,主要因為其壓迫膽管可使膽固醇隨膽汁排出的量減少引起血清中含量的增高。②肝外疾病如甲狀腺功能低下、嚴重的糖尿病、動脈粥樣硬化、腎病綜合征,也可出現(xiàn)膽固醇增高。③妊娠中后期也可見膽固醇升高,家族性的高膽固醇血癥時,CHO可見顯著升高。

3.血清總膽固醇降低?、倌懝檀荚诟闻K內(nèi)合成減少常見于嚴重肝實質(zhì)性病變?nèi)缂毙愿螇乃馈⒏斡不?。②肝外疾病如甲狀腺功能亢進、惡性貧血、溶血性貧血等。

【注意事項】

1.生物學(xué)變異　妊娠期的第7～9個月約升高45%,40～50歲的女性約升高10%,絕經(jīng)期約升高10%。不分性別慢性飲酒約升高10%,富含飽和脂肪酸的飲食約升高6%,長期負重約升高4%,吸煙者約升高4%。B型血的人較O型約低5%,素食者約降低5%,生理鍛煉可降低5%,月經(jīng)周期的黃體期可降低20%,新生兒約低50%。

2.膽紅素>700μmol/L時會干擾酶終點法測定

3.藥物影響

(1)增高:引起肝內(nèi)膽汁淤積(特別是膽小管淤積性黃疸)和過敏性膽汁淤積的藥物均可導(dǎo)致血清總膽固醇的升高?？拱d藥物升高20%,三氟吡啦嗪可使結(jié)果升高0.35mg/ml,足量可的松升高20%,接受左旋多巴治療1年者約有10%的患者膽固醇升高。鋰可引起黏液性水腫從而導(dǎo)致膽固醇升高。腎上腺素間接通過腎上腺皮質(zhì)激素起作用,長期使用皮質(zhì)類固醇、促腎上腺皮質(zhì)激素,可導(dǎo)致膽固醇升高。肝素在停止使用時有反跳作用,使其增加。當用蔗糖代替淀粉時可造成膽固醇明顯升高。乙醚可引起高膽固醇血癥。吩噻嗪引起膽固醇升高常與劑量有關(guān),但機制不明。

(2)減少:具有肝毒性作用的藥物導(dǎo)致其減少。甲磺丁醇、氯磺丙醇、降糖靈可抑制肝合成膽固醇。安妥明可能限制其合成。煙酸用于治療目的可降低15%～30%。雌激素使其減少18%,巴龍霉素使其減少18%,乙炔雌二醇減少50%,每毫升0.13mg的硫氧嘧啶用量使其減低0.3～0.4mg/ml。右旋甲狀腺素可增加其排泄。促甲狀腺皮質(zhì)激素刺激腎上腺,使膽固醇脂減少。三碘甲狀腺原氨酸、左旋甲狀腺素、胰島素、高血糖素均可降低膽固醇。消膽胺降膽固醇的機制可能是膽酸分泌增加導(dǎo)致增加了膽固醇在腸內(nèi)的氧化及其與膽酸的結(jié)合。除膽樹脂可與膽酸鈉結(jié)合后從糞便排出,當膽酸不能從腸道再吸收時,增加了膽固醇在肝臟氧化的比率,從而引起循環(huán)血液中的膽固醇減少。新霉素、卡那霉素均可與膽酸在腸道中形成鹽類排出。而氨基水楊酸降低膽固醇的機制不明。

4.化學(xué)干擾

(1)增加:溴化物可致磷硫鐵測定法的結(jié)果假性升高。色氨酸影響醋酸直接反應(yīng)。每毫升0.3mg以上的劑量的阿司匹林、維生素A、維生素D和紫毒素均干擾試驗,引起假性增加。

(2)減少:草酸鹽抗凝劑可使結(jié)果降低。硝酸鹽會干擾試驗。氟化物因可抑制酶活力導(dǎo)致結(jié)果降低0.3～0.5mg/ml。

二、血清三酰甘油測定

【概述】三酰甘油(triglyceride,TG)是自然界脂肪的主要成分,其主要功能是為細胞提供能量。三酰甘油不溶于水,在血漿中與磷脂、蛋白質(zhì)和膽固醇形成脂蛋白顆粒運輸。極低密度脂蛋白(VLDL)是內(nèi)源性的三酰甘油運輸?shù)闹饕问健Ｈ魏螘r間內(nèi)血漿中的三酰甘油都處于動態(tài)交換之中,以保持體內(nèi)平衡。血漿中三酰甘油增高可能是由于進入速度增快或清除速度下降引起的。

【檢測方法】酶終點法。

【參考區(qū)間】《中國成人血脂異常防治指南(2007版)》提出的分層標準:合適范圍<1.70mmol/L,邊緣升高1.70～2.25mmol/L,升高≥2.26mmol/L。

【臨床意義】與膽固醇一樣,三酰甘油是最常用的高脂血癥篩查指標。

(1)三酰甘油升高:①常見于糖尿病、腎病綜合征、脂肪肝及其他肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、胰腺炎、糖原累積病等;②妊娠中后期也可見升高、先天性脂蛋白脂肪酶缺乏時,三酰甘油異常升高。

(2)三酰甘油降低:常見于甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能降低和肝功能嚴重低下。

(3)三酰甘油與高密度脂蛋白呈負相關(guān)。

【注意事項】

1.靜脈壓迫時間過長和將帶有血凝塊的血清保存時間太長都會造成檢測值升高。

2.采血前2～3d高脂肪飲食及空腹不超過12h,會造成檢測值升高。

3.抗壞血酸>30mg/L,膽紅素>342μmol/L時會引起三酰甘油過低(它們能和過氧化氫反應(yīng))。

4.生物學(xué)變異。①升高:妊娠約升高50%。餐后可升高20%～100%,平均升高50%?？诜茉兴幖s升高40%。富含飽和脂肪酸的飲食約升高35%。50～60歲的人約升高30%。吸煙可升高約20%。長期飲酒的升高15%。維生素D約可升高10%。超載負荷約升高50%。②降低:激烈身體活動約降低15%,新生兒約降低50%。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響,同一個體的TG水平受飲食和不同時間等因素的影響較大,所以同一個體在多次測定時,TG值可能有較大差異。

5.藥物影響。①升高:應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素約升高16%。雌激素的減少可增高極低密度脂蛋白。糖在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為TG,在糖尿病患者中,消膽胺引起TG升高的機制不明,降糖靈由于饑餓引起TG升高。左旋甲狀腺素在甲狀腺功能減退患者中有升高TG的作用。②降低:安妥明可阻止TG從肝臟轉(zhuǎn)移到血漿。煙酸、右旋甲狀腺素,消膽胺均為治療作用致TG下降。小劑量靜脈注射肝素時致TG迅速降低。動脈硬化者服用維生素C可見TG降低。炔諾酮在正常和高脂血的婦女可降低TG,某些患者在用門冬酰胺酶1周后見TG降低。

6.化學(xué)干擾。甘油可嚴重干擾試驗方法使結(jié)果顯著升高。

三、高密度脂蛋白膽固醇測定

【概述】脂蛋白是一類運輸脂質(zhì)的大分子物質(zhì),根據(jù)脂蛋白密度高低可將脂蛋白分為四組:乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。

血清總膽固醇約有25%是以HDL形式運送的。HDL可將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝,從而使外周組織中衰老的細胞膜中的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟代謝并以膽汁形式排出體外,因此被稱為抗動脈粥樣硬化的保護因子,大量流行病學(xué)和臨床研究證明,高密度脂蛋白膽固醇(high density Lipoprotein cholest,HDL-C)與心血管疾病發(fā)病率和病變程度呈負相關(guān)。由于HDL所含成分較多,臨床上目前尚無方法全面地檢測HDL的量和功能,故通過檢測其所含膽固醇的量,可間接了解血漿中HDL的多少。

【檢測方法】常用的是直接測定法、勻相測定法。

【參考區(qū)間】《中國成人血脂異常防治指南(2007版)》提出的分層標準:合適范圍≥1.04mmol/L,升高≥1.55mmol/L,降低<1.04mmol/L。

【臨床意義】

1.HDL-C<0.9mmol/L,膽固醇>6.2mmol/L是導(dǎo)致冠心病、心肌梗死和動脈粥樣硬化的危險因素之一。

2.HDL-C升高源于高HDL血癥,該病特征為總膽固醇中度升高,三酰甘油和低密度脂蛋白正常,HDL-C顯著升高,脂蛋白電泳a區(qū)帶增強,其心血管的危險性降低。

3.HDL-C降低見于急性或慢性肝病、急性應(yīng)激反應(yīng)(如心肌梗死、外科手術(shù)、損傷等)、糖尿病、甲狀腺功能亢進、慢性貧血等。

【注意事項】

1.血清在室溫放置時,各類脂蛋白之間還在進行脂質(zhì)交換,游離的膽固醇不斷酯化,故須及時測定,否則應(yīng)低溫保存。

2.最好用低溫離心機。夏季高溫或離心時產(chǎn)生的高熱會使沉淀法沉淀不完全。

3.沉淀法沉淀后上清必須澄清,并吸出上清,否則應(yīng)在4h內(nèi)完成測定。

4.在血清嚴重混濁時,LDL和VLDL不易完全沉淀,可用生理鹽水將血清1∶1稀釋后再測定,測得的結(jié)果乘以2。

四、低密度脂蛋白膽固醇測定

【概述】低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)是血漿中攜帶膽固醇的主要顆粒。LDL代謝相對較簡單,且膽固醇占LDL重量的50%左右,故目前認為,LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,LDL由VLDL顆粒分解而成。LDL對動脈粥樣硬化的斑塊的形成有極大的作用,臨床表現(xiàn)為動脈粥樣硬化患者血漿中LDL升高,且與冠心病率呈正相關(guān)。

【測定方法】直接測定法。

【參考區(qū)間】《中國成人血脂異常防治指南(2007版)》提出的分層標準:合適范圍<3.37mmol/L,邊緣升高3.37～4.12mmol/L,升高≥4.14mmol/L。

【臨床意義】LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。一般情況下,LDL-C與TC相平行,但TC水平也受HDL-C水平的影響,故最好采用LDL-C取代TC作為對冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的危險性評估要素。影響TC的因素均可同樣影響LDL-C水平。增高見于動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管疾病、有相關(guān)文獻報道LDL-C≥4.14mmol/L即為冠心病發(fā)生的高度危險因素之一。

五、載脂蛋白A和載脂蛋白B測定

【概述】各種脂蛋白顆粒由脂質(zhì)與蛋白質(zhì)組成。載脂蛋白(apoprotein,apo)目前已發(fā)現(xiàn)很多種類,其中主要有apo AⅠ、AⅡ、B-100、B-48、CⅠ、CⅡ、D、E和apo(a)。apo AⅠ和apo B是最重要的。apo AⅠ是HDL的主要結(jié)構(gòu)蛋白,約占70%,apo AⅠ濃度可代表HDL水平,主要由肝臟和腸道合成。apo B有apo B48和apo B100兩種,前者主要存在于CM中,后者主要存在于LDL中。除特殊說明外,臨床常規(guī)測定的apo B通常指的是apo B100。血清apo B主要反映LDL水平,它與血清LDL-C水平呈明顯正相關(guān)。

apo的主要功能是:①維持脂蛋白的結(jié)構(gòu)與脂類的運輸;②作為細胞表面脂蛋白受體的配體而參與脂蛋白代謝;③調(diào)節(jié)脂代謝有關(guān)酶的活性。

apo的測定主要應(yīng)用于心血管疾病風(fēng)險度的評估,也可反映脂蛋白顆粒的多少,不是脂蛋白膽固醇或其他脂質(zhì)測定可以代替的,可用于高脂蛋白血癥或異常脂蛋白血癥的診斷。

【測定方法】免疫比濁法。

【參考區(qū)間】《中國成人血脂異常防治指南(2007版)》正常人群apo AⅠ水平多在1.2～1.6g/L,女性略高于男性;apo B水平多在0.8～1.1g/L。

【臨床意義】

1.載脂蛋白A1　HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分(載脂蛋白)約占50%,蛋白質(zhì)中apo AI約占65%～75%,其他脂蛋白極少,所以血清apo AI可以反映HDL水平,與HDL-C呈明顯正相關(guān),其臨床意義也大體相似。但是,HDL是一系列顆粒大小與組成不均一的脂蛋白,病理狀態(tài)下HDL亞組分及其組成成分常會發(fā)生變化,故apo AI的升、降也可能與HDL-C變化不完全一致。apo A1缺乏病(Tangier病)屬常染色體隱性遺傳,血清中幾乎無apo A1、AⅡ和HDL,中年后發(fā)生冠心病多見。妊娠早期顯著升高,妊娠中期進入平坦期,可維持至足月。

2.載脂蛋白B　apo B大部分分布在低密度脂蛋白(LDL)中,apo B水平高低的臨床意義也與LDL-C相似。血清LDL-C增高被認為是動脈粥樣硬化的主要危險因素,而測定apo B比測定LDL-C更有意義。在少數(shù)情況下,可出現(xiàn)高apo B血癥而LDL-C濃度正常的情況,提示血液中存在較多小而致密的LDL。apo A1/apo B比值降低<1可視為血管疾病的危險指標。apo B增高見于腎病綜合征、活動性肝炎、肝實質(zhì)損害、糖尿病等。

【注意事項】

1.載脂蛋白A1

(1)升高:用抗癲藥升高約20%、乙醇升高約20%、低脂血癥升高約15%,在女性口服避孕藥升高約10%、絕經(jīng)約升高4%、雌激素約升高3%。

(2)降低:用促黃體生成素約降低3%。

2.載脂蛋白B　20～60歲的年齡段約升高20%,肥胖(體重過載)升高,在女性用促黃體素可使結(jié)果升高19%左右。運動降低約2%,素食降低約2%,低血脂癥可減低10%左右。在女性雌激素約降低6%(亦有人報道降低30%),許多治療藥物,如消膽胺(不影響VLDL)、安妥明、煙酸、右旋甲狀腺素、門冬酰胺酶等均可導(dǎo)致載脂蛋白B的降低。

六、脂蛋白(a)測定

【概述】脂蛋白(a)[lipoprotein a;LP(a)]是一個LDL分子結(jié)合APO(a)組成的二聚體,兩者是通過二硫鍵相連,盡管LP(a)和LDL相似,但LP(a)還存在一種與LDL無關(guān)的代謝方式,飲食會影響LDL的濃度但不會影響LP(a)。而且用于降低LDL水平的降脂藥通常對LP(a)濃度沒有影響,LP(a)是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素,它獨立于所有其他參數(shù)和外源性因素。APO(a)和血纖維溶酶原有很大的結(jié)構(gòu)上的同源性,血纖維溶酶原是蛋白水解酶,它可以溶解纖維蛋白凝塊,因此LP(a)與纖溶系統(tǒng)有關(guān)。

【測定方法】免疫比濁法等。

【參考區(qū)間】《中國成人血脂異常防治指南(2007版)》正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布,雖然個別人可高達1000mg/L以上,但80%的正常人在200mg/L以下,文獻中的平均數(shù)多在120～180mg/L,中位數(shù)則低于此值。通常以300mg/L為重要分界。

【臨床意義】Lp(a)升高者發(fā)生冠心病危險性增加,提示Lp(a)可能具有致動脈粥樣硬化的作用,但尚缺乏臨床研究的證據(jù)。此外,Lp(a)增高還可見于各種急性時相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。LP(a)降低見于甲狀腺功能亢進,接受雌激素、煙酸、新霉素治療的患者。

【注意事項】血清Lp(a)濃度主要與遺傳有關(guān),基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。臨床上用于Lp(a)檢測的方法尚未標準化,由于目前尚無公認的血清Lp(a)測定的參考方法,其臨床價值難以確定。

(王愛武　馮志山　武湘云)