1.發(fā)病特點(diǎn) 急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN)是一組表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及進(jìn)行性腎功能減退的臨床綜合征,是腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型,腎活檢病理通常表現(xiàn)為新月體腎炎。RPGN是腎臟科常見的急危重癥,起病急驟,病情發(fā)展迅速,若未及時(shí)治療,90%以上患者于6個(gè)月內(nèi)死亡或依賴透析生存。所以,需要根據(jù)腎臟病理早期明確診斷,并針對(duì)不同的病因采取及時(shí)的治療措施,以改善患者的預(yù)后。

病因:原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎病因不明;繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎,一般有腎外表現(xiàn)和明確的原發(fā)病;繼發(fā)于感染性疾病,如敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病,如狼瘡性腎炎、冷球蛋白血癥、過(guò)敏性紫癜、彌漫性血管炎等。

發(fā)病機(jī)制:急進(jìn)性腎小球腎炎患者腎活檢病理通常表現(xiàn)為新月體腎炎。新月體的形成對(duì)腎小球的結(jié)構(gòu)和功能都有重要影響,是腎小球嚴(yán)重?fù)p傷的組織學(xué)標(biāo)志。總的來(lái)說(shuō),腎小球內(nèi)新月體的百分?jǐn)?shù)與損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。另外,疾病的持續(xù)時(shí)間及其是否能逆轉(zhuǎn)也與新月體中細(xì)胞成分及纖維成分所占的比例有關(guān)。

預(yù)后:過(guò)去認(rèn)為,RPGN是一類預(yù)后極差的腎臟疾病。近年來(lái)隨著對(duì)RPGN認(rèn)識(shí)水平的不斷提高,特別是甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療的廣泛應(yīng)用、血漿置換和特異性免疫吸附療法的開展,RPGN的預(yù)后已有明顯改善?；颊呷缒芗皶r(shí)行腎活檢明確診斷和早期強(qiáng)化治療,預(yù)后可得到顯著改善。

2.治療原則 在急性腎炎和急性腎衰竭的基礎(chǔ)上,積極恢復(fù)腎功能,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,積極尋找并糾正病因,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

(1)對(duì)癥治療:利尿消腫、降壓、糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

(2)強(qiáng)化療法:

①甲潑尼龍沖擊治療:盡早進(jìn)行。甲潑尼龍15~30mg/kg (兒童單次最大劑量800~1000 mg)靜脈滴注1~1.5h,每日或隔日1次,3次為1個(gè)療程,根據(jù)病情需要應(yīng)用1~3個(gè)療程(2療程間需間隔3~7d)。大劑量甲潑尼龍具有強(qiáng)大的免疫抑制、抗炎癥及抗纖維化作用,從而發(fā)揮治療效應(yīng)。此治療對(duì)于Ⅰ型RPGN療效不肯定,主要應(yīng)用于Ⅱ型及Ⅲ型RPGN的治療。應(yīng)用這一療法時(shí),也需配合常規(guī)劑量激素及細(xì)胞毒藥物治療。

②腎替代治療:視情況進(jìn)行強(qiáng)化血漿置換、雙重濾過(guò)血漿置換或免疫吸附治療、腹膜透析、血液透析等。

③大劑量丙種球蛋白靜脈滴注:當(dāng)RPGN患者合并感染等因素不能進(jìn)行上述強(qiáng)化治療時(shí),可應(yīng)用此治療:丙種球蛋白400mg/ (kg·d)靜脈滴注,5次為1個(gè)療程,必要時(shí)可應(yīng)用數(shù)個(gè)療程。

(3)基礎(chǔ)治療:應(yīng)用各種強(qiáng)化治療時(shí),一般要同時(shí)服用常規(guī)劑量的激素及細(xì)胞毒藥物作為基礎(chǔ)治療,抑制免疫及炎癥反應(yīng)。否則抗體將會(huì)迅速“反跳”,影響療效。

①腎上腺皮質(zhì)激素:常用潑尼松或潑尼松龍口服,起始量要足量服用,12周后開始減藥,維持用藥半年至1年或更久。

②細(xì)胞毒藥物:常用環(huán)磷酰胺,口服或隔日靜脈注射200 mg,累積量達(dá)6~8g停藥。而后可以再用硫唑嘌呤繼續(xù)治療6~12個(gè)月。必須注意骨髓抑制及肝損傷等不良反應(yīng)。

③其他免疫抑制藥:嗎替麥考酚酯抑制免疫療效肯定,不良反應(yīng)較細(xì)胞毒藥物輕,可用于腎病治療。