酒精性肝?。ˋFLD）是因?yàn)殚L(zhǎng)期持續(xù)性酒精攝入引起的肝一系列慢性病理改變過(guò)程。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)提出的AFLD診療指南，依據(jù)肝病理改變輕重可分為輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化4個(gè)類型。近年來(lái)，酒精性肝病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，酒精性肝病對(duì)人類的健康危害日益嚴(yán)重，受到人們的普遍關(guān)注。2010年修訂的《中國(guó)酒精性肝病診療指南》指出：“有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d、女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d”就可發(fā)生酒精性肝病。隨著飲酒量的增加和時(shí)間的延長(zhǎng)，臨床上不僅逐漸出現(xiàn)疾病的進(jìn)展，而且還出現(xiàn)高血糖、高甘油三酯（TG）血癥和高血壓等代謝綜合征（MS）的重要組分，尤其是酒精性肝硬化患者合并糖尿病的概率高達(dá)32.6%。

（一）酒精性肝病與糖代謝異常

近年來(lái)不少研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是非酒精性脂肪肝與糖尿病發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)共同重要環(huán)節(jié)。然而，胰島素抵抗亦參與誘導(dǎo)酒精性肝病糖代謝異常的發(fā)生。酗酒除損傷肝外，尚可影響到胰腺等內(nèi)分泌器官，有誘發(fā)或加重糖尿病的傾向。胰島素抵抗可能為酒精性肝損傷的結(jié)果，損傷加重胰島素抵抗更加明顯，后者可能加重肝損傷。

乙醇進(jìn)入人體后在腸道吸收，通過(guò)血液運(yùn)送到肝。乙醇被乙醇脫氫酶氧化為乙醛，再由乙醛脫氫酶氧化為乙酸。這些反應(yīng)使還原型輔酶I和輔酶I（NADH和NAD）形成增多，NADH/NAD比例增加，這一過(guò)程改變了細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)，肝內(nèi)氧化還原狀態(tài)異常，以及乙醛毒性導(dǎo)致肝代謝紊亂。此外，酗酒病人長(zhǎng)期飲食不節(jié)，極易發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂，從而刺激脂蛋白脂肪酶，對(duì)抗胰島素。加之乙醇長(zhǎng)期積蓄損傷胰腺、垂體等內(nèi)分泌器官，造成內(nèi)分泌紊亂，甚至導(dǎo)致酗酒病人出現(xiàn)胰島素抵抗。

胰島素抵抗在早期肝損傷中不明顯，隨損傷加重而加重，說(shuō)明酒精性肝損傷可能是胰島素抵抗發(fā)生的原因。近年來(lái)研究表明，胰島素抵抗情況下高胰島素血癥促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，使血脂清除率降低，甘油三酯升高。研究結(jié)果顯示酒精性肝炎、肝硬化高胰島素血癥及胰島素抵抗現(xiàn)象明顯，提示胰島素抵抗可能經(jīng)上述機(jī)制引起脂肪肝加重為肝炎、肝硬化，水鈉潴留誘發(fā)門靜脈高壓。綜上所述，胰島素抵抗可能為酒精性肝損傷的結(jié)果，損傷加重胰島素抵抗更加明顯，后者可能加重肝損傷，對(duì)酒精性肝病患者進(jìn)行積極有效的治療十分必要。

（二）酒精與代謝綜合征組分的影響

1．酒精與血糖

有研究表明，適度飲酒的保護(hù)作用表現(xiàn)在酒精可降低胰島素抵抗。在非糖尿?。―M）個(gè)體中，2杯/天（相當(dāng)于8～12g/杯）將顯著降低空腹胰島素和餐后胰島素水平而增加胰島素敏感性，輕至中度飲酒還能促進(jìn)骨骼肌胰島素的敏感性。由于改善胰島素敏感性而抑制脂肪酸從脂肪組織釋放，降低骨骼肌三羧酸循環(huán)底物的競(jìng)爭(zhēng)，從而促進(jìn)葡萄糖的代謝；酒精的代謝產(chǎn)物乙酸在周圍組織代謝時(shí)可產(chǎn)生足夠的一磷酸腺苷（AMP），暫時(shí)刺激AMP活性蛋白激酶，后者又可促進(jìn)某些長(zhǎng)壽蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而提高胰島素的敏感性，有助于脂肪氧化的效率。但是，一項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析表明，飲酒和2型DM之間有一個(gè)U形的關(guān)系，中度飲酒者2型DM的風(fēng)險(xiǎn)最低。酒精通過(guò)產(chǎn)生的葡萄糖而轉(zhuǎn)化為能量（7cal/g）。酒精所產(chǎn)生的葡萄糖和2型DM風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的研究結(jié)果相互矛盾。有幾個(gè)橫斷面人群健康的評(píng)價(jià)報(bào)告指出，與飲酒有關(guān)的較高空腹血糖濃度使DM的風(fēng)險(xiǎn)更大；飲酒也被發(fā)現(xiàn)與胰島素濃度較低相關(guān)（酒精可導(dǎo)致胰腺損傷）。這些不一致的結(jié)果可能是由于酒精飲料類型的不同所致，因?yàn)楦邼舛鹊木凭倚跃疲┰黾?型DM的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肝硬化相關(guān)的葡萄糖代謝異常，而不發(fā)生于飲用啤酒和葡萄酒者。

2．酒精與肥胖

飲酒量與肥胖的關(guān)系尚無(wú)一致的報(bào)道，3953例上海成人研究提示，飲酒與肥胖或體質(zhì)指數(shù)（BMI）之間既無(wú)正相關(guān)也無(wú)負(fù)相關(guān)。多數(shù)研究認(rèn)為，輕至中度飲酒可以減輕體質(zhì)量，而不飲酒和酗酒者不能減輕體質(zhì)量；男性和喜愛(ài)啤酒或白酒者，飲酒與腹部肥胖呈正相關(guān)。中度和重度飲用日本酒、燒酒者，調(diào)整BMI后腰/臀比增加與酒精的消費(fèi)量顯著相關(guān)，而與其他類型的酒精飲料無(wú)關(guān)。飲酒后刺激食欲可能是通過(guò)抑制糖異生和糖原的合成，抑制餐后血糖水平的增加，或者抑制生長(zhǎng)素的分泌而刺激食欲。

3．酒精與甘油三酯（TG）

長(zhǎng)期適量飲酒與空腹TG呈反比關(guān)系；1～2杯/天可輕度降低血漿TG水平（7%～10%），但飲酒＞2杯/天就存在劑量依賴性增加TG的量；當(dāng)＞60g/天就會(huì)迅速提高血漿TG水平（1g/d天可增加TG0.19mg/L）。

4．酒精與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

酒精攝入量顯著增加HDL-C的濃度且存在劑量依賴性。1杯/天和2～3杯/天可使血漿HDL-C分別上升約5%、10%。酒精對(duì)HDL-3、HDL-2具有平等和協(xié)作地整體提高膽固醇逆向運(yùn)輸效率的作用。酒精的影響可能是通過(guò)改變HDL-C的合成，或通過(guò)影響HDL-C代謝相關(guān)的酶和蛋白質(zhì)，如膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）介導(dǎo)膽固醇酯HDL向極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白轉(zhuǎn)移及與TG的相互交換。

5．酒精與血壓

飲酒量的多少是常見(jiàn)高血壓波動(dòng)的原因之一。最小的飲酒量與非飲酒相比，前者可降低女性高血壓風(fēng)險(xiǎn)，但有提高黑人男性或日本男性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。飲酒量的增加可呈現(xiàn)較高的平均血壓和（或）高血壓。新近頻繁飲酒可使收縮壓和舒張壓平均增加3.78mmHg和4.06mmHg；研究表明，酒精與高血壓的關(guān)系非常密切，與糖代謝的影響類似而又不同。適度飲酒（可能是1～3杯/天）者可使血壓維持在較低水平，中度至重度飲酒可導(dǎo)致血壓升高

綜上所述，長(zhǎng)期持續(xù)大量飲酒不僅直接導(dǎo)致終末期肝硬化或肝癌的發(fā)生，還可以影響肝的代謝而出現(xiàn)代謝綜合征（MS）。眾多研究表明，酗酒可增加MS的危險(xiǎn)性，后者可發(fā)展為肝性糖尿病、高血壓和冠心病，并增加這些疾病的病死率。MS既是增加冠心病（coronary atheros clerotic heart disease，CHD）發(fā)病率和病死率強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，又能加重肝性心肌病?？梢?jiàn)，在重視飲酒造成肝損傷的同時(shí)，還應(yīng)該早期認(rèn)識(shí)和處理相伴隨的MS的各種表現(xiàn)。

（三）酒精性脂肪肝合并代謝綜合征的相關(guān)治療

酒精性脂肪肝合并代謝綜合征的治療要兼顧肝損害和治療代謝綜合征兩個(gè)方面。在治療酒精性脂肪肝的同時(shí)，糾正胰島素抵抗，糾正脂質(zhì)代謝紊亂及其他代謝紊亂，控制血壓，減輕體重，防止各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低病死率。

1．戒酒治療

戒酒是最重要的治療干預(yù)，它對(duì)于防止AFLD患者發(fā)生進(jìn)一步的肝損傷、肝纖維化甚至肝癌是十分重要的。戒酒能顯著改善各個(gè)階段患者的組織學(xué)改變和生存率，并可減輕門脈壓力及減緩向肝硬化發(fā)展的進(jìn)程。

2．營(yíng)養(yǎng)支持治療

長(zhǎng)期大量飲酒可致消化吸收不良、營(yíng)養(yǎng)不良，從而與酒精協(xié)同作用導(dǎo)致肝損害。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏或過(guò)量均可不同程度的增加對(duì)肝的損害。所以應(yīng)提供高蛋白（100g/d）、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸。

3．藥物治療

（1）原發(fā)病治療：治療原則包括①清除肝脂肪浸潤(rùn)；②治療酒精性肝炎；③防止或抑制肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展；④治療酒精性肝硬化。

常用藥物有糖皮質(zhì)激素、S-腺苷-L-甲硫氨酸、多不飽和卵磷脂、?；撬?、還原型谷胱甘肽、維生素E、胰島素與胰高血糖素、秋水仙堿、丙基硫氧嘧啶、水飛薊賓和降脂藥。其中，降脂藥的應(yīng)用異議頗多。因血脂紊亂與脂肪肝密切相關(guān)，故在脂肪肝患者中有必要應(yīng)用降脂藥物，但是大多數(shù)降血脂藥物促進(jìn)血液中的脂質(zhì)運(yùn)輸至肝進(jìn)行代謝，加重了肝的代謝負(fù)擔(dān)，容易誘發(fā)肝功能的進(jìn)一步惡化和肝脂肪沉積的加重。有些降脂藥雖然能降低外周血脂水平，卻不能較好地清除肝的脂肪沉積，降低肝脂水平，實(shí)現(xiàn)有效的脂肪肝的治療。

（2）對(duì)代謝綜合征的控制：合理控制血壓、血糖、血脂，減少胰島素抵抗。而在保肝藥物使用上，盡量避免使用甘草酸制劑，如甘草甜素、強(qiáng)力寧注射液、甘草酸二銨注射液（膠囊）等，由于具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，能升高患者的血壓、血糖。

（3）中醫(yī)藥治療

中藥經(jīng)典方劑：①小柴胡湯。研究顯示小柴胡湯能明顯抑制大鼠酒精性脂肪肝的發(fā)生，降低肝內(nèi)過(guò)氧化脂質(zhì)水平；保護(hù)酒精性肝損傷大鼠的肝細(xì)胞膜，并提高其穩(wěn)定性；能促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)糖、蛋白質(zhì)的合成，增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)有害因子的抵抗能力。②大柴胡湯?？筛纳凭凭愿螕p傷大鼠肝損傷，改善血脂。③五苓散。五苓散有抗脂肪肝的作用。

單味中藥：目前，通過(guò)各種藥理研究，很多單味中藥可以起到保肝、護(hù)肝作用，部分中藥還有很強(qiáng)的降酶作用。①垂盆草。垂盆草水提物能明顯防止急性酒精中毒所致小鼠肝谷胱甘肽（GSH）的耗竭及脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛（MDA）的生成。表明該藥可保護(hù)肝細(xì)胞免受脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。②丹參。丹參注射液可以減輕乙醇所致的肝細(xì)胞病理性改變及抑制TG（甘油三酯）含量升高，對(duì)酒精性肝損傷起到良好的防護(hù)作用。丹參可以顯著改善肝功能，有明顯的抑制肝內(nèi)膠原纖維增生的作用。③大黃。大黃提取物大黃素可以使肝纖維化大鼠血清透明質(zhì)酸含量降低，減輕肝纖維化程度。

辨證論治：痰濕中阻，上壅侮木，氣滯阻膽，治以理氣健脾、化痰散結(jié)，方選小柴胡湯加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香梗、苦參、姜黃。兼陰虛者則采用一貫煎、五子衍宗丸加澤蘭、路路通、黑料豆、楮實(shí)子；痰濕膠結(jié)，傷陰化燥，肝火熾盛，治以清熱利濕、解毒疏肝，藥選茵陳、藿香、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、生柴胡、炒黃芩、炒梔子、姜半夏、生大黃、車前草。

（4）其他中醫(yī)療法：①穴貼。鐘蘭教授經(jīng)研究證實(shí)“神闕”穴透給藥能增強(qiáng)大鼠抗氧化能力，對(duì)慢性酒精性肝損傷有一定的防護(hù)作用。②針刺。王威教授等發(fā)現(xiàn)針刺“足三里”具有明顯的改善酒精性肝損傷的病變程度作用，其中預(yù)防作用優(yōu)于治療作用，為針灸治療肝病的研究提供了新途徑和可靠依據(jù)。臨床上對(duì)酒精性肝病合并代謝綜合征缺乏系統(tǒng)且有針對(duì)性的認(rèn)識(shí)，治療上缺乏明確有效的治療方法。因此我們不能只重視原發(fā)肝疾病的治療而忽視綜合治療在整個(gè)疾病治療過(guò)程中的作用，同時(shí)配合中醫(yī)辨證施治，益氣養(yǎng)陰，清熱祛濕，疏肝柔肝，活血化瘀為治療大法選方用藥，通過(guò)靈活運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，使酒精性肝病合并糖脂代謝異常的整體臨床療效得以提高。